Kirurgisk behandling af levermetastaser og levercancer

Radikalitet er forudsætningen for al leverkirurgi, uanset om det er primær levercancer- eller metastasekirurgi, der overvejes. Ved et præoperativt undersøgelsesprogram må man påvise, at tumor(er) kun er lokaliseret til leveren, og at de(n) kan fjernes fuldstændigt med tumorfri resektionslinjer under samtidig bevarelse af tilstrækkelig mængde normalt perfunderet levervæv, den såkaldte restlever.

Forskellige billeddiagnostiske modaliteter kan anvendes: computertomografi (CT), magnetisk resonans-skanning, laparoskopisk staging og ultralydskanning (UL), alt sammen med diverse muligheder for kontrastforstærkning. Hyppigst foretages der leverresektion ved levermetastaser fra kolorektal cancer og primær levercancer, men også for en række andre metastaser kan resektion komme på tale. F.eks. fra Wilms' tumor, nyre- og binyrebarktumorer og fra malignt melanom, hvorimod levermetastaser fra cancer mammae, cancer colli uteri og lungecancer definitorisk må opfattes som værende led i en dissemineret sygdomstilstand.

Resultaterne af enkelte studier peger dog på øget overlevelse efter leverresektion ved disse sygdomme, så med fremkomsten af mere effektive kemoterapeutika og evt. opnået onkologisk metastasekontrol kan leverresektion overvejes. Samtidige kolorektale metastaser til lunger og lever kan i enkelte tilfælde fjernes i samarbejde med thoraxkirurger typisk som to operationer med 4-6 ugers interval.

Direkte indvækst i leveren fra en radikalt resektabel gastrointestinal tumor indicerer leveresektion, ligesom resektion af naboorganer som diafragma, ventrikel og tarm kan foretages ved direkte indvækst fra leveren. Leverresektion er indiceret ved præmaligne tilstande som f.eks. leveradenomer, men også ved en godartet lidelse som symptomgivende hæmangiom.

Operabiliteten er principielt uafhængig af størrelsen og antallet af tumorer samt deres lokalisation i leveren, mens prognosen dog er afhængig af disse forhold (Figur 1 ) [1]. I en normal lever tåles resektion af op til 75-80% af det totale levervolumen, under forudsætning af at leverresten sikres normal perfusion. Ved cirrose tåles langt mindre resektioner [2], og her kan lokalbehandling i form af radiofrekvensablation (RFA), alkoholinjektionsbehandling, kemoembolisering eller stereotaktisk strålebehandling være mulige alternativer. Ved særlig store resektioner kan præoperativ embolisering af v. portae overvejes mhp. at opnå vækst af den kontralaterale leverrest, idet dog en risiko for samtidig tumorvækst ikke kan udelukkes (Figur 2 ) [3].

Perioperativ mortalitet og morbiditet skal være under hhv. 5% og 25%. Afhængigt af prognostiske faktorer er femårsoverlevelsen for patienter med kolorektale levermetastaser 14-60% med en samlet femårsoverlevelse på 38-40% [1, 2].

Leverresektion kan suppleres med intraoperativ RFA, såfremt interventionel UL beherskes på absolut ekspertniveau. Herved bliver flere patienter kandidater til kurativ radikal behandling [4]. Fremover vil de laparoskopiske leverresektioner vinde indpas hos de danske leverkirurger, efterhånden som erfaringen bliver større, som det er sket i en række vestlige lande [5].

Operationsteknik og strategi

Abdomen åbnes sædvanligvis med en opadkonveks subkostal incision, der går ud under begge kurvaturer, i visse tilfælde suppleres der med en lodret incision til processus xiphoideus (Mercedessnit). I andre tilfælde kan der vælges et tværsnit under højre kurvatur fortsat med en lodret incision til processus xiphoideus. I sjældne tilfælde med tumorer, der involverer diafragma, levervener eller v. cava, kan en torakoabdominal incision op i et passende interkostalrum være nødvendig. Efter abdomen er åbnet, inspiceres og palperes hele bughulen grundigt for at sikre mod ekstrahepatisk sygdom. Leveren inspiceres og palperes, herefter foretages der intraoperativ UL suppleret med kontrastforstærkning. Herved vurderes igen tumorernes beliggenhed (Figur 1A) og relation til pedikler, levervener og v. cava, ligesom evt. nytilkomne eller ikke tidligere sete tumorer kan erkendes. Nu afgøres operabiliteten endeligt, og den operative strategi fastlægges (Figur 1B). Der vælges mellem følgende overordnede principper: 1) klassisk leverresektion, enten højresidig, venstresidig eller udvidet hhv. højre- eller venstresidig med ekstrahepatisk dissektion, hvor tilhørende leverarterie, portalgren, galdegang og oftest levervene ligeres hver for sig (Figur 2), 2) intrahepatisk pedikelorienterede eller segmentorienterede leverresektioner. Her deles pediklen under et, dvs. det fibrøse rør, som indeholder arteriegren, portalgren og galdegang samt den glissonske triade, til det/de segment(er) eller sektorer eller den hemilever, som ønskes fjernet (begge disse teknikker er anatomiske, dvs. at der reseceres levervæv fra bestemte veldefinerede områder af leveren, nemlig en eller flere sektorer eller segmenter, som man i forvejen har delt kar og galdegang til (Figur 1B og C)) 3) ikkeanatomisk leverresektion og kileresektion, hvor der kan reseceres på tværs af segmenter eller foretages delvis resektion af et segment. Ikkeanatomisk resektion har til formål at spare sundt levervæv, der ellers ville fjernes sammen med tumorvæv ved teknik 1 og 2. Kileresektion er kun indiceret ved få og små, perifert beliggende tumorer og kun vejledt af omhyggelig UL for at undgå ikkeradikal fjernelse af tumorer, der evt. breder sig dybere i leveren, og 4) kombineret leverresektion og RFA, hvor udbredelse og lokalisation af tumorer ikke kan håndteres med teknikkerne 1-3. Herved kan flere patienter sikres kurativ intenderet terapi.

I valget mellem disse forskellige teknikker er vi påvirket af tradition, vaner og uddannelse. I tilfælde med bilaterale tumorer, og hvor det er væsentligt at fjerne så lidt normalt levervæv som muligt, er teknikkerne 2, 3 og 4 de eneste muligheder [6, 7].

Minimering af blødning

Blodtransfusioner i forbindelse med leverkirurgi har ligesom ved andre former for kræftkirurgi negativ effekt på immunforsvar og overlevelse. Patienter, der ikke får blodtransfusioner, har lavere perioperativ morbiditet og mortalitet samt et mindre antal indlæggelsesdage. Hvis blodtransfusioner undgås, øges overlevelsen for patienter, der opereres for primær levercancer og levermetastaser [7, 8].

Inflow-kontrol

Afklemning af ligamentum hepatoduodenale, såkaldt Pringles manøvre, med kartang eller tourniquet kan foretages i op til en time, men foretages i praksis i kortere intervaller på 10-15 minu tter. Rutinemæssig Pringles manøvre i ti minutter før en leverresektion synes at prækonditionere leveren, så den bedre tåler iskæmien. Afklemning eller deling af pedikler til de dele af leveren, der skal reseceres, udført før parenkymdissektionen, vil ligeledes nedsætte blødningen (Figur 1B).

Vaskulær eksklusion

Vaskulær eksklusion består af bevaret cavaflow, Pringles manøvre og afklemning af levervenerne efter deling af de øvrige tilløb fra leveren til v. cava, eksklusive vener fra segment I. Denne metode anvendes ved resektion af store tumorer nær levervener eller v. cava og kan evt. suppleres med total vaskulær eksklusion, hvor v. cava afklemmes under og over leveren.

Lavt centralt venetryk

Under delingen af levervævet bør det centrale venetryk (CVP) ligge på 2-5 mmHg, hvilket bedst opnås ved restriktiv væsketerapi perioperativt kombineret med anti-Trendelenburg leje, såkaldt hanging liver. Evt. kan der suppleres med nitroglycerininfusion [9]. Et endnu lavere CVP bør undgås pga. risiko for luftembolier.

Deling af levervæv

Den såkaldte levertranssektion foregik tidligere med den klassiske finger-fracture technique, hvor vævet knuses mellem fingrene (eller med péan ) og efterlader kar og galdeveje, som forsørges særskilt. Denne teknik anvendes fortsat enkelte steder ved elektive operationer ellers kun ved traumekirurgi, hvor hastighed kan være en prioritet. Derfor har leverkirurgi traditionelt haft ry for at være meget blodig. Med ønsket om at undgå blodtransfusioner har opmærksomheden flyttet sig mod mindre blodige transsektioner. En række apparater som f.eks. ultralydskalpel, LigaSure, water-jet eller staplere er udviklet til at overskue og sikre hæmostasen med under transsektionen, afhængigt af leverkirurgens præferencer. Senest er en ny type apparatur udviklet på basis af radiobølger, der forsegler resektionsfladen og muliggør transsektion af levervævet helt uden leveriskæmi (Tissue-Link og HabibSealer). Disse såkaldte forseglingsteknikker er gennemgået separat [7].

Resektionsfladen

I alle tilfælde anvendes der elkoagulation med spraystrøm eller argon-beaming suppleret med lokale hæmostatika på resektionsfladen i form af TachoSil, FloSeal eller Lyostypt (Figur 2B).

Generelt foretages kolecystektomi og intraoperativ kolangiografi gennem ductus cysticus, stumpen kan afgøre uklar anatomi eller mistanke om galdelækage. Hvis der foretages koledokotomi, lægges der et lille T-dræn i ductus choledochus. T-drænet føres ud gennem en stikincision til højre i epigastriet. Sugedræn føres ligeledes ud gennem separate stikincisioner.

Postoperativt

Glucose 5% skal indgives kontinuerligt intravenøst i de første to døgn for at modvirke evt. hypoglykæmi. Dræn fjernes, når sekretionen er minimal, og der ikke er mistanke om galdelækage. Hvis der er lagt dræn i ductus choledochus, skal det ligge i mindst 14 dage, da T-dræns-kanalen her er længere tid om at dannes end ved andre former for T-dræns-drænage. Før drænet fjernes, foretages der T-drænskolangiografi.

Der forekommer normalt forbigående lettere ikterus og elevation af leverenzymer. Ved febrilia foretages der UL og evt. punktur på mistanke om subfrenisk ansamling eller absces. I tilfælde af galdelækage uden T-dræn må der foretages stentanlæggelse via en endoskopisk retrograd kolangiografi.

Patienterne udskrives typisk efter 5-10 døgn og vil ambulant blive kontrolleret klinisk og biokemisk efter 14 dage. Patienterne visiteres til adjuverende kemoterapeutisk behandling, der kan påbegyndes efter 4-6 uger, når såret er helet. På dette tidspunkt er leverbiokemien normaliseret og leversyntesen oppe på præoperativt niveau pga. leverens evne til regeneration. Effekten af adjuverende kemoterapi er ikke dokumenteret ved randomiserede kontrollerede studier, men den klart bedste femårsoverlevelse findes i studier med dette tilbud [10]. Videre ambulante kontroller med 3-6-måneders intervaller i det første år, forudgået af leverbiokemi, tumormarkører og UL eller CT, herefter årlig kontrol i fem år. Ved evt. recidiv eller nytilkomne tumorer vil patienterne blive vurderet mhp. fornyet leverkirurgi, idet de kan opereres igen med udsigt til samme femårsoverlevelse som ved det primære indgreb.

Morten Wøjdemann, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: mwojde@dadlnet.dk

Antaget: 3. marts 2008

Interessekonflikter: Ingen