Kirurgisk rekonstruktion af defekter efter tryksår

Introduktion: Tryksår er et stort problem for patienter og samfund. Specielt patienter, der er immobile, er i øget risiko. Denne gruppe af tryksårspatienter bør indlægges til kirurgisk revision af såret og rekonstruktion med en lap.

En sådan operation kræver længerevarende aflastning af lappen postoperativt. Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital har afkortet denne periode fra de hidtil anbefalede tre uger til to uger.

Materiale og metoder: Vi rapporterer i denne artikel en opgørelse over alle de patienter, der er blevet opereret og rekonstrueret for et tryksår i perioden fra 1. oktober 2001 til 1. november 2008. Opgørelsen er opdelt i to perioder: før og efter indførelsen af den afkortede aflastende periode.

I alt indgik 80 patienter fordelt på 34 i den første periode og 46 patienter i den anden periode.

Resultater: Betydelig reduktion i den mediane indlæggelsestid fra 38 til 27 dage. Ingen øgning i reoperationsandelen eller komplikationshyppigheden. Andelen af helede er uændret.

Konklusion: Vi mener, at man med fordel kan afkorte den immobile aflastende postoperative fase efter rekonstruktion af tryksår til immobile patienter.

Tryksår udgør fortsat et stort problem for patienter og samfund.

Specielt patienter, der er immobile på grund af permanent rygmarvsskade, para- eller tetraplegikere, samt patienter med generaliserede neurologiske lidelser, som f.eks. dissemineret sklerose, er i øget risiko. Ud over den øgede risiko på grund af sensibilitetstabet har de svært ved at aflaste tryksåret og som følge af dette svært ved at hele.

Denne gruppe af tryksårspatienter bør indlægges til kirurgisk revision af såret og rekonstruktion af defekten med en stilket lapplastik, hvis tryksåret vurderes til at være grad fire ud fra blandt andet European Pressure Ulcer Advisory Panels (EPUAP's) guide til tryksårsgraduering (se Tabel 1 ) [1].

Universitetscenter for Sårheling (UfS), Plastik-kirurgisk Afdeling på Odense Universitetshospital udfører denne type kirurgi.

Rekonstruktion af defekterne efter revision af tryksår med en stilket lapplastik kræver længerevarende aflastning på specialmadras (pusteseng eller lignende) postoperativt. Hidtidige postoperative aflastningsregimer har varet mindst tre uger [2-4], men i nyere opgørelser er den postoperative aflastningsperiode afkortet til 10-14 dage [5, 6]. Ud fra dette har UfS ændret procedurer, så patienterne nu i stedet for tre uger kun lejres fladt på ryggen på aflastningsmadras i to uger postoperativt, før der startes mobilisering af patienten til siddende stilling. Dette vil sige, at patienten ved udskrivelsen kan sidde op mindst to timer ad gangen, før der etableres aflastning af det opererede område.

Formålet med undersøgelsen er at formidle behandlingsresultater, samt at sammenligne disse før og efter afdelingen indførte den nye mobiliseringsstrategi.

Materiale og metoder

Der er søgt på operationskode og diagnosekode, hvorefter der er foretaget retrospektiv journalgennemgang af alle de patienter, der er blevet opereret for et tryksår og rekonstrueret med en stilket lapplastik i perioden fra 1. oktober 2001 til 1. november 2008.

UfS ændrede den 1. oktober 2005 mobiliseringsregimet for det postoperative forløb af lapkirurgi til tryksår. Den postoperative aflastning af lappen blev ændret fra tre til to uger samtidig med accelereret genoptræning af patienten til siddende stilling. Grundet dette er opgørelsen opdelt i to perioder: periode et som er fra 1. oktober 2001 til og med september 2005 og periode to fra 1. oktober 2005 og frem til 1. november 2008.

Patienter

Følgende variable blev registreret: alder, køn, grundmorbus, associerede lidelser, ryger/ikke ryger, -ostitis/ikke ostitis, sårvarighed, sårtype, laptype, postoperative komplikationer og indlæggelsesvarighed.

I alt indgik 80 patienter fordelt på 34 i periode et og 46 patienter i periode to.

Medianalderen i periode et var 48 år (spændvidde 23-76), og i periode to var medianalderen 57 år (spændvidde 26-90). I periode et var fordelingen af mænd/kvinder 26/8, og i periode to var fordelingen 25/21.

Af Tabel 2 fremgår fordelingen af grundmorbus og associerede lidelser i de to perioder. I den første periode var alle patienterne immobile, mens fem patienter i den anden periode var mobile.

Andelen af rygere i den første periode var 12 (35%) ud af 34 patienter. I anden periode var der 14 (30%) ud af 46 patienter, som var rygere.

Andelen med klinisk ostitis, defineret enten ved positive knogledyrkninger, ostitis på røntgenbillede eller klinisk tydelig ostitis ved den kirurgiske revision af tryksåret, var 15 (38%) ud af 39 indlæggelser i den første periode. I anden periode var andelen med klinisk ostitis 31 (61%) ud af 51 indlæggelser.

Sårene havde været til stede i en til 42 måneder, mediant syv måneder i periode et, og i periode to havde sårene været til stede fra halvanden til 48 måneder, mediant i ni måneder.

Kirurgisk teknik

Den anvendte operative teknik var først og fremmest grundig revision af tryksåret, idet al påvirket væv blev fjernet ud i sundt væv, inklusive knogleafmejsling. Herefter blev tryksåret rekonstrueret med en lokal lap. Afhængig af hvilken type sår, der var tale om, valgtes en foretrukken lap. Til sår hen over os ischiadicum valgtes primært haselappen, til sår, der var lokaliseret hen over trochanter major, valgtes primært en lokal lap, der indeholdt musculus tensor fascia latae, og til sår lokaliseret hen over os sacrum valgtes oftest en eller anden form for gluteallap. For illustration se Figur 1 .

Der blev anlagt sugedræn med en anelse forskel i de to perioder. I den første periode blev der anlagt flere dræn, et dræn hen over det reviderede knogleområde samt et til to dræn under lappen. Drænet hen over knoglen blev altid først fjernet sammen med suturerne på omkring 14. dagen. De øvrige dræn blev fjernet før, når der var mindre end 20-30 ml i disse. I den anden periode blev der oftest kun anlagt et dræn, som blev placeret hen over knogleområdet og ud under lappen. Drænet blev fjernet hurtigt postoperativt, når der var mindre en 20-30 ml i det. Suturerne blev i den anden periode fjernet efter 2-3 uger.

Alle fik peroperativt antibiotika, og hvis der klinisk fandtes ostitis, blev der givet antibiotika, som blev rettet til ud fra dyrkningssvar i en længerevarende periode af mindst seks ugers varighed.

Postoperativt blev patienterne lejret på en specialaflastende madras, enten pusteseng eller lignende madras, f.eks. Thera Pulse (KCI medical) [7]. I den første periode blev lapperne aflastet totalt de første tre uger, hvorefter mobiliseringen af patienten til den siddende stilling begyndte. Med total aflastning af lappen menes, at patienten lå fladt i rygleje på en af de nævnte specialaflastende madrasser. Denne aflastende periode blev reduceret til to uger i den anden periode, hvorefter mobiliseringen til den siddende stilling begyndte.

Anvendt statistik

Til at sammenligne forskellen i den mediane indlæggelsestid mellem de to perioder anvendtes en Wilcoxon two sample rank-sum test , og til at sammenligne forskellen i hyppighed af de komplikationer, som førte til reoperation i de to perioder, anvendtes Fishers test.

Resultater

I første periode blev fire af de 34 patienter opereret flere gange. Tre patienter blev opereret to gange og en patient hele tre gange for recidiv af deres tryksår. Det giver i alt 39 indlæggelser med rekonstruktion af defekter efter revision af tryksår. I anden periode blev fem af de 46 patienter opereret og indlagt to gange. De fire patienter på grund af et nyt tryksår med en anden anatomisk placering, og en patient på grund af recidiv af tryksåret. Det giver i alt 51 indlæggelser med rekonstruktion af defekter efter revision af tryksår.

I første periode blev der rekonstrueret 44 sår med i alt 44 lapper, mens der i anden periode blev rekonstrueret 59 sår med 56 lapper. Af Tabel 3 fremgår det hvilken type lap, der er anvendt til rekonstruktion af defekterne.

I første periode var 34 (77%) af tryksårene placeret svarende til tuber ischiadicum, syv (16%) hen over trochanter major og tre (7%) hen over os sacrum.

I anden periode var fordelingen anderledes, idet 32 (54%) af tryksårene var placeret ved tuber ischiadicum, seks (10%) hen over trochanter major og 21 (36%) hen over os sacrum.

Indlæggelsesvarighed

Den mediane indlæggelsestid var 38 dage i første periode, og der var en spændvidde på 19-77 dage. I anden periode var den mediane indlæggelsestid 27 dage med en spændvidde på 9-52 dage. Sammenlignes resultaterne fra de to perioder, er den mediane indlæggelsestid reduceret med 11 dage. Dette er statistisk signifikant. Ved hjælp af en Wilcoxon two sample rank-sum test fås en p-værdi på < 0,0001.

Komplikationer

Af Tabel 4 fremgår fordelingen af komplikationer i de to perioder.

I henholdsvis 17 (44%) ud af 39 indlæggelser udviklede patienterne så alvorlige komplikationer, at det førte til reoperation umiddelbart postoperativt i den første periode. Dette tal var reduceret til syv (14%) ud af 51 indlæggelser i den anden periode.

Sammenlignes andelen med alvorlige komplikationer, der førte til reoperation, er forskellen statistisk signifikant. Anvendes Fishers test er p = 0,001.

Recidivsår

I den første periode fik otte patienter recidiv af deres rekonstruerede tryksår. Recidivsåret opstod mellem et halvt år og fem år efter den første rekonstruktion. Hos fire ud af de otte efter to år. I den anden periode fik to patienter recidiv af deres rekonstruerede tryksår. Den ene fik sit recidivsår efter fem og den anden efter 12 måneder.

Diskussion

Dybe tryksår med enten blottede led, blottede knogler eller dyb infektion i form af ostitis kræver som regel kirurgisk behandling. Hos de patienter, der er immobile enten på grund af permanent rygmarvsskade eller generaliserede neurologiske lidelser, er kirurgisk rekonstruktion af området med en lap efter den kirurgiske revision ligeledes indiceret. Hos disse patienter ønskes der væv med stor stabilitet og funk-tionsduelighed. For at kunne opfylde disse krav er det oftest nødvendigt med en lokal laprekonstruktion [2].

Hvilken rekonstruktionsløsning, der vælges, afhænger af sårets placering. Patienterne er pga. deres immobile tilstand i stor risiko for recidiv af såret samt i risiko for at udvikle nye sår på de øvrige trykudsatte steder. Denne risiko tages med i planlægningen af hvilken laprekonstruktion, der vælges til det enkelte tryksår. Derfor anvendes primært det væv, som ligger tættest på tryksåret [3]. På UfS vælges primært en haselap til tuber ischiadicum-sår [3, 4, 8, 17]. Lappen har den fordel, at den uden problemer kan genanvendes op til tre gange. Umiddelbart ligger de gluteale lapper lige så tæt på tuber ischiadicum-sår, men disse bør primært anvendes til sacral-sår [11, 12], idet man ellers får problemer med at finde rekonstruktions-muligheder til dette sår. Tensor fascia lata-lappen -anvendes primært til trochanter major-sår [9, 10]. Lapperne designes ved første rekonstruktion tilstrækkeligt store til, at de kan genanvendes ved recidiv af tryksåret. Hos denne gruppe af immobile patienter er siddesår hen over tuber ischiadicum det hyppigste tryksår og det sår, der oftest recidiverer. Man kan derfor godt komme ud for, at den primært foretrukne lap, nemlig haselappen, er opbrugt, men først når den er det, bør man anvende en gluteal rekonstrukstionsløsning.

UfS har i den sidste opgørelsesperiode valgt i større grad at anvende fasciekutane lapper, som kun indeholder hud, subcutis og fascien hen over musklen. I nyere litteratur argumenteres for brugen af fasciekutane lapper, idet de er mindre følsomme for iskæmi og mere resistente over for trykpåvirkningen end muskellapper. I eksperimentelle studier har man vist, at musklen udviser en høj incidens af nekrose sammenlignet med ovenliggende fedt og hud, når vævet udsættes for tryk. Blodtabet peroperativt mindskes, og perioden hvor patienterne er recidivfri øges [12-14,16].

I den sidste periode er enkelte mobile patienter opereret. Hos de mobile burde tryksår hele, blot de aflastes samtidig med, at der varetages sårpleje med almindeligt kendte sårprodukter.

Med fordel vælges rekonstruktion af tryksåret hos disse patienter med en lap, hvis tryksåret er meget dybt og stort (grad 3-4) [18]. Sepsis med døden til følge er fortsat en væsentlig dødsårsag hos disse patienter [20]. Karakteristisk for kroniske sår kan være, at sårhelingen er gået i stå. Enten på grund af dårligt helende, arrede sårkanter eller voldsomt underminerede sårkanter, hvis friktion kommer til at holde såret ved lige. Hos mobile patienter vælges altid en muskelbesparende lap. Patienter spares for et langvarigt konservativt forløb med sårskift, risikoen for infektion mindskes, og risikoen for at de - i værste fald - får sepsis med udgangspunkt i såret mindskes derfor også [19].

Indførelsen af den kortere postoperative aflastningsperiode af lapperne har ikke overraskende reduceret den mediane indlæggelsestid med 11 dage. En median på 27 indlæggelsesdage kan stadig synes at være længe, men i modsætning til andre opgørelser, hvor patienterne overflyttes til specielle genoptræningssteder straks efter den postoperative lapaflastende fase, varetager UfS selv denne genoptræning. Det vil sige mobilisering af patienten til siddende stilling inden udskrivelse. Vores resultat kan derfor ikke sammenlignes med andres, som kan fortælle om mediane indlæggelsesperioder på 15-21 dage [5, 6].

Efter udskrivelsen skal patienterne straks have foretaget en siddestillingsanalyse. Dette sikrer et varigt godt resultat og forebygger recidiv af tryksårene.

Når man ændrer sine procedurer er det væsentlig, at antallet af reoperationer og komplikationer ikke stiger. De ændrede procedurer har i kke ført til en stigning i disse komplikationer. Andelen af komplikationer, der førte til reoperation, er derimod faldet signifikant, hvilket er afgørende for patienten, der slipper for at skulle igennem flere narkoseforløb. Komplikationshyppigheden og andelen af reoperationer i den sidste periode svarer til det, man rapporterer i andre opgørelser [5, 6].

Andelen af helede tryksår er stort set den samme i de to perioder. Kun to patienter i begge perioder er endt med manglende heling af såret. I den sidste periode giver dette en overordnet helingssucces for rekonstruktion af tryksårene på 96%, hvilket er sammenligneligt med andre opgørelser [3, 6].

Når vi ser på andelen af recidivsår, er de to grupper ikke sammenlignelige, da første periode har en væsentlig længere followup-periode end anden periode. Da vi ved, at denne type patienter har en meget stor recidivtendens, vil første periode selvfølgelig have væsentligt flere redidivsår end sidste periode. I begge perioder er det sårene ved tuber ischiadicum, der er recidiveret, hvilket stemmer overens med litteraturen.

Konklusion

Den kortere lapaflastende fase efter laprekonstruktion af tryksår til immobile patienter fra tre til to uger indebærer ingen stigning af komplikationshyppigheden, og andelen af helede tryksår er uændret.

Det er derfor forfatterens opfattelse, at man med fordel kan afkorte den lapaflastende fase hos disse patienter og som følge af dette reducere indlæggelsestiden. En følge heraf er indlysende økonomiske besparelser.

Karin Marion Dorsche , Odense Universitetshospital - Universitetscenter for Sårheling/Plastikkirurgisk Afdeling, DK-5000 Odense C. E-mail: harnow@mail.dk

Antaget: 19. august 2009

Interessekonflikter: Ingen