Klinisk, radiologisk og artroskopisk graduering af knæartrose

På grund af især demografiske ændringer og ønsket om et aktivt liv søger et tiltagende antal patienter behandling for knæartrose. Sygdommen er karakteriseret ved progredierende degeneration af ledbrusken med reaktion i den subkondrale knogle ofte ledsaget af perioder med synovitis. Kardinalsymptomet er smerter, der oftest begynder som belastningssmerter. Senere kan hvilesmerter være dominerende. Den klassiske smertetriade: igangsætningssmerter, der lindres efter nogle få skridt, efterfulgt af tiltagende smerter des længere leddet belastes, er ikke altid til stede.

Med aftagende bruskhøjde opstår der ofte instabilitet, og med aftagende funktionsniveau kan der oftest påvises muskelatrofi. Hævelse og ansamling er ikke altid til stede. Degenerative menisklæsioner, der kan opstå i forløbet, kan ligesom løse bruskstykker give aflåsningstilfælde. Med tiltagende bruskmangel opstår der ledskurren og fejlstilling, der kan forårsage overbelastningssmerter i de lednære bløddele og i andre led. Tendinitis og bursitis, især i pes anserinus og tractus iliotibialis, samt hofte- og rygsmerter kan være dominerende fænomener ved knæartrose.

Diagnosticering

Knæartrose kan diagnosticeres ud fra rent kliniske parametre eller ud fra kliniske parametre i kombination med biokemiske og radiologiske parametre, jf. American College of Rheumatology-kriterierne (Tabel 1 ). Diagnosen kan også stilles rent radiologisk uden tilstedeværelse af smerter, hvis der er subkondral ossøs sklerosering, ledspalteforsnævring eller randosteofytdannelse. Ofte stilles diagnosen ved artroskopi, hvor der påvises degenerative bruskforandringer.

Endelig bruges magnetisk resonans (MR)-skanning i et tiltagende omfang til udredning af knæsmerter, men for artrose er der endnu ikke konsensus om MR-kriterier for diagnose og sværhedsgrad.

Graduering

Svære smerter kan være til stede selv ved objektivt lette grader af knæartrose eller omvendt, men selvom der således ikke er en entydig sammenhæng mellem symptomatologi og objektive fund, er den objektive graduering ofte afgørende for valg af behandling.

Med henblik på graduering af sværhedsgrad samt monitorering af behandlingseffekt er der igennem de seneste 40 år indført en række scoresystemer baseret på subjektive og objektive parametre.

Klinisk graduering

De første scoresystemer var Hospital for Special Surgery-score fra 1974 og American Knee Society Score fra 1989, der begge er baseret på objektive og subjektive parametre og primært var designet til at monitorere effekten af knæalloplastik. Senere er der tilkommet en række systemer, der udelukkende er baseret på subjektive parametre. I Danmark er de mest anvendte: visual analogskala (VAS) [1], The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index (WOMAC) [2], Lequesne Functional Index (LFI) [3], Medical Outcomes Study Short Form 36 [4], Oxford Knee-score (OKS) [5],The European Quality of life Questionnaire [6], Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Scale (KOOS) [7] og Knee Pain Scale (KPS) [8].

VAS er den simpleste og hyppigst anvendte skala, hvor smerterne i forskellige situationer scores på en ti centimeter lang skala, hvor 0 er »ingen smerter« og 10 er »værst tænkelige smerter«. Oftest scores natlige smerter, smerter i hvile, efter 50 meters gang og efter en halv times gang [3].

I de øvrige systemer indgår funktionsniveauet også. De mest anvendte er WOMAC [4] og LFI [5, 9]. Ved WOMAC skal patienten svare på i alt 24 spørgsmål (fem om smerte, to om stivhed af leddet og 17 om funktion). Ved LFI skal patienten svare på i alt ti spørgsmål (fem om smerte/stivhed, en om gangdistance og fire om funktion).

I flere oversigtsartikler har man forsøgt at sammenligne scoresystemerne med henblik på pålidelighed, validitet og brugervenlighed. Senest er det konkluderet, at KOOS, KPS og OKS har god evidens for reliabilitet og validitet, samt at KOOS og OKS har god evidens for brugervenlighed [9].

Radiologisk graduering

De radiologiske scoresystemer er baseret på røntgenundersøgelse i to planer, mens patienten står op, idet ledspalteforsnævring ofte kun kan påvises i stående stilling. Det er velkendt, at røntgenfund ofte ikke er i overensstemmelse med symptomatologien og de kliniske fund, og at man ved røntgenundersøgelse ikke kan påvise tidlige forandringer i brusk og mindre ændringer over tid [10]. Endvidere er graduering af brusklæsionernes sværhedsgrad på basis af røntgenundersøgelse usikker, især pga. lav specificitet og lav interobservatøroverensstemmelse [11]. I Skandinavien har der været tradition for at bruge Ahlbäcks graduering fra 1968 [12], hvorimod Kellgren-Lawrences graduering [10] bruges mest uden for Skandinavien (Tabel 2 ).

Ved MR-skanning kan man påvise selv mindre forandringer i brusk og knogle samt forandringer i synovilalismembranen og de andre bløddele, hvilket man ikke kan ved røntgenundersøgelse. De tre mest anvendte MR-gradueringer er: whole-organ magnetic resonance imaging score (WORMS) [13], knee osteoarthritis scoring system (KOSS) [14] og Boston Leeds osteoarthritis knee score (BLOKS) [15]. Alle er meget komplekse systemer, hvormed man kan graduere forandringerne i alle vævsstrukturer og i flere veldefinerede områder i knæet. Korrelation mellem MR-fund og kliniske symptomer er ikke entydig, og i den seneste oversigtsartikel konkluderer man, at MR-skanning endnu ikke har nogen etableret plads i undersøgelse og behandling af knæartrose [16].

Artroskopisk graduering

Den artroskopiske graduering, der har vundet mest udbredelse, er udarbejdet af International Cartilage Repair Society: Grad 0 = normal brusk. Grad 1 = overfladiske læsioner, områder med blød brusk og/eller overfladiske revner. Grad 2 = områder med overfladisk bruskmangel, der ikke omfatter mere end 50% af bruskens tykkelse. Grad 3 = områder med bruskmangel, der omfatter mere end 50% af bruskens tykkelse. Grad 4 = områder med total bruskmangel og forandringer i den subkondrale knogle.

Ved artroskopisk graduering af brusklæsionernes sværhedsgrad er der i flere undersøgelser fundet god intra- og interobserv atøroverensstemmelse [17, 18].

Konklusion

For patienter med vedvarende knæsmerter anbefales primært røntgenundersøgelse, især mhp. at udelukke de sjældne, men absolut behandlingskrævende lidelser som stressfraktur og malignitet.

I tilfælde af svært generende, mekaniske symptomer som smertefulde klik og aflåsningstilfælde anbefales henvisning til ortopædkirurg mhp. stillingtagen til artroskopi. I tvivlstilfælde vil der før artroskopi ofte blive foretaget en MR-skanning.

Hvis røntgenundersøgelse, MR-skanning eller artroskopi viser artrose, anbefales non-operativ behandling uanset sværhedsgrad jf. retningslinjerne i Sundhedsstyrelsens referenceprogram.

Ved utilstrækkelig effekt anbefales henvisning til ortopædkirurg til vurdering mhp. evt. operativ behandling, der afhængigt af patientens alder og funktionsniveau, symptomernes sværhedsgrad og artrosens lokalisering sædvanligvis vil være stillingskorrigerende osteotomi, unikompartmental alloplastik eller trikompartmental alloplastik.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Ole Simonsen, Ortopædkirurgien Region Nordjylland, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, 9000 Aalborg. E-mail: ohs@rn.dk

Antaget: 10. november 2010

Først på nettet: 14. februar 2011

Interessekonflikter: Ingen