Kirurgisk eller endoskopisk behandling af choledochussten

I vestlige populationer har omkring 10% af patienterne med symptomgivende galdeblæresten også sten i de dybe galdeveje [1]. Tidligere fik disse patienter typisk diagnosticeret og fjernet sten i de dybe galdeveje i forbindelse med kolecystektomien, men indførelsen af den laparoskopiske operationsteknik i begyndelsen af 1990'erne vanskeliggjorde denne mulighed. Op gennem 1990'erne begyndte man derfor i højere grad end tidligere at benytte endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) til diagnostik og samtidig behandling af choledochussten [2, 3]. Øget opmærksomhed på risici ved ERCP og tiltagende erfaring i avanceret laparoskopisk teknik har betydet, at choledochussten igen fjernes operativt, også på enkelte danske afdelinger [4], men hvorvidt det er bedre end endoskopisk stenekstraktion, er uvist. I Sundhedsstyrelsens referenceprogram om behandling af galdesten anbefaler man, at choledochussten behandles endoskopisk [1], men det anføres også at »i øvede hænder er laparoskopisk fjernelse af choledochussten et ligeværdigt alternativ til ERCP«. I et Cochrane-review har man nu forsøgt at sam-menligne kirurgisk og endoskopisk stenekstraktion [5], idet review'et også indeholder de to randomiserede undersøgelser, som man i referenceprogrammet baserer rekommandationen på [6, 7].

Beskrivelse af Cochrane-analysen

Man ønskede at vurdere fordelene og ulemperne ved de forskellige procedurer, der benyttes til fjernelse af choledochussten, og der blev foretaget en sammenligning mellem stenfjernelse ved: 1) ERCP versus åben kirurgi, 2) præoperativ ERCP versus laparoskopisk kirurgi, 3) postoperativ ERCP versus laparoskopisk kirurgi og 4) ERCP versus laparoskopisk kirurgi hos patienter, der tidligere havde fået foretaget kolecystektomi. De valgte effektparametre var: mortalitet, morbiditet, teknisk succesrate, antal og størrelse af efterladte sten, antal udførte procedurer, procedurens varighed, indlæggelsestid, postoperative smerter, brug af analgetika, livskvalitet og økonomi. I analysen indgik kun randomiserede undersøgelser, som blev fundet ved søgning i The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, The Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE og Science Citation Index Expanded, og sidste søgning blev udført i november 2005. Herudover søgte man også i abstrakter fra tre store gastroenterologiske kongresser for perioden 1988-2002. Der blev fundet 13 brugbare undersøgelser, der inkluderede i alt 1.351 patienter.

Cochrane-analysens resultater
ERCP versus åben kirurgi

I alt otte studier med 760 patienter blev inkluderet i denne analyse. Der var en tendens til færre dødsfald blandt de patienter, der blev kirurgisk behandlet, end blandt dem, der fik foretaget ERCP, men der var ingen forskel i morbiditeten. Succesraten for opnåelse af en stenfri ductus choledochus var signifikant højere ved åben kirurgi. En intention to treat-analyse viste således, at sandsynligheden for at have stenfri ductus choledochus efter henholdsvis primær ERCP og efter åben kirurgi var 80% og 93%. Det var ikke muligt at lave analyser vedrørende procedurevarighed, hospitalsindlæggelsestid og omkostninger.

Præoperativ ERCP versus laparoskopisk kirurgi

Tre studier omhandlede dette, men det ene var kun publiceret som abstrakt, og det var ikke muligt at få data til metaanalysen. Således var der to brugbare studier med i alt 347 patienter. Der var ingen signifikant forskel i mortalitet og morbiditet mellem stenekstraktion ved præoperativ ERCP i forhold til stenekstraktion ved laparoskopisk kirurgi. Ligeledes var der ingen forskel i den tekniske succesrate og behovet for supplerende procedurer. Sandsynligheden for at opnå stenfri ductus choledochus efter endoskopisk og laparoskopisk stenfjernelse var 88% ved begge metoder. Den eneste observerede signifikante forskel var i den totale indlæggelsestid, som var kortere ved laparoskopisk kirurgi.

Postoperativ ERCP versus laparoskopisk kirurgi

Der var to studier med i alt 166 patienter i denne analyse. Undersøgelsernes design var ikke helt ens, idet inklusionen i den ene foregik efter, at der var blevet udført peroperativ kolangiografi, mens patienterne i den anden undersøgelse først blev inkluderet, hvis der var udført et mislykket forsøg på transcystisk stenfjernelse, idet man i dette studie anvendte stenfjernelse via koledokotomi. I det ene studie var der ingen forskel mellem de to metoder, hvad angår opnåelse af stenfri ductus choledochus, mens det andet viste, at den laparoskopisk teknik var bedst. Kombinerede man resultaterne fra de to studier, så man, at stenfri dybe galdeveje kunne opnås hos 75% efter ERCP og hos 84% efter laparoskopisk kirurgi. Der var signifikant kortere indlæggelsestid efter laparoskopisk kirurgi end efter ERCP, men der var ingen forskel i morbiditet og ingen mortalitet.

ERCP versus laparoskopisk kirurgi hos patienter med tidligere kolecystektomi

Der blev ikke fundet evaluerbare studier til denne analyse.

Cochrane-analysens styrke og svagheder

Der blev udført en systematisk litteraturgennemgang, hvor man i alt fandt 13 brugbare studier. I otte af disse sammenlignede man ERCP med åben kirurgi, men da kolecystektomi i dag primært udføres laparoskopisk, er betydningen af denne delanalyse i Cochrane-review' et af mindre betydning. Den for tiden klinisk relevante problemstilling: endoskopisk stenekstraktion før eller efter laparoskopisk kolecystektomi versus laparoskopisk stenfjernelse var således kun belyst i fem studier, hvoraf et ikke kunne bruges i analysen.

De inkluderede studier var forskellige med hensyn til de anvendte terapeutiske teknikker. Således kunne stenfjernelse i forbindelse med ERCP foregå med kurv, ballon, mekanisk stenknusning eller en kombineret anvendelse af disse instrumenter. Den laparoskopiske stenfjernelse udførtes transcystisk eller via koledokotomi, uden at man på forhånd havde defineret, hvilken metode der skulle anvendes. I ingen studier rapporterede man om, at der var foretaget blinding i registreringen af effektparametrene. Endvidere blev forfatterne af Cochrane-review' et opmærksomme på, at inklusionen til de forskellige studier først foregik efter, at man ved en kolangiografi (udført enten som ERCP eller peroperativt) havde påvist sten i ductus choledochus. Dette medfører bias, da de inkluderede patienter allerede var undersøgt med en af testundersøgelserne, samtidig med at klinikerens problem (om man skal foretage ERCP eller kirurgi hos patienter med påvirkede »levertal« og breddeøget ductus choledochus) ikke besvares på denne måde. Desuden var det heller ikke alle studierne, der indeholdt samtlige beskrevne effektparametre, således var antal og/eller størrelse af efterladte sten, brug af analgetika og livskvalitet slet ikke analyseret i nogle a f de brugbare studier.

Perspektiver

Med magnetisk resonans-kolangiografi (MRCP) og endoskopisk ultralydskanning (EUS) er det i dag muligt med høj diagnostisk sikkerhed at konstatere, om en patient har choledochussten eller ej. Fremtidige studier, hvori man skal vurdere den optimale teknik til fjernelse af sten i de dybe galdeveje, bør derfor inkludere patienterne allerede på det tidspunkt, hvor man med MRCP eller EUS har påvist choledochussten, og ikke først når patienten har fået foretaget ERCP eller peroperativ kolangiografi, da man jo her allerede har selekteret patienterne.

Der er fortsat behov for sammenlignende studier af endoskopisk og laparoskopisk stenekstraktion, idet de få studier, der er udført, udgår fra højt specialiserede afdelinger, mens det ikke vides, om der vil kunne opnås samme resultater med laparoskopisk teknik, når metoden udbredes til ikkespecialiserede afdelinger. Man kan undre sig over, at der er lavet så få studier, hvori man sammenligner endoskopisk og laparoskopisk stenekstraktion, når det betænkes, hvor mange patienter der har choledochussten. I Danmark udføres der således over 7.000 kolecystektomier årligt [8], og hvis 10% af disse patienter har sten i de dybe galdeveje, vil der være ca. 700 patienter, der vil kunne indgå i et sådant studie. Med den forventede centralisering af visse typer behandlinger efter regionsdannelsen burde det være muligt at etablere en dansk randomiseret undersøgelse.

I Cochrane-analysen kunne man ikke vurdere, om laparoskopisk stenfjernelse bedst udføres transcystisk eller ved koledokotomi. Beherskes teknikken til laparoskopisk stenfjernelse, kan der udføres en randomiseret undersøgelse, idet man på forhånd skal have defineret, hvornår man vil søge at udføre stenekstraktionen på den ene eller på den anden måde for præcist at kunne vurdere den enkelte tekniks succesrate. Det skal dog først afklares, om stenekstraktion bør foregå laparoskopisk eller endoskopisk.

Korrespondance: Alan Patrick Ainsworth, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universi-tetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: alan.ainsworth@dadlnet.dk

Antaget: 21. august 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet