Kirurgiske patienters indtagelse af naturlægemidler og kosttilskud

Introduktion: Alternative præparater benyttes i stadig større udstrækning, og flere af naturlægemidlerne kan give interaktioner med lægeordineret medicin, hvorfor det er nødvendigt at have kendskab til patienternes forbrug af alternative præparater.

Materiale og metoder: Der blev udleveret spørgeskemaer til elektivt valgte operationspatienter under præmedicineringen over en tomånedersperiode.

Resultater: I alt 115 konsekutivt valgte patienters besvarelse indgik i datamængden, 69 kvinder (60%) og 46 mænd (40%). Halvdelen (50,4%) havde taget eller tog stadig naturlægemidler, med følgende kønsfordeling: kvinder 69,8%, mænd: 30,2%. Aldersspredningen var 18-82 år. De hyppigst benyttede præparater var fiskeolie, ginkgo, purpursolhat, Co-Q10, hvidløg og hyben. Femogtyve patienter indtog kosttilskud med en kønsfordeling på 84% kvinder og 16% mænd. De hyppigste kostpræparater var Gerimax, LongoVital og Melbrosia. Ikke alle patienter ville oplyse om deres forbrug. 28,6% gav lægerne skylden for de manglende informationer, mens 64,3%, ikke opfattede naturlægemidler som »rigtig medicin«.

Diskussion: På baggrund af et øget kendskab til interaktioner mellem kosttilskud/naturlægemidler og anæstesimidler, er det nødvendigt at kende patienternes forbrug af alternative præparater inden anæstesi. Anæstesilæger skal spørge specifikt til dette ved præmedicineringen.

I Medicinfortegnelsen [1] beskrives 18 forskellige naturlægemidlers indikation, indholdsstoffer, virkemåde, forsigtighedsregler, bivirkninger og interaktioner. Denne liste bliver stadig udvidet, og på baggrund af øget kendskab til interaktioner mellem kosttilskud/naturlægemidler og præparater, der anvendes perioperativt inkl. anæstesimidler, er det vigtigt at kende til patienternes forbrug af alternative præparater inden anæstesi. Vi udleverede derfor et spørgeskema præoperativt for at få konkret information om, hvilke og hvor mange præparater patienterne tog inden operation.

Michael et al [2] foreslår, at visse naturlægemidler seponeres inden operationen, idet perioperative komplikationer ellers kan blive alvorlige. Ephedra anbefales seponeret mindst 24 timer præoperativt på grund af risiko for myokardieiskæmi, takykardi, hypertension og akut myokardieinfarkt under halotanpåvirkning. Halotan er afregistreret i Danmark, men der findes for tiden ingen oplysninger om stoffernes interaktioner med isofluran, sevofluran og desfluran. Hvidløg anbefales seponeret syv døgn og ginkgo mindst 36 timer præoperativt pga. øget blødningsrisiko. Ginseng bør seponeres syv dage præoperativt pga. risiko for hypoglykæmi og øget blødningsrisiko. Kava og baldrian bør seponeres mindst 24 timer præoperativt grundet forlænget opvågning. Disse anbefalinger er opstillet ud fra data i Cochrane (1966-2000) (Tabel 1 ).

Kaye et al [3] oplyser, at der i USA findes 29.000 alternative præparater på markedet, og at 20% af den amerikanske befolkning indtager et eller flere præparater sammen med receptpligtig medicin. Michael et al [2] fandt, at ca. 12% af den amerikanske befolkning benyttede naturlægemidler i 1997, hvilket blev fordoblet til år 2002, hvor Hepner et al [4] estimerede, at 49% af den voksne befolkning i USA havde indtaget naturlægemidler inden for det seneste år, og at 24% af den amerikanske befolkning benyttede dem dagligt.

På baggrund af ovenstående litteraturstudier om interaktioner ville vi undersøge danske patienters forbrug af naturlægemidler og kosttilskud, samt hvilken betydning dette måtte have for det perioperative forløb. Desuden ville vi undersøge, hvilke alternative præparater patienterne indtog, patienternes aldersfordeling og om de ville oplyse hospitalslægen om forbruget og hvis ikke, hvad årsagen var, hvilke præparater der var de hyppigst anvendte, og om visse præparater blev seponeret af patienterne selv.

Materiale og metoder

Projektet blev udført som en spørgeskemaundersøgelse og var godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands Amter.

Projektet forløb over en tomånedersperiode, og resultaterne blev indsamlet af alle afdelingens læger. Alle patienter var anonyme og fik udleveret spørgeskemaet i forbindelse med præmedicineringen.

Følgende inklusionskriterier blev fremsat: 1) patienter over 18 år, 2) kun elektivt valgte patienter, 3) kun patienter, som selv var i stand til at udfylde spørgeskemaet, og 4) registreringsperiode fra den 15. maj til den 15. juli 2002.

Følgende eksklusionskriterier blev fremsat: 1) patienter, som allerede havde udfyldt et skema, 2) patienter, som ikke forstod eller talte dansk, og 3) patienter, som ikke ønskede at deltage.

Resultater

Patienterne oplyste, at de brugte naturlægemidlerne for de indikationer, som stod på indlægssedlen.

I alt blev 115 konsekutivt valgte patienter præsenteret for vores spørgeskema under præmedicineringen. Patienterne blev opdelt i to grupper. Gruppe A bestod af 58 patienter (50,4%), som tidligere havde taget/stadig tog naturlægemidler og/eller kosttilskud, og gruppe B udgjordes af de resterende 57 patienter (49,6%), som aldrig havde taget hverken naturlægemidler eller kosttilskud.

Gruppe A kunne igen underopdeles i de patienter, som tog/havde taget naturlægemidler (43 patienter, 74,1%), og de patienter, som tog/havde taget kosttilskud (25 patienter, 43,1%). Tolv patienter tog kendte kosttilskud, og 13 patienter tog ukendte kosttilskud/stoffer. Af disse 25 patienter tog ti (17,2%) samtidig naturlægemidler.

Patienterne seponerede selv visse præparater på grund af pris, manglende virkning, udtalte bivirkninger, at de fik det bedre, eller at de glemte at indtage det.

Årsagen til, at patienterne ikke ville oplyse hospitalslægen om deres forbrug af naturlægemidler, fremgår af (Tabel 2 ). Afgørende var det, at patienterne ikke opfattede naturlægemidler som rigtig medicin.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at kvinder benyttede naturlægemidler oftere end mænd. I vores undersøgelse udgjorde kvinderne 69,8% og mændene 30,2%. Dette stemmer fint overens med hvad Crowe et al [5] fandt, hvor aldersspredningen var 13-82 år, og 12,1% tog naturlægemidler. Kvinderne udgjorde 68% af de patienter, som tog naturlægemidler, og 27,7% indtog mere end ét præparat. Tsen et al [6] fandt, at 22% af deres patienter indtog naturlægemidler, samt at kvinder i større udstrækning end mænd benyttede sig af de alternative præparater (23,6% kvinder og 19,2% mænd).

Det forholdt sig anderledes ved analyse af vores patienters brug af kosttilskud. Ud af de 25 patienter var 84% kvinder
(21 patienter), og kun 16% var mænd (fire patienter), og der var en delvis ophobning af patienter i aldersgrupperne 40-79 år. Vi formoder, at aldersspredningen kan skyldes, at unge mennesker gerne selv vil forsøge at lindre lettere symptomer med naturlægemidler. Yngre mennesker antages at spise mere varieret end de ældre, hvorfor kosttilskud ikke er lige så populære hos de unge. To præparater blev benyttet oftere end andre, henholdsvis Gerimax og LongoVital, der hver udgjorde 15,4% af det samlede kosttilskud, og Melbrosia, som blev benyttet i 7,7% af tilfældene. Patienterne indtog de produkter, som hyppigst omtales i medierne. Dette stemmer fint overens med resultater fra Tsen et al [6], hvor patienterne gav fire forskellige grunde til, at de begyndte at indtage naturlægemidler, 21% fik det anbefalet af sundhedspersonale, 36% fik det foreslået af venner eller familie, 12% begyndte efter at have set reklamer i medierne, og 36% startede på eget initiativ.

Spredningen af de hyppigst anvendte naturlægemidler var: fiskeolie (20,6%), ginkgo og purpursolhat/echinacea, der hver udgjorde 10,3% samt Co-Q10, hvidløg og hyben, der alle blev benyttet i 5,9% af tilfældene.

De naturlægemidler, som patienterne fortsatte med at indtage, var i faldende hyppighed følgende (n = 33): fiskeolie (21,2%), ginkgo (15,2%), hyben (12,1%), Co-Q10 (9,1%), ginseng (9,1%) og hvidløg (9,1%). Dette afviger på alle måder fra de præparater Hepner et al [4] og Kaye et al [3] fandt i deres undersøgelse. Vi formoder, at forskellen kan tillægges geografiske og nationale forskelle, samt hvor billige præparaterne er, og hvor aggressivt de markedsføres. Derimod var der god overensstemmelse i forhold til de naturlægemidler som Tsen et al [6] og Michael et al [2] observerede.

Vi estimerede ud fra vores viden, at vi over en tomånedersperiode kunne møde 550 patienter, hvis der sås bort fra inklusions- og eksklusionskriterierne. Dette svarer til 3.300 patienter på årsbasis. På et år må vi således forvente, at 947 patienter vil tage naturlægemidler på operationstidspunktet, hvilket svarer til 28 ud af 100 patienter. Hermed vil 4,3 patienter ud af 100 indtage hvidløg eller ginkgo, og 2,6 patienter vil indtage ginseng eller baldrian, mens de resterende er fordelt på andre præparater.

Diskrepansen mellem undersøgelsens konsekutivt valgte patienter på 115 og de 550 patienter, der anæsteseres i løbet af to måneder, skyldes, at der også anæsteseres akutte patienter, børn og unge under 18 år, mentalt retarderede, demente og fremmedsprogede.

En stor del af patienterne ville ikke oplyse lægerne om deres forbrug af alternative præparater. Der var dog en væsentlig forskel på besvarelserne fra gruppen af patienter, der allerede tog/havde taget alternative præparater (gruppe A), og gruppe B, der aldrig havde prøvet dette (Tabel 2). 64,9% af patienterne i gruppe B havde ikke taget stilling til, om de ville oplyse om et evt. forbrug af alternative præparater, hvilket antages at skyldes patienternes manglende viden om naturpræparaters bivirkningsprofil.

Der er en moderat diskrepans mellem vores tal og tallene fra Hepner et al [4], som fandt, at mindre end 40% af patienterne ikke oplyste lægerne om forbruget af naturlægemidler, hvorimod Kaye et al [3] observerede, at 70% tilbageholdt denne information. Tsen et al [6] fandt, at hvis patienterne ikke direkte blev spurgt om brugen af alternative præparater, modtog lægen ingen oplysninger herom.

Ud af det antal patienter, som indtog alternative præparater (Tabel 3 ), gav 28,6% lægerne skylden for de manglende informationer. Michael et al [2] fremhævede, at årsagerne til,
at deres patienter ikke ville oplyse lægerne om forbrug af alternative præparater, primært var, at lægerne intet vidste om naturlægemidler eller var forhåndsindtaget og udviste foragt. Andre patienter var bange for at oplyse lægerne, fordi det var alternativt, og atter andre mente, at naturlægemidler ikke var rigtig medicin. Crowe et al [5] oplyste, at det skyldtes, at de fleste patienter betragtede naturlægemidler som sikre præparater. Vi mener, at det vigtigste er, at patienterne føler sig fuldstændig trygge ved den læge, de skal tale med og undersøges af. I situationer hvor læge-patient-forholdet ikke er optimalt, vil patienterne være mere tilbageholdende og vigtig information vil derved gå tabt.

Vores resultater viste (Tabel 3 ), at 64,3% af patienterne ikke selv opfattede naturlægemidler som »rigtig medicin«, og at patienterne primært ingen fornemmelse havde af, hvor farlige interaktioner kan være, især hvis præparaterne kan købes i håndkøb. Dette kan også forklare patienternes indtag af ukendte kosttilskud, idet de ofte anser kosttilskud for at være 100% bivirkningsfri i forhold til den forventede effekt. Crowe et al [5] observerede, at 89,4% af de patienter, som indtog naturlægemidler, ikke var klar over eventuelle bivirkninger. Hepner et al [4] fandt, at kun 14,6% af de patienter, som indtog naturlægemidler, opfattede dem som medicin, mens 41,6% ikke opfattede dem som medicin. De resterende 43,8% havde ikke taget stilling.

Resultaterne var næsten identiske med data fra Crowe et al [5], som fandt, at 87% af hospitalslægerne og 70,2% af de praktiserende læger ikke vidste besked om deres patienters forbrug af alternative præparater.

Hospitalslæger skal og bør spørge specifikt om bivirkninger og interaktioner for at modtage præcise informationer om patienternes brug af alternative præparater, idet interaktioner mellem medicin og alternative præparater kan have konkrete perioperative konsekvenser, specielt hvad angår forlænget opvågning, blødning eller arytmier (Tabel 1).

Summary

Surgery patients' intake of herbal medicine.

Ugeskr Læger 2002;165: 3320-3.

Introduction: Herbal medicine is being frequently used by patients around the world. Several products may interact with ordinary medicine, so it is important for doctors to know what kind of herbal medicines their patients take.

Material and methods: A questionnaire was given to presurgery patients during a two-month period.

Results: A total of 115 consecutive patients responded, 69 women (60%) and 46 men (40%). 50.4% had taken or still took herbal medicine, with the following distribution of gender: women 69.8%, men 30.2%. The age group was 18-82 years. The frequently used herbal medicines were fish oil, ginkgo, Echi nacea, Co-Q10, garlic, and hip. Twenty-five patients took nutritional supplements with the following spread of gender: 84% women and 16% men. The frequently used nutritional supplements were Gerimax, LongoVital, and Melbrosia. Not all patients would inform their doctor about their use of herbal medicine. 28,6% retained information because of the doctor and 64,3%, did not perceive herbal medicine as "real medicine".

Discussion: It is important for anaesthesiologists to know what specific kind of herbal medicines patients are using before they anaesthetize them as interactions between herbal medicine and anaesthesia are prevalent. Anaesthesiologists have to ask specific questions to receive full information regarding herbal medicines during the preoperative period.

Pernille Vaabengaard, Bækgårdsvej 14, Rønnebæk, DK-4700 Næstved. E-mail: vaabengaard@hotmail.com.

Antaget den 13. maj 2003.

Centralsygehuset i Næstved, Anæstesiologisk Afdeling.