Klima og vektorbårne sygdomme

Klimaforandringer med stigende temperatur og vandstand samt ændrede nedbørsmønstre medfører -forståeligt bekymring for, om sygdomme, der især florerer i troperne og subtroperne, vil brede sig til tem-pererede egne, herunder til Danmark. Men også for at allerede etablerede sygdomme i tempererede egne vil opnå større udbredelse. Selv om mange såkaldte tropesygdomme snarere er betinget af fattigdom og uligheder i adgang til sundhed end egentlige tropiske forhold [1], så står det fast, at omgivelserne, herunder klimaet, kan have stor betydning for sygdomsmønstre. Det gælder ikke mindst for de vektorbårne sygdomme. Disse sygdomme involverer mindst tre organismer; et patogen, en vektor og en vært, der foruden deres indbyrdes samspil hver især påvirkes af en lang række eksterne faktorer, bl.a. temperatur, nedbør og luftfugtighed [2]. Færre og kortere frostperioder kan f.eks. betyde øget overlevelse, levetid og aktivitet for en række vektorer i tempererede områder samt invasion af nye arter. Samtidig indvirker især temperatur på patogeners udviklingshastighed i vektorer [3]. Selv om klimaforandringer således kan øge det biologiske potentiale for visse vektorbårne sygdomme, så er grundlaget for endemisk transmission betinget af, at vektoren opnår tilstrækkelig kontakt med inficerede såvel som modtagelige værter. Her spiller ikke mindst socioøkonomiske og samfundsmæssige forhold såsom kapacitet for vektorkontrol, sygdomsforebyggelse, overvågning og behandling en vigtig rolle (Figur 1 ).

Vi vil i det følgende fokusere på tre vektorer og tilhørende sygdomme - malaria, leishmaniasis og flåtbårne sygdomme - som for nærværende er endemiske i troperne, subtroperne og i tempererede egne.

Klimaændringer og malaria

Globalt set er malaria den vigtigste vektorbårne sygdom. Den rammer millioner af mennesker årligt og medfører omkring en million dødsfald, overvejende blandt børn og gravide. De fleste malariatilfælde skyldes den potentielt dødelige Plasmodium falciparum . Falciparum kræver en temperatur på 19 °C for at kunne udvikles i Anopheles -myg, hvorfor malaria i troperne sjældent forekommer i over 1.600 meters højde. Mulighederne for malariatransmission er af samme grund begrænset til særligt sommerperioden i de tempererede dele af verden.

Det er dog ikke kun temperaturen, der spiller en rolle for udbredelsen af malaria. For eksempel faldt forekomsten og dødeligheden af malaria falciparum tifold fra 1934 til 1940 i det sydlige USA [4], selv om temperaturen steg 0,3 °C i samme periode. Faldet tilskrives især eliminering af Anopheles ' ynglesteder ved dræning af sumpede områder til agerbrug og den generelle overvindelse af den økonomiske krise i forbindelse med Roosevelts New Deal. I Danmark var forekomsten af malaria vivax særlig høj på Lolland i den varme og våde sommer i 1831, hvor knap 29.000 tilfælde blev registreret alene i Maribo Amt [5]. Til gengæld var temperaturen faldende i 1860-1870'erne, da en række voldsomme P. vivax-epidemier ramte det sydlige Danmark. Endvidere forsvandt sygdommen helt i begyndelsen af 1900-tallet, hvor temperaturen atter steg [6]. Epidemierne fulgte forarmelsen efter 1864, mens industrialiseringen og omlægningen af landbruget op gennem 1870-1890'erne førte til en betydelig socioøkonomisk udvikling med udbyggelse af sundhedssystemet samt forbedrede boligvilkår [3].

I Danmark såvel som resten af Europa forekommer anopheline vektorer til stadighed, mens malariatransmissionen har været brudt i årtier, da der ikke længere findes reservoir, hvorfra plasmodier kan spredes. Selv om genetablering af malaria er teoretisk mulig og øget som følge af klimaændringer, så skønnes truslen alligevel at være minimal, da de fleste europæiske lande har økonomisk mulighed for at forhindre dette ved brug af effektiv profylakse, kemoterapi, sygdomsovervågning samt vektorkontrol.

Klimaændringer og leishmaniasis

En anden gruppe vektorbårne sygdomme fra (sub)troperne er leishmaniasis, som skyldes protozoer, der overføres af sandfluer. En lang række dyr, blandt andet hunde og gnavere, kan være reservoir for forskellige protozoer. Man skelner mellem Leishmania -arter fra »den gamle" og »den nye verden", ligesom vektorerne inddeles i arterne Phlebotomus og Lutzomyia for de to områder (Figur 2 ). Forekomsten af leishmaniasis er i høj grad betinget af miljøet samt migration af ikkeimmune værter til endemiske områder. Disse områder omfatter i dag de fleste tropiske og subtropiske egne deriblandt det sydlige Europa. I Sydeuropa er den vigtigste art Leishmania infantum , der kan medføre både visceral og kutan leishmaniasis med hunde som reservoir. I Grækenland forekommer desuden L. tropica , hvor mennesket er reservoir.

WHO skønner, at der årligt er omkring to millioner nye tilfælde, heraf halvanden million af den mere godartede kutane form, og en halv million af den alvorlige viscerale, Kala-azar, der ubehandlet oftest ender dødeligt [7]. Leishmaniasis er vanskelig at behandle; den viscerale form ses som en opportunistisk infektion hos immunsvækkede, herunder hiv-smittede, hvor prognosen er meget dårlig. Til Danmark importeres måske 50 årlige tilfælde af den kutane form (er ikke anmeldelsespligtig), af den viscerale ses gennemsnitligt et tilfælde årligt. I forbindelse med Danmarks krigsførelse i endemiske områder som Afghanistan må antallet af importerede tilfælde imidlertid forventes at stige. Der findes ikke sandfluer i Danmark, og dermed er der i dag ingen risiko for lokal spredning. Men en anslået temperaturstigning på »blot" 1,4 °C frem mod 2100 menes at muliggøre spredning af såvel vektor som sygdom fra Sydeuropa til Mellem-europa; ved højere temperaturstigninger vil der være risiko for spredning helt op i Nordeuropa. For reelt at kunne vurdere risikoen for spredning af leishmaniasis til Nordeuropa fremhæves det imidlertid, at der er brug for mere avancerede biologiske modeller [8].

En mulighed for at illustrere hvad ændret klima kan betyde for spredning af leishmaniasis i lavindkomstområder kan hentes i historiske in vivo-»modeller«: I perioden 1984-1994 udbrød der i Western Upper Nile en epidemi af visceral leishmaniasis med omkring 100.000 døde til følge [9]. Epidemien opstod blandt internt fordrevne mennesker fra de ikkeendemiske områder i det sydlige Sudan og er et eksempel på, hvad tvungen eller klimabetinget migration kan medføre af sygdomsbyrde, når sårbare befolkninger udsættes for nye vektorbårne patogener. Idet modtageligheden og dødeligheden af leishmaniasis forværres yderligere ved alvorlig underernæring, kan man desuden frygte flere af disse scenarier, når klimaændringer forventeligt vil ramme især Afrika med tørke og sult.

Klimaændringer og »hjemlige« flåtbårne sygdomme

Flåter, Ixodes , kan overføre en lang række patogener såsom virus, bakterier, spirokæter og protozoer. Flere af følgesygdommene er rapporterede i stigende antal og udbredelse i Europa. Den hyppigst anmeldte flåtbårne sygdom herhjemme er Lyme-borreliose, med ca. 100 årlige tilfælde af den alvorlige form, neuroborreliose [10]. Desuden er der fundet europæisk flåtbåren viral encefalitis på Bornholm [11], mens flåter andetsteds i den danske natur er fundet inficerede med Rickettsia helvetica [12]. Den flåtoverførte Anaplasma phagocytophilum er desuden blevet påvist i mere end 95% af analyseret råvildt fra hele landet [13]. Denne rickettsielignende bakterie giver sjældent sygdom hos dyrene, men bør overvejes diagnostisk hos mennesker ved influenzalignende symptomer efter flåtbid.

Flåter har en kompleks livscyklus med flere blodkrævende stadier, herunder larve-, nymfe- og voksenstadiet. På hvert stadie suges blod på forskellige værtsdyr, med overgang fra mus til f.eks. hunde, rådyr eller mennesker. De flåtbårne sygdomme er et eksempel på, hvorledes ændringer i miljøet kan påvirke samspillet mellem vektor, patogen og vært og dermed sygdomsepidemiologien. Nedbør, temperatur og vegetation spiller bl.a. en vigtig rolle for flåternes geografiske udbredelse og tidspunktet på året, hvor antallet af flåter er størst. På grund af klimaændringerne forventes bl.a. rødgran at forsvinde fra Danmark til fordel for løvskov, hvor flåter trives bedre. Undersøgelser fra Sverige har desuden vist, at flåter er steget i antal og har bredt sig til mere nordlige egne som følge af færre kolde vintre [14]. Dog betyder flere flåter ikke nødvendigvis flere humane infektioner. Visse studier indikerer, at varmere klima og mindre nedbør vil begrænse den periode, hvor flåterne søger en vært og dermed også risikoperioden for infektion [15].

Da flåtens værtsdyr kan være reservoir for patogener, har værtsdyrenes udbredelse også betydning for spredningen af sygdomme. Klimaændringer, nye dyrkningspraksis eller ændringer i forvaltningen af naturområder vil kunne påvirke antallet og sammensætningen af de forskellige værtsdyr i naturen og dermed også tilstedeværelsen af vektorer og patogener. Ændringer i temperaturen og i naturforvaltningen vil også kunne influere på sygdomsrisikoen ved at påvirke befolkningens brug af naturområder, eksempelvis gennem en forlænget sæson for udendørsaktiviteter.

På samme vis som for malaria og leishmaniasis findes der endnu ikke fuldt udviklede modeller til at risikovurdere klimaforandringers indvirkning på flåtbårne sygdomme. Nogle forskere angiver, at klimaændringer har bidraget væsentligt til stigende udbredelse af disse sygdomme [16], hvorimod andre påpeger, at der stadig mangler dokumentation for ændringernes reelle betydning [17].

Diskussion af de tre vektorbårne sygdomme og perspektivering

Kombinationen af de nævnte forandringer i klima- og miljøfaktorer kan teoretisk set føre til store ændringer i potentialet for udbredelsen af vektorbåren sygdom. Men det er stadig yderst vanskeligt at forudsige effekterne af klimaændringer for de enkelte sygdomme. Hverken malaria eller leishmaniasis forventes at blive endemiske i Danmark. Dog vil der være mulighed for spredning til visse europæiske områder med et mindre udbygget sundhedssystem og færre midler til bekæmpelse. I et globalt perspektiv bør det understreges, at malaria og leishmaniasis i høj grad er fattigdomsrelaterede. Derfor vil klimabetinget forarmelse og fordrivelse af befolkninger i udsatte egne kunne forværre kontrollen af disse alvorlige sygdomme. Med hensyn til borreliose og muligvis også andre flåtbårne sygdomme er en øget transmission mulig, dog afhængig af ændringer i forvaltning og brug af naturområder. Der er i dag udviklet vacciner mod borreliose såvel som flåtbåren europæisk encefalitis, og det kan komme på tale at anbefale vaccination i Danmark.

Ib Christian Bygbjerg , International Sundhed, ISIM, CSS, DK-1014 København K. E-mail: iby@sund.ku.dk

Antaget: 30. juni 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. Bergström S. The pathology of poverty. I: Lankinen KS, Bergström S, Mäkelä PH et al.,eds. Health and disease in developing countries. London & Basingstoke: Macmillan, 1994:3.
2. Vora N. Impact of anthropogenic environmental alterations on vector-borne dis-eases. Medscape J Med 2008;10:238.
3. Reiter P. Climate Change and mosquito-borne disease. Environ Health Perspect 2001;109:141-61.
4. Strong RP. Malaria. I: Stitt's diagnosis, prevention and treatment of tropical -diseases, 7.th Ed. Philadelphia: Blakiston, 1944:9.
5. Hansen CA. Den »lollandske feber«. Lolland-Falsters Historiske Samfunds Årbøger. 1913;1:45.
6. Horstmann P. Malariaens forsvinden fra Danmark. Bibl Læger 1986;178:69-101.
7. www.who.int/leishmaniasis/burden/en (29. april 2009).
8. Ready PD. Leishmaniasis emergence and climate change. Rev Sci Tech Off Int Epiz 2008;27:399-412.
9. Seaman J, Mercer AJ, Sondorp E. The epidemic of visceral leishmaisis in Western Upper Nile, Southern Sudan: course and impact from 1984 to 1994. Int J Epidemiol 1996;25:862-71.
10. www.ssi.dk/graphics/dk/nyheder/epinyt/2007/PDF/epinyt_47_2007.pdf (29. april 2009).
11. Laursen K, Knudsen JD. Tick-borne encephalitis: a retrospective study of clinical cases in Bornholm, Denmark. Scand J Infect Dis 2003;35:354-7.
12. Svendsen CB, Krogfelt KA, Jensen PM. Detection of Rickettsia spp. in Danish ticks (Acari: Ixodes ricinus) using real-time PCR. Scand J Infect Dis 2009;41:70-2.
13. Skarphédinsson S, Jensen PM, Kristiansen K. Survey of tickborne infections in Denmark. Emerg Infect Dis 2005;11:1055-61.
14. Talleklint L, Jaenson TG. Increasing geographical distribution and density of Ixodes ricinus (Acari: Ixodidae) in central and northern Sweden. J Med Entomol 1998;35:521-6.
15. Gage KL, Burkot TR, Eisen RJ et al. Climate and vectorborne diseases. Am J Prev Med 2008;35:436-50.
16. Hemmer CJ, Frimmel S, Kinzelbach R et al. Global warming: trailblazer for trop-ical infections in Germany? Dtsch Med Wochenschr 2007;132:2583-9.
17. Gray JS, Dautel H, Estrada-Peña A et al. Effects of climate change on ticks and tick-borne diseases in Europe. Interdiscip Per spect Infect Dis 2009;2009:593232.