Kirurgisk behandling af ventralhernier

Resultaterne efter kirurgisk behandling af ventral-hernier er ikke optimale på grund af forholdsvis høj morbiditet, hyppige genindlæggelser, lang indlæggelsestid og endog mortalitet [1], mens langtidsresultaterne er med uacceptabel høj risiko for recidiv [2]. Den kirurgiske strategi er generelt baseret på kirurgens personlige præferencer og resultater fra mindre, ukontrollerede serier eller små randomiserede undersøgelser af varierende kvalitet [3-10].

Med baggrund i de seneste ti års erfaringer fra Dansk Inguinal Hernie Database [11] etableredes Dansk Ventral Hernie Database (DVHD) i juni 2006 med det formål at forbedre behandlingsresultaterne. Databasen blev som inguinaldatabasen baseret på indsamling af perioperative data med prospektivt followup og validering via Landspatientregistret (genindlæggelser, indlæggelsesvarighed, reoperationer, komplikationer og død).

Præliminære data fra DVHD har i overensstemmelse med internationale opgørelser [3-9, 12, 13] vist stor variation i den kirurgiske behandling. Der er manglende enighed om brug af mesh (type og placering), sutur (anvendelse og type), operationstype (åben eller laparoskopisk) samt behandlingsstrategi ved store og små hernier.

Derfor blev der i maj 2009 i databaseregi inviteret til et nationalt møde med deltagelse af repræsentative hernieinteresserede kirurger fra alle landets hernieopererende afdelinger og praktiserende speciallæger. Formålet var at gennemgå den aktuelle viden og - på trods af den manglende evidens - at ensrette behandlingsstrategien for ventralhernier og dermed mindske behandlingsvariationen. Reduceret behandlingsvariation muliggør hurtigere frembringelse af data til evidensbaseret optimering af den operative teknik. I denne statusartikel fokuseres på behandling af elektive umbilikale og incisionelle hernier, der udgør langt de hyppigste ventralhernier [1].

Resultater
Definitioner og behandlingsalgoritmer
Størrelse af ventralhernier

Ventralhernier kan arbitrært inddeles efter størrelsen på fasciedefekten som små (< 2 cm), mellemstore (2-15 cm), store (15-20 cm) og gigantiske (> 20 cm) (Tabel 1 ). Inddelingen er ikke evidensbaseret, men den er formentlig relevant i relation til valg af opera-tionsteknik og indikation.

Suturvalg

Fra inguinalhernier vides, at man bør undgå korttidsresorberbare suturmaterialer (f.eks. Vicryl eller Dexon), da disse øger risikoen for recidiv [14]. Mødedeltagerne var enige om at anbefale nonresorberbar (f.eks. Prolene) eller langsomresorberbar sutur (f.eks. PDS eller Maxon) ved sutureret plastik. Desuden var der enighed om udelukkende at anvende nonresorberbar sutur eller tacs til fiksation af mesh (Tabel 1).

Valg af mesh og placering

Valget af mesh -type er kontroversielt og uden evidens, bortset fra, at mesh -materialer, der anvendes intraperitonealt, ikke må adhærere til tarme [15]. Ved placering ekstraperitonealt anbefales mesh lavet af polypropylen eller polyester (Tabel 1). Risikoen for recidiv øges ved inlay mesh -placering [16], hvorfor det blev besluttet, at mesh skal placeres onlay, sublay eller intraperitonealt. Plug og inlay mesh anbefales ikke (Tabel 1). Der anbefales minimum 3-5 cm mesh -overlap [17].

Kirurgisk behandling af umbilikale hernier

Primære umbilikalhernier med fasciedefekt < 2 cm foreslås sutureret med monofilament nonresorberbar eller langtidsresorberbar sutur. Primære umbilikalhernier med fasciedefekt > 2 cm behandles med mesh med enten åben eller laparoskopisk adgang. Ved behandling af recidiv efter umbilikal herniotomi bør mesh anvendes til at reducere rerecidivrisikoen [10]. Ved recidiv med fasciedefekt < 2 cm og tidligere sutureret plastik behandles med åben operation, og hvis der tidligere er indsat mesh , anvendes laparoskopisk adgang. Ved recidiv og fasciedefekt mellem to og 15 cm anbefales laparoskopisk operation. Fasciedefekter over 15 cm bør formentligt optimalt opereres med åben operation og mesh .

Kirurgisk behandling af incisionelle hernier

Grundet høj recidivrisiko anbefales mesh ved incisionel herniotomi og aldrig sutur alene [2]. Indtil yderligere prospektive data foreligger, anbefales både laparoskopisk og åben adgang (Figur 1 ). Som for umbilikalhernier kan fasciedefekter indtil 15 cm med fordel opereres med laparoskopisk adgang og hernier på >15 cm med åben teknik, medmindre stor laparoskopisk ekspertise haves (Figur 1).

Sjældne og komplicerede hernier

Der var enighed blandt mødedeltagerne om, at parastomi- og giganthernier (Figur 2 ) med tiden bør centraliseres på 4-5 dedikerede afdelinger. De kirurgiske afdelinger i Bispebjerg, Horsens, Køge, Nyborg og Århus var interesserede i at varetage denne ekspertfunktion.

Diskussion

Det vigtigste resultat af landsmødet var, at det lykkedes at blive enige om vejledende retningslinjer for detaljer i den kirurgiske teknik. Det er unikt, at man på nationalt plan kunne mødes og på få timer blive enige om en strategi til reduktion af behandlingsvariationer på et område, hvor der ikke foreligger tilstrækkelig videnskabelig evidens. Det lykkedes således at indfri forventningerne til mødet og at opbygge et fundament for på sigt at finde den bedste behandling af ventralhernier.

Dansk Hernie Database har i alle årene anvendt nationale møder med repræsentanter fra alle afdelinger og praktiserende speciallæger. Man har mødtes 1-2 gange årligt, og dette har ført til et frugtbart samarbejde mellem kirurgerne med en åben dialog om væsentlige problemstillinger. Metoden har således gjort det muligt at ensrette den kirurgiske tekn ik, operationsindikationer mv., hvilket har resulteret i en nedsat komplikationsrate efter inguinal herniotomi i Danmark [18].

Det er væsentligt at understrege, at retningslinjerne fra herniedatabasen - både for inguinalhernier og de nuværende for ventralhernier - er vejledende retningslinjer. Dette betyder, at den enkelte kirurg i samråd med patienten selvfølgelig kan vælge en anden metode, hvis specielle forhold gør sig gældende. En ensretning af teknikken på nationalt niveau giver os dog mulighed for at udtale os om effekten af et givet indgreb, hvilket ikke var muligt, hvis operationsteknikken havde den meget store variation, som vi f.eks. har set inden for ventralhernieområdet indtil nu. Internationalt set er det ganske enestående, at der i Danmark er mulighed for en sammenkobling af ventralherniedatabasens perioperative data med oplysninger om bl.a. indlæggelsestid, genindlæggelse, reoperation og mortalitet fra landspatientregistret. Således forventer vi, at Dansk Ventral Hernie Database om få år vil kunne udtale sig med en vis tyngde om effekten af de valgte operationsmetoder for ventralhernie på grundlag af et større nationalt uselekteret materiale. Samtidig må det forventes, at der vil opstå behov for fremtidige justeringer af den aktuelle behandlingsstrategi, såfremt den indløbende evidens fra databasen og landspatientregistret giver grundlag herfor.

Frederik Helgstrand , Kirurgisk Afdeling, Køge Sygehus, 4600 Køge. E-mail: freh@regionsjaelland.dk

Antaget: 23. oktober 2009

Først på nettet: 14. december 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til de øvrige medlemmer af styregruppen for ventralherniedatabasen, Hans Friis-Andersen, Morten Bay-Nielsen og Pål Wara for deres gode ideer og input til manuskriptet.