Kirurgisk behandling af stressinkontinens

Kirurgisk behandling af stressinkontinens hos kvinder har på få år gennemgået et paradigmeskift fra overvejende åbne indgreb i universel anæstesi (specielt kolposuspension a.m. Burch) til overvejende minimalt invasive sammedagskirurgiske indgreb i lokal anæstesi (specielt tension-free vaginal tape (TVT)). De indgreb, som sædvanligvis betragtes som minimalt invasive omfatter 1) TVT og lignende indgreb, 2) uretral injektion og 3) laparoskopisk kolposuspension.

Tension-free vaginal tape og lignende indgreb

TVT blev introduceret i 1996 af Ulmsten et al [1]. Indgrebet udføres sædvanligvis i lokal anæstesi + sedation på sammedagskirurgisk basis. Selve proceduren varer ca. 30 min og består i anlæggelse af en polypropylenslynge under midturethra via et snit i vaginas forvæg og to små suprapubiske incisioner (Figur 1 ). Der udføres rutinemæssig cystoskopi for at udelukke blære- og urethraperforation. Ved perforation af blæren fjernes tapen og genanlægges i samme seance.

I store kohorteundersøgelser har man fundet en helbredelsesprocent på 80 og en effektrate på 94% [2]. Opfølgningsresultater efter fem år er meddelt i et nordisk observationelt multicenterstudie omfattende 85 patienter, som blev vurderet såvel subjektivt (vha. en visuel analog skala) som objektivt (blevejningstest + stresstest) [3]. Resultatet viste, at helbredelsesprocenten subjektivt og objektivt var på 84,7, mens 10,6% var forbedret. Helbredelsesprocenten var således praktisk taget den samme som i et tidligere korttidsstudie fra samme gruppe. Opfølgningen viste, at 56% (14 ud af 25), som præoperativt havde ledsagende urgesymptomer blev helbredt for disse. I en nylig publiceret, randomiseret kontrolleret undersøgelse af kolposuspension a.m. Burch versus TVT fandt man helbredelsesprocenter efter 6 mdr. på henholdsvis 57 og 66 baseret på objektiv vurdering i form af urodynamisk undersøgelse og blevejningstest [4]. Operationstiden, indlæggelsestiden og rekonvalescensperioden var kortere end ved åben kolposuspension. De markante forskelle i helbredelsesprocenter [1, 3] skyldes formentlig forskelle i design af studierne og i definition af helbredelse. Langtidsresultater vedrørende TVT er fortsat sparsomme.

Komplikationsprofilen ved TVT er bl.a. undersøgt i en retrospektiv landsdækkende opgørelse fra Finland [5]. Generelt synes TVT at være forbundet med færre komplikationer end kolposuspension a.m. Burch. I det randomiserede engelsk-irske studie var blæreperforationshyppigheden 9%. Hidtil er der kun rapporteret om få tilfælde af slyngeerosion. I et arbejde rapporteredes der om to tilfælde ud af 137 operationer efter to år [2]. I hvilken udstrækning TVT påvirker blærens tømmefunktion er endnu ikke afklaret. I det finske studie fandt man, at 7,5% havde tømningsbesvær i mere end 24 timer. I en dansk undersøgelse baseret på trykflow før og et år efter TVT fandt man obstruktive ændringer i vandladningsmønsteret [6]. Der er kasuistiske meddelelser om alvorlige karlæsioner, nervelæsioner og vesikovaginale fistler efter TVT.

I de seneste år er der introduceret en lang række efterligninger af TVT-proceduren. Disse nye metoder afviger med hensyn til slyngemateriale, introduktionsmåde og anatomisk placering af slyngen. Nogle metoder giver mulighed for postoperativ justering af slyngen, hvilket kan være aktuelt, hvis patienten fortsat er inkontinent, eller der omvendt er opstået tømningsbesvær. Disse nye slyngeoperationer er meget sparsomt undersøgt. Såvel internationalt som nationalt er TVT den mest anvendte operationsmetode for stressinkontinens i dag.

Uretral injektion

Uretral injektion af forskellige »fyldstoffer« har været anvendt til behandling af stressinkontinens siden begyndelsen af det 20. århundrede. Metoden virker ved at bedre urethras »forseglingsmekanisme«. Princippet har overvejende været anvendt til behandling af patienter med stressinkontinens pga. intrinsic sphincter deficiency (ISD), men behandlingsprincippet er også effektivt hos stressinkontinente med blærehalshypermobili-tet [7].

Indgrebet udføres sædvanligvis i lokal anæstesi endoskopisk vejledt (transuretralt eller periuretralt) eller blindt via et device . Det anvendte stof injiceres submukøst i den øverste halvdel af urethra lige under blærehalsen. Der injiceres sædvanligvis i alt 2-6 ml i 2-3 depoter. Endoskopisk kontrol er vigtig for at iagttage submukosas ekspansion og sikre, at stoffet ikke injiceres for dybt eller for overfladisk. Der anvendes dels naturlige stoffer (f.eks. autologt fedt, kondrocytter og myoblaster), dels syntetiske stoffer polytetrafluroethylen (Teflon), bovin kollagen (Contigen), silikone (makroplastik) samt dekstranomere i hyaleronsyre (Zuidex). Teflon indeholder partikler < 80 μm, hvilket giver anledning til migration, hvorfor dette produkt er taget af markedet. Anvendelsen af stamceller er endnu på dyreeksperimentelstadiet. Det ideelle stof bør være let at injicere, nonimmunogent, nontoksisk og biokompatibelt.

Der er ikke konsensus vedrørende indikation for anvendelsen af uretral injektionsbehandling. Følgende patientkategorier har været fremhævet som potentielle kandidater: 1) patienter, der er uegnede til konventionel kirurgisk behandling, 2) patienter, der ønsker mindst mulig invasiv behandling, 3) patienter, der ønsker mindst mulig rekonvalescens, 4) yngre kvinder, som ønsker flere børn og 5) patienter med restinkontinens efter f.eks. TVT [7].

Korttidsstudier viser, at 76% forbedres, mens 48% helbredes [2]. Generelt synes effekten at aftage i større udstrækning end efter klassisk kolposuspension.

Komplikationsprofilen er lavere end for andre kirurgiske indgreb. Kortvarig irritative vandladningssymptomer, urinvejsinfektion og kortvarig urinretention ses relativt hyppigt. Der kan være stofrelaterede komplikationer i form af lokal inflammation, migration, granulomdannelse og allergi. Kasuistisk er der beskrevet obstruktion, vævsnekrose, pseydocystedannelse, divertikeldannelse og fatal lungeemboli (autologt fedt). Uretral injektionsbehandling er først og fremmest udbredt i USA, mens behandlingen endnu kun anvendes få steder i Danmark.

Laparoskopisk kolposuspension

Laparoskopisk kolposuspension blev introduceret i 1991 med det formål at udnytte fordelene ved laparoskopisk teknik i form af mindre snit, kortere hospitalsindlæggelse og kortere rekonvalescens [8]. Teknikken er fortsat utilstrækkeligt undersøgt, og der foreligger ikke gode langtidsresultater. Teknisk anvendes både ekstra- og transperitoneal adgang. Endvidere varierer sutureringsteknik mht. antal, type og placering af suturer og anvendelse af mesh og stapler. Baseret på et nyligt publiceret Cochrane-review af fem randomiserede, kontrollerede forsøg er den subjektive helbredelsesprocent af samme størrelsesorden som efter åben kolposuspension (85-100% versus 85-96%) efter 6-18 mdr. De objektive resultater er noget dårligere efter laparoskopisk kolposuspension [8]. I et enkelt arbejde fandt man, at langtidsresultater er signifikant dårligere efter laparoskopisk kolposuspension, hvilket muligvis skyldes kirurgens manglende erfaring med laparoskopisk teknik. Der fandtes ingen forskel, hvad angik postoperativ urgency , blæretømningsbesvær eller nyopstået detrusorinstabilitet. Derimod tyder den foreliggende litteratur på, at komplikationsraten er højere og operationstiden længere efter laparoskopisk kolposuspension, hvorimod der er en tendens til nedsat postoperativ blødning, reducerede postoperative smerter, kortere hospitalsophold og hurtigere rekonvalescens efter laparoskopisk teknik.

Teknisk synes to suturer at være bedre end en sutur på hver side. I et studie har man sammenlignet suturer med mesh og stapler uden at kunne drage en klar konklusion. Det har heller ikke været muligt at konkludere, hvilken adgang der er den bedste.

Der er behov for yderligere forskning for at vurdere effekten af laparoskopisk kolposuspension. Indlæringskurven synes at være relativt stejl, og da indgrebet er forbundet med flere komplikationer og længere operationstid, synes udførelsen af indgrebet indtil videre at være forbeholdt specielt trænede kirurger med ekspertise i laparoskopi og urogynækologi. Internationalt udføres laparoskopisk kolposuspension i relativt få centre med laparoskopisk ekspertise, mens indgrebet stort set ikke udføres i Danmark på nuværende tidspunkt.

Diskussion

Inkontinenskirurgi baseres i dag på mere eller mindre minimalt invasive indgreb, først og fremmest TVT og afledte procedurer. Denne udvikling har først og fremmest været drevet af introduktion af nye teknikker, men også patienternes ønske om mindre invasive indgreb, lavere komplikationsfrekvens, kortere hospitalsindlæggelse og kortere rekonvalescens har haft betydning [9]. Udviklingen er gået så hurtigt, at de fleste nye metoder endnu ikke er testet over for tidligere tiders guldstandard i form af åben kolposuspension. For stort set alle nyere metoder gælder det, at der ikke foreligger gode langtidsobservationer eller omkostningseffektivitetsvurderinger.

Udvikling med introduktion af nye minimalt invasive teknikker vil formentlig accellerere, og det vil næppe være muligt at teste alle nye teknikker på basis af randomiserede kontrollerede studier. Det betyder et øget behov for teknologivurdering før implementering og oprettelse af en national database, som det er sket i Norge, til kvalitetsmonitorering og overvågning af nye teknikker.

Korrespondance: Gunnar Lose, Gynækologisk Afdeling G, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup. E-mail: lbon@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget: 15. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet