Klinisk outcome, komplikationer og proteseoverlevelse hos patienter behandlet med resurfacing hoftealloplastik

Det er nu mere end ti år siden, at resurfacing hoftealloplastik (RHA) blev introduceret i Danmark som et alternativ til total hoftealloplastik (THA). Målgruppen for RHA var yngre og mere aktive patienter, som især forventedes at kunne få gavn af større bevægelighed, bedre stabilitet og en bedre proteseoverlevelse, end man får med en standardhofteprotese [1].

Det viste sig imidlertid, at RHA gav unikke komplikationer ud over de kendte, der ses ved THA. Blandt de rapporterede postoperative komplikationer er collum femoris-fraktur, pseudotumor og caputnekrose, der alle kan gøre reoperation nødvendig [2-4]. Herudover er der rejst mistanke om systemiske bivirkninger i form af øget cancerrisiko og for nylig øget risiko for hjertesygdom. I gentagne rapporter berettedes der om et stigende antal komplikationer ved hofteproteser med metal mod metal (MoM)-artikulation. På grund af dette besluttede man i Dansk Ortopædisk Selskab (DOS) i 2012 at anbefale stop for anvendelse af RHA og andre MoM-hofter.

DEN KUNSTIGE HOFTE

Ved isættelse af THA foretages der osteotomi på collum, og caput fjernes. Efter passende præparation isættes et femurstem, cementeret eller ucementeret, hvorpå der monteres et hoved af metal eller keramik, typisk med en diameter på 32 eller 36 mm. Acetabulum præpareres ligeledes passende, hvorefter der isættes en acetabularkomponent, cementeret eller ucementeret. Ledfladen består af plastic (polyethylen) eller keramik. Der skabes hermed et kunstigt led, som adskiller sig fra det oprindelige med hensyn til hovedstørrelse, overførsel af vægtbelastning, eventuelt benlængde og kraftmomenter [1].

Princippet bag RHA er at forsøge at bevare den oprindelige anatomi og biomekanik. Det store hoved nedsætter teoretisk risikoen for ledskred og slid. For lårbenets vedkommende fjernes kun en mindre del af caput femoris, samtidig med at collum og den proksimale femur lades urørt. Teoretisk er dette en fordel, da man vil kunne foretage en senere revision med anvendelse af et standardstem i en urørt knogle [1, 5] (Figur 1).

Acetabulum præpareres som ved en standard-THA. Ved RHA bevares derfor hoftens naturlige biomekanik, hvilket nedsætter risikoen for stress-shielding (manglende belastning, der medfører knogletab) af den proksimale femur. Ledfladerne på en RHA består af metallegeringer, hvor krom (Cr) og kobolt (Co) er de vigtigste metaller. RHA og THA kan udføres i samme operative adgang, hvilket i Danmark typisk er en bagre adgang [1]. Ud over ovennævnte biomekaniske forhold er den store forskel imellem THA og RHA selve artikulationen, som ved en RHA er MoM med et stort hoved, mens det ved en THA som oftest er metal mod plastik med et relativt lille hoved (Figur 1).

UDBREDELSE AF RESURFACING HOFTEALLOPLASTIK

Der er indsat omkring en million MoM (RHA og THA) siden 2000 [6]. I perioden 2004-2014 er der registreret 1.400 RHA i Dansk Hoftealloplastik Register (Figur 2) [7]. Det udgør 1,5% af det samlede antal indsatte THA i perioden, hvilket er lidt højere end i Norge og Sverige (Tabel 1). I andre lande har andelen ligget væsentligt højere f.eks. 5,9% i Finland og Storbritannien. Den lave andel i Danmark og de øvrige skandinaviske lande skyldes en restriktiv holdning til indførelse af nye produkter herunder RHA på grund af usikkerhed om patient-outcome, bivirkninger og langtidsprognoser.

KLINISK OUTCOME

På tidspunktet for introduktion af RHA forelå der ingen kontrollerede studier på området. Fra dansk side blev der derfor gennemført et prospektivt randomiseret studie, hvor man sammenlignede articular surface replacement (ASR)-RHA med THA [8]. Dette studie viste ingen forskel imellem ASR-RHA og standard-THA på patienternes aktivitetsniveau, smertescore, funktionsnedsættelse og sygefravær.

KOMPLIKATIONER VED
RESURFACING HOFTEALLOPLASTIK

Smerter

Ca. 28% af de patienter, der er blevet opereret med en standard-THA, rapporterer om en grad af smerte, som dog oftest er væsentligt mindre end før operationen, hvorfor langt de fleste patienter er tilfredse med operationsresultatet [9]. I flere studier har man rapporteret om en markant højere forekomst af lyskesmerter hos patienter, der er blevet opereret med RHA, end hos patienter, der er blevet opereret med THA. Dette dog ikke påvist i randomiserede, kontrollerede. Smerter ved RHA er sædvanligvis lokaliseret i lyskeområdet med udstråling til trochanter major og låret [10]. Smerte antages at være den stærkeste prædiktor for tilstedeværelse af en pseudotumor [11], men pseudotumorer kan også være asymptomatiske [12].

Reoperation

12-13% af patienterne med RHA har fået foretaget revision inden for ti år efter den primære operation [13]. En specifik type, ASR-RHA, har vist sig at holde signifikant dårligere end de andre typer [2].

Johansen et al publicerede et registerstudie fra Nordic Arthroplasty Register Association om proteseoverlevelse ved RHA og standard-THA. Resultaterne viste, at patienter, der var opereret med RHA, havde ca. tre gange så høj en revisionsrisiko som patienter, der var opereret med THA. Den kumulative revisionsrate efter et år var 1,8% for RHA og 0,7% for THA, og efter to år var den hhv. 3,3% og 1,2%. Hovedårsagen til tidlig revision ved RHA var fraktur, mens det ved THA var dislokation. Indikationen for reoperation af RHA, specielt tidligt i forløbet, har formentlig været påvirket af negativ medieomtale samt pres fra patienter og myndigheder.

Metalionniveau

I enhver artikulation skabes der partikler afhængigt af materialerne. I en RHA foregår artikulationen med metal mod metal, hvorved der skabes metalpartikler, primært Co og Cr. Co- og Cr-ionkoncentrationen i blodet anses for at være markører for in vivo-slid og følges derfor rutinemæssigt hos patienter, der er opereret med RHA [14]. Metalpartiklerne er af nanostørrelse og spredes lokalt i hofteleddet samt systemisk og udskilles renalt. Der findes ingen klar international konsensus for, hvornår metalionniveauet er for højt, men en øvre grænse på 7 pr. 10⁹ for både Cr og Co benyttes ofte og bruges i udredningen af patienter med RHA [5] (Figur 3). Til sammenligning er den observerede værdi for Co og Cr hos baggrundsbefolkningen ca. 0,5 pr. 10⁹ [15].

Patienter med små femurkomponenter har signifikant højere metalionkoncentrationer end patienter med store femurkomponenter. Små femurkomponenter har tendens til abnorm vægtbæring i kanterne, hvilket medfører øget slid [3, 16]. Øgede systemiske niveauer af Cr- og Co-ioner hos patienter med RHA menes at korrelere med komponentslid og metalrester [17].

Hypersensitivitetsreaktion og histologiske reaktioner på metalrester

Både metal- og plastikpartikler har vist sig at kunne skabe vævsreaktioner. Udtrykket histologiske reaktioner på metalrester (adverse reaction to metal debris (ARMD)) kom i brug for at forklare den periprostetiske bløddelsskade, der er observeret i relation til MoM-proteser. Udtrykket inkluderer pseudotumorer, makroskopisk nekrose og metallose (afgivelse af metalioner med sortfarvning af det omgivende væv). På det mikroskopiske niveau er læsionerne kendt som hypersensitivitetsreaktioner (aseptic lymphocytic vasculitis-associated lesions (ALVAL)) [6]. Ved ARMD ses der bl.a. sort vævs-
misfarvning, fortykket nekrotisk og fibrotisk væv, væskeansamling og cystedannelse [18]. ARMD er rapporteret hos både symptomatiske og asymptomatiske patienter med MoM-proteser med en prævalens på 5-68% hos symptomatiske patienter [15, 19].

ALVAL er den histologiske beskrivelse af de unikke cellulære forandringer, der forekommer periprostetisk som respons på Co- og Cr-partikler. Mekanismen menes at være en T-lymfocytmedieret type IV-hypersensi-tivitetsreaktion med vævsskade som resultat af cytotoksiske T-celler og aktiverede monocytter/makrofager [20]. ALVAL kan ikke detekteres på MR-skanninger, det kan kun den resulterende bløddelsskade (ARMD).

PSEUDOTUMOR

Ved en pseudotumor forstås en granulomatøs nonneoplastisk, noninfektiøs proces, der kan infiltrere, komprimere og destruere det omkringliggende væv. Pseudotumorer er beskrevet i relation til knæ- og hofteproteser med forskellige artikulationer [5, 21]. Pseudotumorer kan være cystiske eller solide og inddeles røntgenologisk i tre grupper [18]. Pseudotumorer, der forekommer ved MoM-proteser eller konventionelle proteser, kan være asymptomatiske. Patienterne kan have smerter, palpable hævelser, nervepåvirkning eller symptomer, som skyldes tryk på kar eller indre organer [12, 22]. Asymptomatiske pseudotumorer, der er ledsaget af forhøjede metalionkoncentrationer benævnes silent lesions [23, 24].

CANCERRISICI

Pga. den renale udskillelse af Co- og Cr-ioner har der været bekymring for cancerudvikling i nyrer og urinveje samt for en generel øget cancerrisiko hos patienter med MoM-implantater. I et stort observationsstudie med ca. 300.000 patienter i England og Wales fandt man, at der ikke var større cancerrisiko hos patienter med MoM-implantater end hos patienter med alternative implantater. I en finsk kohorteundersøgelse med ca. 11.000 patienter med MoM-implantater og 18.000 patienter, der var blevet opereret med THA, konkluderede man, at der ikke var øget cancerrisiko hos patienter med MoM-implantater [25, 26].

RISIKO FOR HJERTESYGDOM OG DØD

I et nyligt publiceret studie fra det australske register har man observeret en øget risiko for hospitalisering på grund af hjertesygdom hos mænd med en type MoM-protese, ASR-XL, uden at man har fundet nogen sikker forklaring. Metalionanalyser var ikke tilgængelige [27]. Metalioner har tidligere været mistænkt for at spille en rolle i en epidemi af kardiomyopati, der var observeret i Quebec hos personer, der drak øl med et højt indhold af kobolt, der var tilsat som stabilisator [28]. En ny
metaanalyse baseret på et systematisk review har vist større mortalitet hos patienter med MoM-hofteimplantater end hos patienter med implantater af andre materialer ved en observationstid på ti år eller mere [29]. Forfatterne mener, at det kan være et udtryk for en dosis-respons-association. Hvorvidt det kan være et udtryk for hjerte- og nyrelidelse samt cancer er uafklaret.

ANBEFALINGER OG FREMTIDSUDSIGTER FOR
RESURFACING HOFTEALLOPLASTIK

De fleste studier har vist en øget revisionsrisiko samtidig med, at der er usikkerhed om langtidsprognosen ved MoM-proteser. Derfor anbefaler DOS fortsat ikke anvendelse af RHA og andre MoM-hofter, hvilket overholdes af de danske kirurger.

DOS anbefaler, at alle patienter, der har fået RHA- og andre MoM-hofter følges ambulant. Smerteanamnesen afgør den initiale udredningsmetode (Figur 3). Forhøjede ionværdier er en signifikant risikofaktor for tidlig revision af resurfacing proteser samt en indikator for slid af komponenterne [9]. Kon-stant forhøjede eller stigende ionværdier kræver nærmere udredning (typisk MR-skanning) og kan blive en indikation for revision. Ved fund af en pseudotumor med stor bløddels-
masse og vævsdestruktion er der ligeledes indikation for reoperation [5].

Tidlig diagnose af pseudotumorer er essentiel, da en forsinket diagnose kan resultere i uoprettelig vævsskade og vanskeliggøre rekonstruktionsmulighederne. De kliniske symptomer på tidlig svigt af en resurfacing protese er ikke unikke for denne protesetype, men vil typisk bestå i smerter og halten [19].

MR-skanning er hovedmodaliteten til både diagnosticering af pseudotumorer og udelukkelse af andre årsager til smerte, herunder iliopsoas tendinitis, bursitis, intrapelvin eller lumbosacral patologi m.m. Til diagnosticeringen af en pseudotumor er det nødvendigt, at der bruges et specielt software – metal artifact reduction sequences [30].

KONKLUSION

Der er påvist en klart større revisionsrate efter RHA end efter THA. Noget af den tidlige øgede revisionsrate kan forklares med usikkerhed i forhold til indikationsstilling. Metalpartikler kan potentielt medføre inflammatoriske reaktioner og dannelse af pseudotumorer og kan muligvis spille en rolle i udvikling af hjerteproblemer og måske øget mortalitet. Resurfacing hofteproteser er ikke forbundet med større cancerrisiko end andre typer af hofteproteser. DOS anbefaler fortsat, at der ikke anvendes RHA- og andre MoM-hofteproteser, og at patienter med denne type hofteprotese bør monitoreres efter guidelines som anført.

Korrespondance: Ole Jakob Jørgensen.
E-mail: olejakobjorgensen@gmail.com

Antaget: 4. august 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. oktober 2017

Interessekonflikter: