Kirurgisk behandling af svær fedme

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at beskrive effekter af vægttabskirurgi med laparoskopisk udført justerbar gastrisk banding laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) på vægttab, komplikationer, ændringer i metaboliske risikofaktorer og livskvalitet.

Materiale og metoder: De første 55 patienter, der er opereret med denne metode på Århus Sygehus i perioden fra 1999 til 2003 blev fulgt prospektivt med henblik på vægttab og komplikationer.

Resultater: Legemsvægten var initialt 134 kg og body mass index ((BMI) på 46 kg pr. m 2 ). Vægttabet var efter to år ca. 16 kg (spændvidde: 4-44,9 kg). Maksimalt vægttab opnås efter et til to år. Endvidere fandtes et fald i fasteplasmaglukose, en øgning i high density lipoprotein (HDL)-kolesterol og en reduktion i taljeomfanget. Der fandtes en betydelig bedring i den selvvurderede livskvalitet efter operationen. I alt fik ca. 25% komplikationer i form af infektion, væskeansamling og smerter omkring det subkutane reservoir efter indgrebet. Antallet af komplikationer var størst i den første del af perioden, hvilket tyder på, at operativ erfaring kan nedsætte komplikationsfrekvensen. Hos fire patienter blev hele eller dele af båndsystemet fjernet.

Konklusion: LAGB synes at være en sikker fedmeoperation med opnåelse af sufficiente vægttab til at give bedring i risikoprofilen og i livskvaliteten. LAGB synes velegnet til personer med et BMI på mellem ca. 40 og 50 kg pr. m 2 , og til personer som er meget motiverede for vægttab, og som har fuld forståelse for behandlingsprincippet.

Forekomsten af svær fedme (body mass index BMI ≥ 40 kg pr. m2 ) er stigende herhjemme [1]. Konventionel behandling af fedme med hypokalorisk diæt og øget fysisk aktivitet kan give et vægttab på 5-10% af udgangsvægten efter 6-12 måneders behandling, men under 10% kan opretholde sådanne vægttab [2, 3]. Dette er i overensstemmelse med den store kontrollerede svenske undersøgelse Swedish Obese Subject (SOS), hvor kontrolgruppen, der ikke blev opereret, men fik traditionel vægttabsbehandling, ikke udviste noget vægttab over en 10-års-opfølgningsperiode [4]. Supplerende farmakologisk behandling af fedme har vist sig over 1-2 år at give 2-4 kg's ekstra vægttab i forhold til placebo, hvilket endnu ikke er det længe ventede gennembrud i fedmebehandlingen [5].

I mere end 50 år har der derfor været foretaget forskellige kirurgiske procedurer med henblik på at inducere blivende vægttab hos patienter med svær overvægt. Den jejunoileale bypassprocedure resulterede i store, blivende vægttab, men havde også store komplikationer [6, 7], hvorfor man de fleste steder for mere end 20 år siden ophørte med denne operation. I modsætning til i de fleste andre lande har den operative aktivitet i relation til svær overvægt været meget begrænset i Danmark. Dette medførte, at Dansk Selskab for Adipositasforskning i 2001 udgav en rapport med henblik på muligheden for at genoptage den operative behandling af svær overvægt i Danmark [8]. I rapporten blev den gastriske bypass og den justerbare gastriske banding foreslået som de mest hensigtsmæssige procedurer på baggrund af en afbalancering af fordele (størrelsen af vægttabet) og ulemper (de operative komplikationer) ved operationerne [8].

Her fremlægges resultater, som er opnået med den justerbare gastriske banding, der blev gennemført laparoskopisk laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) på de første 55 patienter.

Materiale og metoder

I perioden fra 1999 til 2003 blev 55 patienter (18 mænd og 37 kvinder) fulgt prospektivt efter LAGB (alder: 39,9 ± 1,3 år (spændvidde: 23-62 år)). Indikation for operation var: 1) et BMI ≥ 40 kg pr. m2 , 2) at konventionel livsstilsintervention havde ikke medført noget blivende vægttab, 3) at patienterne ikke havde spiseforstyrrelser (bulimi), 4) at patienterne var motiverede og havde fuld forståelse for indgrebet og efterforløbet og 5) at der ikke var påvist aktiv ulcus eller større hiatushernie. Patienterne blev henvist fra deres praktiserende læge fra Århus Amt og fra medicinske afdelinger fra andre amter i landet.

Operative procedure

Laparoskopisk anlægges der et silikonebånd omkring den øverste del af ventriklen (cardiaregionen), således at der skabes en lille »ny ventrikel« på 20-25 ml. Fra båndet føres en slange til et subkutant reservoir, hvorefter båndet omkring ventriklen kan strammes via injektion af saltvand i reservoiret. Operationstiden er ca. to timer, og patienterne er sædvanligvis oppegående dagen efter.

Efterforløbet

Cirka en måned efter operationen injiceres 1,5-2,2 ml saltvand i reservoiret med henblik på stramning af båndet. Mængden af saltvand afhænger af, hvilken båndtype, der anvendes ved operationen. Injektionen i reservoiret gennemføres ultralydsmæssigt, hvor det subkutane reservoir identificeres, og væsken injiceres via en lang kanyle. Patienterne følges på den medicinske afdeling hver tredje måned det første år, og herefter en gang årligt. Hvis vægttabet udebliver eller stagnerer på et for lavt niveau, strammes båndet yderligere. Efterfølgende foretages en røngtengennemlysning, hvor patienten synker en mundfuld kontrast med henblik på at vurdere passageforholdene svarende til båndet. Patienterne instrueres grundigt af en diætist både før operationen og ved de efterfølgende ambulante opfølgninger.

Resultater
Vægttab AN>

Før operationen havde patienterne et gennemsnitligt BMI på 46,2 ± 0,7 kg pr. m2 .

Som det fremgår af Figur 1 , faldt vægten relativt hurtigt inden for de første seks måneder, hvor det gennemsnitlige BMI faldt til 40,4 ± 0,9 kg pr. m2 og efter to år til 39,5 ± 1,6 kg pr. m2 . Dette svarer til, at kropsvægten ændrede sig fra 134,2 ± 2,4 kg før operation til 118,6 ± 2,6 kg efter seks mdr., og til 118,1 ± 2,2 kg efter to år. Det vil sige, at det gennemsnitlige vægttab var på ca. 16 kg (spændvidde: 4-45 kg). For fem patienter, der blev fulgt indtil tre år efter det operative indgreb var vægttabet 28,3 kg. Opfølgningstiden i denne undersøgelse var 11,4 måneder (spændvidde: 3-24 måneder). For bedre at kunne sammenligne effekten på graden af overvægt blev reduktionen i overskydende kropsvægt også beregnet (dvs. den aktuelle vægt - idealvægten udtrykt i procent af den initiale overskydende vægt). Efter to år havde de opererede patienter tabt ca. en tredjedel af deres overvægt (Figur 2 ), og de fem patienter, der var blevet fulgt i tre år havde tabt 49,8% af deres overvægt. Taljeomfanget blev reduceret med 10 cm fra 137 cm til 127 cm 12 måneder efter operationen.

Ændringer i risikofaktorer

Efter operationen sås et signifikant fald i plasmaglukose (patienter uden kendt type 2-diabetes), og en signifikant stigning i high density lipoprotein (HDL)-kolesterol, mens total-kolesterol ikke blev påvirket af operationen (Tabel 1 ). Der fandtes ingen effekt af vægttab på blodtrykket.

Livskvalitet

Efter et år udfyldte patienterne et skema, der omhandlede forhold vedrørende livskvalitet. Blandt andet blev der anvendt en visuel analog skala (VAS), hvor spørgsmålet lød: »Hvordan har du det overordnet nu i forhold til før operationen?«. Af alle, der stadig havde silikonebåndet (n = 51), angav pånær en, at de havde fået det bedre efter operationen. I denne meget enkle VAS-undersøgelse af patienternes livskvalitet, hvor 100% bedring svarede til total opfyldelse af patientens forventninger til operationen med henblik på vægttabet og fysisk og psykisk bedring, blev der blandt de 51 patienter angivet 64 ± 5% forbedring i deres overordnede, selvvurderede livskvalitet efter operationen.

Komplikationer

Det største problem viste sig at være væskeansamling eller infektion omkring det subkutane reservoir (11%) (Tabel 2 ). Dette medførte, at tre patienter måtte reopereres, og hos disse måtte systemet helt eller delvist fjernes. Flere af patienterne fik en kortvarig antibiotisk behandling. Derudover var der problemer med utætheder i systemet - hos en patient var selve silikonebåndet omkring ventriklen utæt, hos tre andre løsnede den subkutane slange sig fra reservoiret. Hos en patient var der ubehag/smerter ved det subkutane reservoir, og systemet måtte derfor fjernes. Samlet set oplevede en tredjedel af de opererede patienter i forbindelse med operationen et eller flere problemer, som gjorde det nødvendigt at reoperere (ca. 22%), heraf har fire fået fjernet hele eller dele af systemet (reservoir og/eller båndet).

Den alvorligste komplikation opstod hos en patient, hvor en infektion omkring det subkutane reservoir ascenderede langs slangen til båndet omkring ventriklen, hvor der i forbindelse med fjernelse af hele bandingsystemet blev påvist infektion under båndet og erosion i ventriklen.

Diskussion

Den justerbare gastriske banding blev introduceret i midten af 1980'erne [9] som et mindre invasivt alternativ til den gastriske bypass. Siden 1990'erne er operationen udført laparoskopisk [10], hvorved det operative traume yderligere er reduceret, og de frygtede tromboemboliske komplikationer til fedmeoperationer blev betydeligt reduceret.

I udlandet er der publiceret flere opgørelser og oversigter over forløbet ved LAGB i relation til andre fedmeoperationer som »vertical banded gastroplasty « [11] og laparoskopisk gastrisk bypass [12]. Vores resultater vedrørende vægttabet er i overensstemmelse med de fleste opgørelser med LAGB, hvor det maksimale vægttab opnås efter ca. to år, og hvor reduktionen i overskydende vægt (excess weight loss ) er på 40-50% svarende til 15-30 kg's vægttab [10-12]. Vi fandt en reduktion i overskydende legemsvægt på 33% efter to år. Den perioperative mortalitet ved LAGB er i de store undersøgelser sædvanligvis 0, mens de øvrige fedmeoperationer, der bl.a. involverer åbning af mavesækken og tarmen, har en mortalitet på 0,4-1% [12, 13]. Vi havde lidt flere lokale problemer med reservoiret (især infektion) end beskrevet i de store serier, men dette er forventeligt, da det drejer sig om de første 55 patienter, som blev opereret på denne måde, og ifølge andre publiceringer er procedurerne først helt indøvet efter 50-60 operationer [10]. Således var komplikationsfrekvensen i de første seks måneder efter operationen hos de første 18 patienter 39%, mens den tilsvarende komplikationsfrekvens blandt de 18 senest opererede patienter var 6%. Disse tal stemmer meget godt overens med en oversigtsartikel om LAP-Band, hvor der fandtes en morbiditet på ca. 40% på centre med få patienter mod ca. 10% på centre med mange operationer (flere end 50 operationer årligt) [14]. Det er således klart, at disse kirurgiske procedurer skal samles på relativt få centre, hvor den nødvendige erfaring kan erhverves, som det også er foreslået i klaringsrapporten fra 2001 [8].

I Sverige undersøges i øjeblikket om kirurgisk induceret vægttab kan reducere den øgede mortalitet blandt svært overvægtige patienter. Lederen af SOS-undersøgelsen, Sjöström , har netop gennemgået både tidligere publicerede data samt en række endnu ikkepublicerede data fra undersøgelsen [4]. I SOS-undersøgelsen indgik en ikkeopereret kontrolgruppe (2.038 patienter) og en gruppe, der blev opereret (2.010 patienter). Der blev anvendt flere forskellige operationstyper - gastrisk bypass, VBG og LAGB. Udgangsvægten i de to grupper var henholdsvis 116,9 kg og 118,7 kg. Vægttabet var på ca. 26 kg i den opererede gruppe - lidt forskelligt afhængigt af operationstypen - ca. 20 kg ved gastrisk banding og ca. 33 kg ved gastrisk bypass. Maksimalt vægttab blev opnået 1-2 år efter den kirurgiske intervention, hvorefter der blev observeret en ganske lille vægtstigning ved 10-års-opfølgningen. Blandt de opererede blev der fundet en betydelig (> 80% ) reduceret risiko for at der udvikledes type 2-diabetes, bedring i lipiderne og reduceret udvikling i tykkelsen af intima i carotis sammenlignet med kontrolgruppen. Der blev fundet en ganske markant bedring i livskvaliteten efter operativt induceret vægttab, hvilket også fandtes i denne undersøgelse. På trods af de operative problemstillinger og gener gav disse vægttab en ganske betydelig bedring i patienternes almene velbefindende.

Kontrolgruppen i SOS blev henvist til en praktiserende læge med henblik på konventionel vægttabsbehandling. I denne gruppe fandtes ingen vægtændring hverken efter to eller ti år. Sjöströms opfattelse er på den baggrund, at conventional, non-pharmacological treatment is, on the average, almost meaningless when undertaken by G Ps at nonspecialized treatment units [4], men han anfører dog, at kontrolgruppen ikke steg i vægt, hvilket ellers er forventeligt i denne gruppe af svært overvægtige personer [15], så nogen effekt er der formentlig opnået ved den praktiserende læges intervention.

Gastrisk banding virker formentlig ved at give en tidlig indsættende mæthedsfølelse på grund af det reducerede ventrikelvolumen, men en mere specifik neurohormonel regulation af appetitten (for eksempel via ghrelin) spiller formentlig også en rolle [16].

Der er tidligere i Ugeskriftet publiceret resultater fra en undersøgelse med en mindre serie på syv patienter, der har fået foretaget LAGB på Aalborg Sygehus med vægttab stort set som i denne opgørelse [17].

Samstemmende med de fleste oversigter inden for de seneste år kan det konkluderes, at LAGB er en sikker fedmeoperation, som har vist sig effektiv inden for en kortere årrække. Langtidsprognosen (> 10 år) er dog endnu ikke afklaret, men igangværende undersøgelser vil vise dette [13], og det vil også være nødvendigt med langvarig kontrol af de opererede for at fange eventuelle sene komplikationer til operationen (pouch -dilatation, erosion af båndet osv.). Vægttabenes størrelse gør LAGB til en velegnet procedure ved et BMI på 40-50.

Bjørn Richelsen, Medicinsk-endokrinologisk Afdeling C, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: br@aas.auh.dk

Antaget: 7. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet