Klinisk anvendelse af antimüllersk hormon i fertilitetsbehandling

I Danmark er gennemsnitsalderen for førstegangsfødende steget fra 22,7 år i 1965 til 29,1 år i 2015 [1],
og mandens alder er steget tilsvarende. Adgang til prævention og abort samt uddannelsesmuligheder har medført, at flere udskyder forældreskabet [2]. Den sociale norm har ændret sig, selvom biologien ikke har. Højere alder hos gravide er problematisk, da risikoen for spontan abort, ektopisk graviditet, præterm fødsel, kromosomfejl og dødfødsel stiger med alderen [3]. Samtidig falder sandsynligheden for at opnå graviditet [4]. Hvis et par udskyder graviditeten, sænkes graviditetschancen således, ligesom sandsynligheden for at parret får det antal børn, de ønsker sig, falder. I 2015 kom 9% af de danske børn til verden som følge af fertilitetsbehandling [5].

En pige fødes med en pulje af æganlæg, primordialfollikler, i ovarierne. Til forskel fra manden, som kontinuerligt danner nye sædceller, dannes der ikke nye æganlæg gennem livet hos kvinden. Dagligt rekrutteres folliklerne til atresi eller ovulation. I præpuberteten går alle rekrutterede follikler i atresi, men fra puberteten vil en ganske lille del ovuleres, mens resten fortsat går i atresi, indtil puljen er udtømt ved menopausen. Ovariereserven (OVR) er et udtryk for det antal primordialfollikler, en kvinde har tilbage, og afhænger af arv, alder og ydre påvirkninger som rygning og BMI [6]. Ved fertilitetsbehandling bestemmes OVR ved en transvaginal ultralydskanning, hvor man tæller de antrale follikler, dvs. de rekrutterede follikler, som har en størrelse på 2-10 mm. Endvidere anvendes antimüllersk hormon (AMH)-niveau som en markør for OVR.

AMH er et glykoprotein tilhørende transforming growth factor β-familien og er navngivet efter dets rolle i den føtale kønsdifferentiering hos drenge. Ekspression af genet for AMH er siden påvist i ovarierne. AMH dannes i ovariets granulosaceller fra præantrale og antrale follikler, der secernerer hormonet til follikelvæsken og cirkulationen, hvorved det bliver målbart i blodet. Der rekrutteres kontinuerligt fra puljen af primordialfollikler, og under indvirkning af follikelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH) modnes der follikler under hver menstruationscyklus. AMH udskilles af præantrale og antrale follikler, indtil de har nået en størrelse og et differentieringsniveau, hvorfra normalt kun én dominant follikel rekrutteres i hver cyklus [6]. Et peak af LH medfører færdigmodning og ovulation af den dominante follikel, som ikke secernerer AMH længere, og således er det kun puljen af follikler, som er i vækst, der udskiller AMH. Antallet af voksende follikler, der secernerer AMH, korrelerer med antallet af primordialfollikler, og AMH-niveauet er herved et udtryk for antallet af hvilende primordialfollikler i ovarierne og dermed OVR. I det følgende beskrives den kliniske anvendelse af AMH i forbindelse med fertilitetsbehandling (Figur 1).

MÅLING AF OVARIERESERVEN

Ved in vitro-fertilisering (IVF) eller assisteret befrugtning stimuleres ovarierne, så mere end én dominant follikel kan rekrutteres. Målet er at rekruttere et vist antal follikler, så chancen øges for at mindst ét æg befrugtes, deler sig fint og kan tilbagelægges i uterus. Respons på hormonbehandling er varierende og afhænger bl.a. af OVR. Man ønsker derfor en markør, hvormed man kan forudse ovarieresponset inden påbegyndelse af IVF.

Valget af den bedste ovariereservetest er kontroversielt. I et studie har man fundet, at antallet af antrale follikler (AFC) bestemt ved ultralydskanning gav det bedste estimat for ovarierespons ved gonadotropinbehandling [7], men det er også påvist, at AMH-niveau er den bedste enkeltstående prædiktor herfor [8]. I en metaanalyse fandt man, at man fik den bedste vurdering af responset, når man kombinerede kvindens alder med enten AMH-niveau eller AFC [8]. Begge test er nu accepteret til bestemmelse af OVR og anses for at være ligeværdige til vurdering af ovarierespons ved gonadotropinbehandling [9]. De indgår begge i Bolognakriterierne, hvor man definerer nedsat OVR og dermed formodet dårligt respons på gonadotropinbehandling. Kriterierne opfyldes ved to ud af tre kriterier: 1) alder > 40 år, 2) < 3 æg ved ægudtagning efter gennemført stimulationsbehandling og 3) nedsat ovariereservetest (AMH-niveau < 3,6-7,9 pmol/l eller AFC < 5-7) [10].

En biomarkørs validitet afhænger foruden markørens sensitivitet og specificitet af den positive prædiktive værdi (PPV). Ved en ovariereservetest angiver PPV sandsynligheden for, at en kvinde med en positiv test (lavt AMH-niveau) har nedsat OVR. PPV forringes ved lav prævalens, og dermed er det ikke anbefalelsesværdigt at anvende AMH-niveau til screening i normalbefolkningen [11]. Der er således heller ikke dokumentation for, at man ved hjælp af AMH-bestemmelse kan forudse chancen for spontan graviditet hos raske kvinder eller kvinder med uforklaret infertilitet [12]. Derimod har flere studier vist, at man ved AMH-bestemmelse med en vis nøjagtighed kan forudse respons på IVF – altså ægudbyttet [8, 13].

Brug af AMH-bestemmelse har flere fordele. Da værdien måles i serum, er der, til forskel fra ved brug af AFC, ikke risiko for interobservatørvarians. Det er kun nødvendigt med én måling forud for IVF for at identificere kvinder med lav OVR og formodet dårligt respons på hormonstimulation. Man mente før, at AMH-niveau var helt cyklusuafhængig, men det viser sig, at AMH-niveauet falder lidt henimod slutningen af follikulærfasen [14]. Et studie, hvor man har målt AMH-niveau hos mere end 3.000 kvinder fra fødslen og frem til menopausen, viste, at en tredjedel af den intracykliske variationen er aldersbetinget [15], og man har påvist, at den intracykliske variation er mest udtalt hos ældre kvinder [14, 16]. På trods af den lille variation [17] er AMH-niveauet rimeligt cyklusstabilt og fortsat den bedste hormonelle markør for OVR [18]. Prøven prædikterer godt i yderområderne – altså ved meget dårlig eller meget god ægreserve [11].

Målet med fertilitetsbehandling er naturligvis en graviditet, der resulterer i fødslen af et raskt barn, og man kunne derfor ønske en markør for netop dette. Ud over OVR har mange faktorer betydning for opnåelse af graviditet, herunder ægkvaliteten, som primært afhænger af kvindens alder. Man har ikke fundet en entydig sammenhæng imellem AMH-niveau og chancen for at opnå graviditet ved IVF, og det diskuteres, om AMH kun er en markør for kvantitative aspekter af OVR, eller om hormonet også kan anvendes som markør for ægkvaliteten. I en metaanalyse fandt man, at AMH-niveau ikke kunne bruges som prædiktor for graviditet forud for IVF [9], dog har man i andre studier fundet en sammenhæng imellem AMH-niveau og kumuleret graviditets- og fødselsrate, hvor også graviditeter, som blev opnået med nedfrosne æg, blev medregnet [19]. Formentlig er det et udtryk for, at høje AMH-niveauer er associeret med et højt ægudbytte ved stimulationsbehandling, men næppe bedre ægkvalitet. Omvendt er det påvist, at et højt AMH-niveau forud for IVF øger chancen for levendefødsel uafhængigt af ægudbyttet, og her konkluderes det, at AMH-niveau også er en markør for ægkvalitet [20]. Den bedste prædiktorer for ægkvalitet er fortsat kvindens alder, og et studie viste, at kun ud fra alderen kunne man forudse chancen for fødsel af et levedygtigt barn [7]. Generelt er lavt AMH-niveau associeret med nedsat ovarierespons og nedsat graviditetschance efter IVF, men AMH-niveau er ikke en absolut prædiktor for behandlingsresponset [11]. Især hos yngre ses der til trods for meget lave værdier ofte acceptable graviditetschancer [21]. Endvidere fandt man i et studie ingen forskel på AMH-niveauet hos kvinder i fertilitetsbehandling og raske kontrolpersoner [22]. Dette understreger, at man bør undlade at afvise nogen til IVF alene på baggrund af AMH-niveau.

INDIVIDUALISERET BEHANDLING

Ved hormonstimulering tilføres gonadotropiner og gonadotropinfrisættende hormon (GnRH)-analoger for at modne oocytter, gerne 6-12, og kontrollere ovulationstidspunktet uden at skabe unødig risiko for ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS). OHSS er en komplikation, som man er særligt opmærksom på, da det er en potentielt livstruende tilstand.

Der findes forskellige stimulationsprotokoller – overordnet set en lang og en kort. Lang behandling har tidligere været førstevalg i Danmark, hvor GnRH-agonistbehandling påbegyndes fra midtlutealfasen og medfører en forbigående gonadotropinstimulering. Efter behandling i 7-14 dage opnås en nedsat receptorfølsomhed i hypofysen og heraf nedsat udskillelse af gonadotropiner. Resultatet er et østrogen- og progesteronfald, som fører til menstruationsblødning. Herefter gives gonadotropininjektioner i 10-14 dage for at stimulere follikelvækst. Behandlingen med GnRH-agonisten fortsætter, indtil injektion med humant choriongonadotropin (hCG), der inducerer ovulation inden for 40 timer. Ca. 36 timer herefter aspireres æggene umiddelbart før ovulation [23].

Den korte behandling med GnRH-antagonist introduceredes i slutningen af 1990’erne. Her påbegyndes gonadotropinbehandlingen i den tidlige follikulærfase, så den fysiologiske FSH-stigning forstærkes, og flere follikler rekrutteres. Omkring cyklusdag 5-6 påbegyndes injektion med GnRH-antagonist, som binder kompetitivt til GnRH-receptorerne i hypofysen og blokerer for binding af endogent GnRH. LH-sekretionen hæmmes, hvilket ses bare otte timer efter behandlingsstart. Derved hæmmes ovulationen, indtil den induceres ved injektion af hCG-hormon, som har LH-aktivitet [23].

Jo højere gonadotropindosis der gives, des flere æg kan der aspireres op til en grænse, der afhænger af kvindens OVR [24]. Dosis-respons-kurven er således stejlest hos kvinder med højt AMH-niveau. Behandlingen individualiseres nu i langt højere grad end tidligere, da man tilstræber den startdosis, der giver størst chance for graviditet og mindst risiko for komplikationer i form af enten OHSS eller aflysning af behandling (hvis ingen eller kun få follikler vokser på trods af stimulation). I et stort studie har man påvist, at kort og lang behandling er ligeværdige mht. chance for graviditet og fødsel, men at risikoen for OHSS er størst ved lang behandling [25].

ASSAYS TIL MÅLING AF ANTIMÜLLERSK HORMON

AMH-bestemmelse har været anvendt i fertilitetsbehandling, før der fandtes standardisering af hormonværdien, ligesom man tidligere har anvendt forskellige manuelle assays. Disse er baseret på forskellige antistoffer, der hver retter sig imod bestemte dele af AMH-molekylet, hvilket kan give forskellige værdier [26]. Molekylet splittes op i forskellige fragmenter under analysen, hvilket også påvirker målingen [16]. Senere anvendte man et mere sensitivt andengenerations-
assay, men på trods heraf var tolkningen af AMH-
niveau fortsat problematisk [27]. Man kan ikke direkte sammenligne værdier, der er målt med forskellige assays [28], og det blev antydet, at prøverne var ustabile
pga. komplementinteraktion [29]. I 2014 udvikledes
et automatisk assay, der kan detektere værdier < 3 pmol/l, som var den tidligere nedre detektionsgrænse [30]. Dette åbner for at anvende AMH-niveau til identificering af kvinder, der har så lav OVR, at IVF er formålsløst, og som derfor bør tilbydes ægdonation fra starten. En sådan værdi for AMH findes endnu ikke.
Det nye assay bruges nu som standard i laboratorierne
i Region Hovedstaden.

KONKLUSION

Danske par bliver stadig ældre, når de får deres første barn [1], og behovet for fertilitetsbehandling er stigende. Før behandlingen bestemmes OVR ved AFC, som måles ved transvaginal ultralydskanning eller med AMH-bestemmelse, som anses for at være ligeværdige test [9]. AMH-niveau bestemmes med en blodprøve og giver et godt estimat for OVR. Prøven kan anvendes som prædiktor for respons ved IVF [13], hvorfor den bruges til at individualisere gonadotropindosis [24]. Tidligere anvendte man flere assays til måling af AMH-niveau, og resultaterne var svære at sammenligne [28]. I dag anvendes der mange steder et nyere automatisk assay med en lavere detektionsgrænse [30], hvilket måske kan bidrage til at finde den nedre værdi, hvor kvinder ikke har gavn af IVF. Denne AMH-værdi vil formentlig være afhængig af kvindens alder. Man bør gøre sig klart, at AMH prædikterer respons på gonadotropinstimulation snarere end graviditetschance. Man skal være varsom med at bruge AMH-værdi til screening for graviditetschance i normalbefolkningen. Naturlig konception fungerer med dens monoovulation godt, også ved lavere AMH-værdier.

Korrespondance: Fie Pilsgaard. E-mail: fie.pilsgaard.01@regionh.dk

Antaget: 31. maj 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. august 2017

Interessekonflikter: ingen.