Kirurgisk behandling af ekstrem fedme

Ekstrem fedme (EF), defineret ved et body mass index (BMI) (vægt i kg/højde i m2 ) på over 40 er en kronisk tilstand forbundet med øget morbiditet og mortalitet. Forekomsten af EF er stigende og fordobles hvert 5.-10. år i den vestlige del af verden. I Storbritannien er prævalensen blandt kvinder og mænd henholdsvis 1,9% og 0,6%. Blandt USA's voksne befolkning er 2,9% ekstremt fede. Udviklingen i Danmark følger den samme tendens med stigning især i den yngre aldersgruppe. De helbredsmæssige konsekvenser af EF er omfattende [1]. Således disponerer EF for hjerte-kar-sygdomme, diabetes mellitus type 2, degenerative sygdomme i bevægeapparatet, søvnforstyrrelser, nedsat fertilitet og kræft. Omvendt medfører varigt vægttab reduktion i ovennævnte sygdomme og forbedring af livskvaliteten. Derfor fokuseres der nu i tiltagende grad på behandling af EF. Konservativ behandling i form af livsstilsændring, ændring af fødesammensætning, diæt og medikamentel behandling er normalt den primære intervention i behandling af EF. Svigter denne, må kirurgisk behandling overvejes. I Danmark tilbydes kirurgisk behandling normalt kun til personer med et BMI > 40 og fedmerelaterede sygdomme, hvor konservativ behandling har været forgæves. I udlandet er grænsen BMI > 35. Nogle af de kirurgiske metoder, som anvendes i forbindelse med behandling af EF, er illustreret i Figur 1 . Jejunoileal bypass, som blev anvendt i stor udstrækning i 1970'erne, anses nu for at være historisk pga. uacceptabelt høj morbiditet og mortalitet. Som en konsekvens af den tekniske udvikling inden for kirurgien er det nu muligt at udføre indgrebene laparoskopisk.

Vor viden om konservativ behandling versus kirurgisk behandling af EF samt hvilke kirurgiske metoder, der bør foretrækkes vurderet ud fra vægttab, reduktion i fedmerelaterede sygdomme, livskvalitet, morbiditet, mortalitet og reoperationsrater, er imidlertid begrænset.

Præsentation af Cochrane-analysen

Dette er baggrunden for en ny Cochrane-analyse [2] baseret på litteratursøgning: 1) elektronisk i følgende databaser fra 1966 til 2001: Cochrane Library Issue 4, MEDLINE, PubMed, Embase, PsychINFO, CINAHL og Science and Social Citation, 2) i Web of Science Proceedings, BIOSIS og AMED, 3) i National Research Register Issue 2, 2001 og 4) i relevante tidsskrifter. Følgende kriterier blev anvendt for primær udvælgelse af litteratur: 1) randomiserede, kontrollerede studier, hvor forskellige kirurgiske procedurer sammenlignes, 2) randomiserede, kontrollerede studier, kontrollerede kliniske studier og prospektive kohortestudier, hvor kirurgisk behandling sammenlignes med konservativ behandling, 3) minimum et års opfølgning 4) BMI > 40 eller BMI > 35 og alvorlige følgesygdomme. Ekskluderet fra undersøgelsen blev studier, hvor forskellige tekniske detaljer sammenlignes, og hvor jejunoileal bypass-metoden anvendes. Primære effektparametre var: 1) vægttab, ændret BMI og ændret fedtfordeling, 2) livskvalitet og 3) fedmerelaterede sygdomme. Sekundære effektparametre var: 1) mortalitet, 2) bivirkninger og 3) reoperationsrate. På baggrund af ovenstående kriterier blev der primært fundet 2.707 studier. Atten studier, som var publiceret i 33 artikler, opfyldte kriterierne og dannede således baggrund for Cochrane-analysen. Sytten af de 18 studier udgjordes af randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Et studie [3] var et prospektivt multicenterkohortestudie med en matchet kontrolgruppe. Opfølgning af patienterne var på henholdsvis et år i syv studier, halvandet år i to studier, tre år i fire studier, fem år i et studie, seks et halvt år i to studier og otte år i et studie. Følgende interventioner blev undersøgt:

1. Kirurgi vs. konservativ behandling [3, 4]: To studier med høj risiko for bias. Gennemsnitligt tabte kirurgisk behandlede efter to år 32 kg vs. 9 kg hos konservativt behandlede og efter otte år 21 kg vs. vægtstigning. Forbedring i livskvalitet blev undersøgt i ét studie, hvor den blev signifikant forbedret hos kirurgisk behandlede sammenlignet med den konservativt behandlede gruppe efter to år. Forbedringen i livskvalitet var korreleret til graden af vægttab.

2. Gastrisk bypass versus gastroplastik [5]: Elleve studier, heraf et med moderat risiko for bias og ti med høj risiko. I de fleste studier blev det konkluderet, at gastrisk bypass medførte 18-25% større vægttab end vertikal gastroplastik efter et år, stigende til 33% efter fire år. Gastrisk bypass vs. horisontal gastroplastik medførte et gennemsnitligt vægttab af udgangsvægten på 35-42% vs. 16-29% efter et år. Følgesygdomme blev reduceret betydeligt, men sammenligning mellem de enkelte interventioner eller forskelle i forbedret livskvalitet er ikke registeret. Revision, reoperation og/eller konvertering var hyppigere efter gastroplastik (vertikal gastroplastik, 2-53%, horisontal gastroplastik, 1-19%) og åben gastrisk banding (44%) end efter gastrisk bypass (0-39%).

3. Vertikal gastroplastik. vs. horisontal gastroplastik [4]: Et studie med høj risiko for bias. Efter et initialt vægttab forud for operation på 40% af overvægten, hvilket var et krav for deltagelse i studiet, reducerede patienterne vægten med yderligere 10 kg i vertikal gastroplastik-gruppen, mens vægten øgedes i horisontal gastroplastik-gruppen. Imidlertid havde vertikal gastroplastik-gruppen større frekvens af opkastninger.

4. Vertikal gastroplastik vs. justerbar gastrisk banding [6]: Et studie med høj risiko for bias. Efter fem år var vægttabet 43 kg i gruppen med justerbar gastrisk banding vs. 35 kg i gastroplastikgruppen. I justerbar gastrik banding- gruppen havde færre patienter bivirkninger, og graden af tilfredshed var højere end i gastroplastikgruppen.

5. Åben vs. laparoskopisk gastrisk bypass [7]: To studier med høj risiko for bias. Vægttabet var ens, men operationstiden var længere i den laparoskopisk opererede gruppe, hvorimod patienterne i denne gruppe hurtigere blev udskrevet og var tilbage i normal aktivitet. Der var ingen forskel i livskvalitet på langt sigt på de to grupper. Komplikationsraten var relativ høj i begge grupper.

6. Åben vs. laparoskopisk gastrisk banding [8]: Et studie med høj risiko for bias. Vægttabet efter et år var ens (> 34 kg). Indlæggelsestiden var kortere, og genindlæggel sesfrekvensen var lavere i den laparoskopisk opererede gruppe. Frekvensen af incisionalhernier var højere i gruppenen med åbne gastrisk banding end i gruppen med laparoskopisk gastrisk banding (12% vs. 0%).

Generelt medførte kirurgisk behandling et hurtigt indsættende vægttab, reduktion i diabetes mellitus, reduceret blodtryk og mindre indtagelse af medicin samt forbedret livskvalitet. Ulemperne ved kirurgi var en relativt høj frekvens af komplikationer, reoperationer og risiko for død.

Cochrane-analysens styrke og svagheder

Den videnskabelige evidens er trods primær identifikation af 2.707 publikationer temmelig begrænset. De 18 studier, som danner grundlag for analysen, er karakteriserede ved relativt få patienter (i seks studier: < 50 patienter, i ni studier: 50-100 patienter, i et studie: 100-300 patienter, i to studier: > 300 patienter), samt en relativ kort observationstid. De fleste studier manglede blinding af patienter og observatører, var udført på en institution og kontrolleret af behandlerne. Patientgruppen var overvejende kvinder i 30-50-års-alderen. I denne aldersgruppe er effekten af vægttab på især hjerte-kar-sygdomme størst hos mænd, og den unge aldersgruppe var stort set ikke repræsenteret. Kun få undersøgelser omhandlede de nye minimalt invasive teknikker, der er indført inden for de seneste ti år [7, 8]. Det største studie med den længste observationstid var et svensk meget citeret prospektivt kohortestudie med en matchet kontrolgruppe [3]. De to interventionsgrupper var desværre ikke sammenlignelige, idet den kirurgiske gruppe i gennemsnit ventede otte måneder på operation. I denne periode øgedes vægten og fedmerelaterede sygdomme signifikant i forhold til i den konservativt behandlede gruppe.

Trods ovennævnte mangler kan man konkludere, at et vedvarende vægttab med et BMI > 40 kun opnås ved kirurgisk behandling. Analysen giver ikke svar på, hvilken kirurgisk metode som bør foretrækkes, hvilke langtidsresultater der er af kirurgisk behandling (> 10 år), eller om kirurgisk intervention medfører overdødelighed i forhold til konservativ behandling. I en svensk klaringsrapport baseret på samme materiale og suppleret med 15 prospektive studier med > 5 års opfølgning konkluderes det, at kirurgisk behandling af fedme har en stor og veldokumenteret langtidsvirkning på vægt og risikofaktorer hos individer med et BMI > 40 [9].

Cochrane-analysens kliniske og videnskabelige perspektiver

I Danmark er kirurgisk behandling af EF meget begrænset, idet der kun opereres ca. 60 patienter årligt på to centre. Dette skal ses i sammenhæng med, at der skønsmæssigt er 15.000-20.000 personer i Danmark med et BMI > 40 [10]. Indsatsen bør derfor øges med etablering af flere tværfaglige centre, hvor man bør varetage behandling, opfølgning og kvalitetssikring. Klinisk og basal forskning er en forudsætning for fortsat udvikling på området, og for at sikre denne bør der etableres et tæt samarbejde mellem nationale og internationale centre.

Korrespondance: Jens Fromholt Larsen, Poppelvej 2A, DK-9000 Aalborg. E-mail: jfl@dadlnet.dk

Antaget: 9. februar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet