Kirurgisk behandling af parastomale hernier

Forløbet efter et abdominalkirurgisk indgreb med permanent eller temporær stomi varierer fra et fuldstændig ukompliceret forløb med velfungerende stomi til det komplicerede forløb med akutte eller kroniske komplikationer relateret til stomien, herunder udvikling af stomihernie (Figur 1 ). Generne ved stomihernie kan være milde, med intermitterende smerter, hudirritation og kosmetiske klager, eller alvorligere med macereret hud, fistler til andre tarmsegmenter, vanskelig stomipleje pga. stort parastomalt hernie, stomiprolaps, ileus og sårbetinget sepsis.

Det er indlysende, at kirurgisk intervention er indiceret ved de akutte livstruende tilstande, der oftest skyldes mekanisk forhold, men generelt tilrådes en konservativ strategi, da reoperation ofte er et stort indgreb med betydelig perioperativ risiko og høj frekvens af recidiv. Det kan dog også være nødvendigt at operere i de tilfælde, hvor patienten har meget besværlig stomipleje, hvis patienten har kroniske smerter eller svære intermitterende smerter, hvis huden bliver truet pga. tryk fra det parastomale hernie, eller hvis det er kosmetisk beskæmmende i en sådan grad, at patienten bliver psykisk påvirket af det.

Der er enkelte kirurgiske behandlingsmuligheder, og ofte inkluderer indgrebet laparatomi med deraf følgende postoperativ morbiditet. Inden for de seneste par år er der kommet flere kasuistiske meddelelser med lovende resultater efter laparoskopisk herniotomi med isætning af méche til behandling af parastomale hernier [1-3]. Herved opnås de velkendte fordele ved laparoskopisk kirurgi med nedsat kirurgisk stressrespons resulterende i forkortet indlæggelsestid og færre postoperative komplikationer. Effekt på recidivrate i forhold til de åbne operationsmetoder er dog uafklaret.

Trods det faktum at parastomale hernier er hyppigt forekommende, er det et område, der er relativt uudforsket. Der er således ingen kontrollerede randomiserede forsøg, der kan vejlede om valg af operationsmetode. Formålet med denne artikel er at introducere litteraturen på dette felt og herunder diskutere nyere behandlingsmetoder, der bør undersøges nærmere.

Inddeling og ætiologi

Parastomalt hernie er et incisionalt hernie relateret til en abdominal stomi, dvs. en defekt i bugvæggen omkring den tildannede stomi, der gør, at typisk tarme eller oment kan presse sig ud. Incidensen er varierende afhængigt af stomitypen. Således er incidensen større efter kolostomier (4-48%) end efter ileostomier (2-28%), og der ses også større incidens efter enløbede stomier end efter loopstomier [4]. Overordnet er der fire undergrupper af parastomale hernier: interstitielle (broksækken ligger i abdominalvæggens lag), subkutane, intrastomale og peristomale (broksækken ligger i stomiprolapsen) hernier.

Der er formentlig flere faktorer, der er vigtige for udviklingen af parastomale hernier. Således er risikoen tilsyneladende større ved høj alder, sårinfektion, underernæring, øget intraabdominalt tryk (fedme, kronisk obstruktiv lungesygdom, ascites, kronisk obstipation) og malign sygdom [4]. Procedurerelaterede faktorer, der er betydende for risikoen for hernie, er bl.a. størrelsen af stomihullet, placeringen i forhold til rectusmuskulaturen (placering i rectusmuskulaturen medfører formentlig nedsat risiko for hernie), ekstraperitonal placering af det stomiførende tarmsegment (risiko for hernie er mindre), om det er et akut (risiko er større) eller et elektivt indgreb, om der sættes primær méche (risiko mindre), og om stomien primært laves laparoskopisk (nedsat risiko for hernie). For de patientrelaterede såvel som de procedurerelaterede faktorer er der det til fælles, at den videnskabelige evidens for, hvad der er mest betydende er svag (dvs. kun evidensklasse III- og IV-studier).

Kirurgisk behandling

De fleste stomirelaterede gener kan behandles konservativt med patientinformation, hudpleje og brokbind. Er der indikation for kirurgisk behandling, er valg af operationsmetode uafklaret. Således foreligger der ingen kontrollerede randomiserede kliniske forsøg til at hjælpe i beslutningsprocessen. Følgende behandlingsalternativer findes: 1) lokal revision, 2) flytning af stomi (enten samsidigt eller modsidigt), 3) åben mécheplastik (intraperitoneal méche, preperitoneal méche, ekstrafasciel méche) og 4) laparoskopisk mécheplastik.

Lokal revision

Lokal revision har vist sig overordnet at være behæftet med større recidivfrekvens end flytning af stomier. I enkelte studier er der en recidivrate på op til 100%, og disse studier viser også, at der er lavere recidivrate ved replacering af stomi [6]. Der er generel enighed om, at lokal revision ikke er en god metode ved parastomale hernier. Dog bør man ikke afskrive denne operationsmetode fuldstændigt, idet man ved en korrekt klassificering præoperativt, dvs. hvis det drejer sig om peristomale og subkutane hernier, kan klare sig med lokal excision af det overskydende tarmsegment og refascionering. Herved undgås laparotomi.

Flytning af stomi

Ved flytning af stomi er der en median recidivrate på 36% (spændvidde 0-76%) [6], og der er tendens til, at den lokale samsidige flytning uden laparotomi er behæftet med større recidivrate end modsidig flytning med laparatomi. Der er, sammenlignet med lokal revision, fordele ved flytning af stomi. Hernierisikoen er dog mindst ligeså stor som ved den primære stomianlæggelse og måske større idet det er en reoperation.

Åben mécheplastik

Denne metode synes at være bedre end lokal revision og flytning af stomi, hvad angår recidivrate. Der er flere metoder, og variationerne er afhængige af placeringen af méchen (intraperitonealt, præperitonealt, ekstraperitonealt mellem muskellagene i bugvæggen eller ekstrafascielt). Man ville måske forvente infektionsproblemer, idet der introduceres et fremmedlegeme i et kontamineret felt, men dette er sjældent et klinisk problem. En gennemgang af 77 operationer med mécheplastik viste, at det kun i to tilfælde var nødvendigt at fjerne méchen pga. infektion [4]. I samme opgørelse var der en recidivrate på kun knap 8%, dog med en begrænset followupperiode. Mécheplastik er således en lovende metode og er i de foreløbige mindre opgørelser forbundet med lav recidivrate. Lokal revision med indsættelse af méche uden laparatomi er også et alternativ, som bør undersøges nærmere. Det er dog nødvendigt med sammenlignende randomiserede undersøgelser, før der kan drages endelige konklusioner.

Laparoskopisk mécheplastik

Laparoskopisk kirurgi er forbundet med et reduceret inflammatorisk stressrespons, nedsatte pulmonale komplikationer, nedsat frekvens af postoperativ ileus, bedre postoperativ ernæring, nedsatte smerter og kortere rekonvalescensperiode [7]. Dette forhold gælder forment lig også ved operation for stomihernie, men der foreligger ingen specifikke data på denne operationstype. Recidivraten ved åben versus laparoskopisk operation er også ukendt, idet der ikke foreligger randomiserede studier.

Der er efterhånden solid evidens for, at laparoskopisk incisional herniotomi (ikke stomihernie) med indsættelse af méche er forbundet med betydelige fordele i form af nedsat indlæggelsestid og nedsatte sårkomplikationer i forhold til den tilsvarende åbne operation. Recidivraten i en opgørelse over 407 patienter, der gennemgik laparoskopisk incisional herniotomi var på 3,4% i en median opfølgningsperiode på 23 mdr. [8]. Dette er meget lovende resultater, idet der efter åben kirurgi uden méche er en recidivrate på op til 50% [9]. I tre mindre opgørelser af laparoskopisk operation for stomihernie (henholdsvis tre [1], fire [3] og fire [2] patienter) er der foreløbig ikke rapporteret om recidiver. Det er dog begrænsede data, da followupperioden maksimalt er på 33 mdr. Endvidere var der ingen konverteringer eller infektioner, der medførte fjernelse af méchen. Der er anvendt flere forskellige operationsmetoder til mécheplastikken og to forskellige mécher af henholdsvis polypropylen (Prolene) og polytetraflourethylen (Goretex). Der er foretaget intraperitonel placering af méchen, men med varierende placering i forhold til det stomiførende tarmsegment. Der er tildannet slidse i méchen til tarmen med enkelt [10] eller dobbeltlaget [1] méche med stort overlap i forhold til fasciekanterne. Méchepålægning medinddragende tarmsegmentet med sammensyning af méchekanten til tarmvæggen uden slidse er også anvendt [3]. I ingen af studierne er der méchedække med peritonealflap, og i det sidstnævnte studie [3] er der anvendt poly-propylenméche, der generelt er kendt for at medføre flere adhærencer end polytetraflourethylen-méchen. Selv om der umiddelbart ikke er rapporteret om mécherelaterede komplikationer med fisteldannelse, revisionskrævende infektioner eller ileus, bør data fortolkes varsomt pga. en begrænset followupperiode.

Konklusion og perspektivering

Parastomale hernier er hyppigt forekommende efter abdominalkirurgi med anlæggelse af stomi. Stomipleje og minimering af problemer i relation til stomien er vigtige for patientens livskvalitet, hvorfor man i første omgang primært må stile mod at reducere incidensen af parastomale hernier. En mulig forebyggelse ville være at lægge méche allerede primært. Resultaterne af flere studier tyder på, at isættelse af meche ved den primære operation nedsætter recidivrisikoen. I en opgørelse over 43 patienter, der fik indsat en méche intraperitonealt ved den primære operation, var der ingen recidiver fire år efter [5]. To patienter fik fjernet méchen, den ene pga. infektion, den anden pga. stenose 8 mdr. efter. I denne opgørelse blev méchen klippet til med fire »arme« og en central ring, og der blev brugt polypropylenméche. Man kan også anvende en polytetraflourethylen-méche med centralt hul til tarmen, fiksering til tarmvæggen centralt og facsiekanten perifert. Hvorvidt dette er tilstrækkeligt, og hvorvidt man skal lægge méchen intra- eller ekstraperitonealt er uafklaret.

Princippet med at lægge méche primært er interessant, idet det synes at være hensigtsmæssigt for nedsættelse af risikoen for at få parastomalt hernie ved et forebyggende indgreb. Metoden vil forlænge primæroperationen med 10-15 min, og set i lyset af den høje frekvens af parastomale hernier er det noget der bør undersøges nærmere. Infektion i relation til méchen kan være et problem, og man kan formentlig reducere risikoen ved at selektere patienterne, dvs. forbeholde metoden til f.eks. elektive indgreb uden lokal fækal forurening. Det er dog nødvendigt med randomiserede kliniske forsøg for at klarlægge disse forhold.

Når det er nødvendigt med operation for parastomalt hernie, er der enkelte opmuntrende meddelelser vedrørende den laparoskopiske metode. Denne vil formentlig give de kendte fordele ved laparoskopisk kirurgi med nedsatte smerter, kortere indlæggelsestid, færre postoperative komplikationer og forkortet rekonvalescens. Der er på baggrund af de sparsomme data på området noget, der kunne tyde på, at recidivraten er lav (foreløbig ingen rapporterede recidiver) og indlæggelsestiden kort ved det laparoskopiske indgreb. Perspektiverne og data for den laparoskopiske metode med indsættelse af méche ved behandling af parastomale hernier er således lovende, men det er nødvendigt med sammenlignende randomiserede undersøgelser.

Ismail Gögenur , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: ig@dadlnet.dk

Antaget: 25. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet