Kirurgisk behandling af symptomgivende hæmorider

Hæmoridesygdommen er den hyppigst forekommende anale sygdom. Prævalensen i den vestlige del i verden er angivet til 4,4% og ses hyppigst hos mennesker i alderen 45-65 år. Beskrivelsen af normalanatomien for analkanalen inkluderer de såkaldte anale cushions [1], der er placeret lige oralt for linea dentata og typisk er lokaliseret svarende til positionerne kl. 3, 7 og 11. De er dækket af ikkefølsom slimhinde og det submukøse lag indeholder kar, muskulatur og bindevæv, og har betydning for kontinensen. Det submukøse lag i de anale cushions står i forbindelse med det inferiore hæmoridevenepleksus. Mikroskopisk kan der påvises en række arteriovenøse forbindelser i de anale cushions , og det forklarer, at eventuel blødning ofte er arteriel.

Med alderen svækkes bindevævet i de anale cushions , der displaceres kaudalt formentlig hjulpet af pressen i forbindelse med toiletbesøg og passage af hård og knoldet fæces [2], der sluttelig kan resultere i en prolaps. Hæmoridesygdommen må således betragtes som en bindevævssygdom og ikke en karsygdom, og der er da heller ingen korrelation mellem hæmorider og varicer eller varicocele.

Klassifikation af hæmoriderne er nødvendig både for at kunne rådgive patienten med hensyn til valg af behandling og for at kunne sammenligne de forskellige behandlingsmetoder. Generelt anvendes Golighers klassifikation, der beskriver fire forskellige grader: førstegradshæmorider prolaberer ikke og kan kun erkendes ved endoskopisk undersøgelse, andengradshæmorider prolaberer under defækationen og reponeres spontant, tredjegradshæmorider må reponeres manuelt (Figur 1 ) og fjerdegradshæmorider kan ikke reponeres. Med til den objektive beskrivelse hører, om prolapsen er cirkum-ferentiel eller partiel, og om der er hudforandringer i form af marisker eller andet. Blødning er det hyppigste symptom ved grad 1-2-hæmorider, mens slimudsondring, smerter, kløe, irritation og hygiejneproblemer er de hyppigste symptomer ved grad 3-4-hæmorider. Hæmoridesymptomerne varierer typisk over tid, og der er ofte diskrepans mellem de subjektive klager og det objektive fund. I mange situationer er behandlingen primært undersøgelse og beroligelse af patienten, specielt ved monosymptomatisk blødning. Det er vigtigt at udelukke andre årsager til symptomerne, og cancer er den vigtigste differentialdiagnose. I udredningen gælder de generelle retningslinjer ved udredning for kolorektal cancer.

Konservativ og medicinsk behandling

Anvendelse af kostfibre er vist at have konsistent positiv effekt med hensyn til generel bedring i symptomer og mindsket risiko for blødning [3]. Hæmoridemidler kan reducere ødem og mildne eventuelle smerter, men ingen af midlerne kan definitivt kurere hæmoridesygdommen. Der findes en lang række forskellige generiske produkter ikke blot til lokal behandling men også til peroral indtagelse, men der er dog intet produkt der er de andre overlegent.

Konventionel kirurgisk behandling

Gummiringsligatur a.m. McGivney og hæmoridektomi a.m. Milligan-Morgan er de hyppigst anvendte kirurgiske behandlingsmetoder i den vestlige del af verden.

Gummiringsligatur anvendes ved grad 1-3-hæmorider, men kan også anvendes ved grad 4-hæmorider. Med et specialinstrument påsættes stramt elastikbånd ved basis af hæmoridesøjlen. Obliteration af karforsyningen resulterer i gangræn af hæmoriden, der afstødes. Det er altafgørende, at gummiringsligaturen sidder over niveauet for linea dentata for at undgå svære smerter. Der kan sættes flere ringe ad gangen, og proceduren kan gentages med nogle få ugers interval. Proceduren med gummiringsligaturer kan typisk udføres ambulant uden nogen form for anæstesi i modsætning til hæmoridek-tomien.

Milligan-Morgans hæmoridektomi inkluderer en kirurgisk excision af hæmoriderne med tilhørende hud efterladende hud-slimhindebroer for at undgå stenose. Sårene efterlades åbne med sekundær heling for øje. Metoden anvendes primært ved grad 3-4 hæmorider og er mere smertefuld for patienten end gummiringsligatur.

Det er derfor væsentligt at foretage en sammenligning mellem de to metoder, hvilket for nyligt er blevet gjort i en Cochrane-analyse [4], der refereres og fortolkes nedenstående.

Formålet med dette Cochrane-review var at sammenligne den terapeutiske effekt og sikkerhed ved gummiringsligatur og hæmoridektomi. Randomiserede undersøgelser med det formål at sammenligne gummiringsligatur med hæmoridektomi for symptomgivende hæmorider hos voksne patienter blev fundet gennem søgning på relevante databaser (MEDLINE, PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register for Controlled Trials, Controlled Clinical Trials. National Research Register og CINAHL) fra 1966 til november 2004 og poolet ved hjælp af metaanalyse ud fra de sædvanlige Cochrane-kriterier. Endemål var symptomkontrol, postope-rativ smerte, dage indtil genoptagelse af arbejde, kontinens, komplikationsrate, patienttilfredshed og livskvalitet. Relativ risiko med 95% sikkerhedsinterval blev anvendt til vurdering af behandlingseffekt og komplikationer.

Tre forsøg inkluderende i alt 206 patienter med varierende grader af hæmorider. I et af studierne blev kun patienter med grad 2-hæmorider inkluderet, mens det i de to andre studier var grad 2- og grad 3-hæmorider. Fordelingen mellem grad 2 og grad 3 var imidlertid ikke sammenlignelig i disse to studier. I ingen af studierne er der gjort rede for randomiseringspro-ceduren, og der er ikke gjort rede for, om bedømmere af behandlingseffekten har været blindet overfor behandlingsmetoden. Vurderingen af symptomkontrollen er ikke foretaget ud fra standardiserede og stratificerede spørgeskemaer før og efter behandling. I alt udgik 14 patienter (15,6%) i opfølgningen. Opfølgningsperioden var et år i to af undersøgelserne og fra seks måneder til fem år i den sidste undersøgelse. I to af undersøgelserne inkluderede randomiseringen andre former for behandling med analdilatation og cryoterapi i den ene af undersøgelserne og analdilatation og injektionsbehandling i den anden.

Begge metoder var lige gode med hensyn til at opnå blødningsfrihed. Ved hæmoridektomi blev der opnået en generel bedre symptomkontrol end ved gummiringsligatur. Forskellen var netop ikke signifikant med en p-værdi på 0,05. En analyse af undergrupper viste, at hos patienter med grad 3-hæmorider var hæmoridektomien signifikant (p = 0,01) bedre til at kontrollere prolapsen, mens det ikke var tilfældet hos patienter med grad 2-hæmorider. Ikke overraskende blev der fundet en signifikant højere ratio af genbehandling ved gummiringsligatur, eftersom det er implicit i metoden. Antallet af patienter med postoperative smerter var signifikant (p < 0,00001) større blandt dem, der fik foretaget hæmoridektomi, end blandt dem, der fik foretaget gummiringsligatur. Værdierne skal dog tages med forbehold på grund af stor heterogenicitet b landt de inkluderede studier, og i ingen af studierne er der foretaget en nærmere analyse af smerterne såsom visuel analog skala (VAS)-skoring eller detaljeret forbrug af analgetika. Med hensyn til de enkeltstående tidlige komplikationer som urinretention og postoperativ blødning forekom de sjældent, og der var der ingen forskelle i forekomsten af dem mellem de to operationsmetoder. Det samlede antal af sene komplikationer var dog signifikant lavere (p < 0,03) i gruppen af patienter, der havde fået foretaget gummiringsligatur, end i gruppen, der havde fået foretaget hæmoridektomi. Et af studierne indeholder oplysninger om, hvornår patienterne vendte tilbage til arbejde. Patienter, der havde fået foretaget gummiringsligatur, udeblev gennemsnitlig tre dage fra arbejdet, mens patienter, der havde fået foretaget hæmoridektomi gennemsnitlig udeblev 32 dage efter hæmoridektomi. Resultaterne må tolkes med forsigtighed på grund af betydelig risiko for bias. Den rapporterede patienttilfredshed var ens ved de to forskellige operationsmetoder. Symptomkontrollen, som var den samme i begge studier, synes således at være vigtigere for patienterne end smerterne i forbindelse med operationen.

Andre kirurgiske principper

Fotokoagulation, injektionsbehandling og cryoterapi er miniinvasive procedurer, der bedst egner sig til grad 1-2-hæmorider, hvor blødning er det overvejende symptom. Der kræves betydelig erfaring med disse metoder, hvor dybe ulcerationer er den alvorligste komplikation og kan medføre kroniske smerter og inkontinens. Der foreligger enkelte randomiserede undersøgelser hvori man sammenligner disse miniinvasive metoder med gummiringsligatur. De miniinvasive metoder gav anledning til færre smerter og ubehag, men var ikke så effektive som gummiringsligatur med hensyn til kontrol af eventuel prolaps [5, 6].

En af de nyere teknikker er Doppler-vejledt ligatur af arteria (aa.) haemorrhoidales [7]. Med specialkonstrueret anoskop med indbygget ultralydshoved er det muligt at lokalisere de submukøst beliggende aa. haemorrhoidales, og gennem en åbning i anoskopets sidevæg kan blodforsyningen afbrydes med en gennemstikning. Det resulterer i en skrumpning og retraktion af hæmoriden. Indgrebet kan udføres ambulant uden anæstesi, men recidivraten er relativ høj specielt ved grad 2-3-hæmorider.

Den staplede hæmoridopeksi a.m. Longe er en anden og relativt ny operationsmetode, som er teoretisk tillokkende, idet analkanalen lades intakt [8]. Med en cirkulær stapler reseceres slimhinden 3-4 cm oralt for linea dentata, hvorved hæmoriderne retraheres og skrumper blandt andet som følge af reduceret blodforsyning. Metoden anvendes primært ved grad 3-4-hæmorider. Der findes flere randomiserede undersøgelser, hvori man har sammenlignet staplermetoden og hæmoridektomien, og i hovedparten af alle undersøgelser viste det sig, at der var signifikant færre smerter ved staplermetoden, mens effekten på symptomfrihed ikke var entydige [9, 10]. Oplysningerne om langtidseffekten er mangelfulde og metoden har sine egne helt unikke komplikationer, hvoraf flere er alvorlige. En Cochrane-analyse af den staplede hæmoridopeksi over for konventionel hæmoridektomi er under planlægning. Indtil da bør staplemetoden udføres i protokolleret regi.

Kirurgisk behandling af symptomgivende hæmorider

Referencer