Klips i de dybe galdeveje efter laparoskopisk kolecystektomi

Til aflukning af ductus cysticus ved laparoskopisk kolecyst-ektomi anvendes der hovedsagelig uresorberbare endoklips af metal eller polymert materiale. Migration af disse endoklips til ductus cholodochus har givet anledning til dannelsen af symptomgivende sten omkring klipsene [1]. Vi beskriver et tilfælde, hvor en endoklips to måneder efter operationen afgik fra ductus choledochus gennem papilla Vateri i forbindelse med en endoskopisk stenekstraktion.

Sygehistorie

En 70-årig mand blev indlagt med ikterus. En ultralydskanning viste konkrementer i galdeblæren. Ved en endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) blev der fundet multiple sten i galdeblæren og et solitært konkrement i ductus choledochus. Der blev foretaget papillotomi, anlagt en endoprotese i ductus choledochus og planlagt stenekstraktion senere i forbindelse med en laparoskopisk kolecystektomi.

Der blev foretaget elektiv laparoskopisk kolecystektomi syv måneder senere. Galdeblæren og ductus cysticus fandtes vægfortykket og fibrotisk. Ved en peroperativ kolangiografi blev der i de dybe galdeveje fundet multiple sten, som blev ekstraheret endoskopisk. Ductus cysticus blev lukket med to uresorberbare polymerklips af typen Hem-o-lok. Under operationen opstod der en beskeden perforation ved overgangen mellem ductus cysticus og ductus choledochus centralt for de anbragte klips på ductus cysticus. Man skønnede, at denne defekt ville kunne lukke uden suturering, idet der blev anlagt en endoprotese i ductus choledochus og et eksternt udmundende dræn mod defekten. Det postoperative forløb var ukompliceret, og det eksterne dræn kunne seponeres to dage senere.

Efter en ukompliceret tomånedersperiode blev der foretaget kontrol-ERCP og udført kolangiografi med et ballonkateter. Herved påviste man et solitært konkrement, som blev ekstraheret med ballonen. Med fulgte også en af de to Hem-o-lok-klips, der var anbragt på ductus cysticus ved operationen (Figur 1 ).

Diskussion

Uresorberbart suturmateriale, der migrerer fra en ligeret ductus cysticus til ductus choledochus, er en sjælden komplikation, som er kasuistisk beskrevet både efter konventionel åben kolecystektomi, og efter at den laparoskopiske metode har vundet indpas [1, 2]. Oftest drejer det sig om metalklips, der har medført obstruktion, stenose og stendannelse. I det beskrevne tilfælde gav den migrerede polymerklips ikke anledning til komplikationer, men et lignende tilfælde må formodes at kunne give anledning til problemer hos en patient, der ikke har fået foretaget en endoskopisk sfinkterotomi med mulighed for spontan afgang.

Årsagen til klipsmigration menes bl.a. at være nekrose, inflammation og ulcerering gennem choledochusvæggen [3]. I et prospektivt studie med systematisk røntgenkontrol efter laparoskopisk kolecystektom fandt man efter et år, at klips var displacereret mere end 5 cm fra den oprindelige placering ved porta hepatis hos 12 ud af 186 patienter (6%) [4]. Det beskrevne tilfælde var forudgået af en lidt kompliceret operation for galdesten med en galdeblære præget af kolecystitis og en mindre galdevejslæsion. Disse omstændigheder kunne hver især tænkes at disponere til migrationen, der i litteraturen dog oftest beskrives at optræde efter ukompliceret kirurgi.

Den beskrevne sygehistorie viser, at brug af uresorberbare klips kan være medvirkende til galdestensproblemer, som optræder hos ca. 5% af patienterne efter kolecystektomi. Resorberbare klips til laparoskopisk kolecystektomi forsvinder i løbet af ca. seks måneder, og disse klips er fundet at være fuldt sammenlignelige med metalklips, hvad angår såvel effektivitet som sikkerhed [5]. Da klipsmigrering til choledochus oftest optræder flere år efter operationen, kunne anvendelsen af resorberbare klips ud fra en teoretisk betragtning være et interessant alternativ.

Peter Kissmeyer-Nielsen , Asger Jorns Vej 4, DK-8270 Højbjerg. E-mail: kissmeyer@dadlnet.dk

Antaget: 17. marts 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.