Knæsmerter - lokaliseret pigmenteret villonodulær synovitis

Pigmenteret villonodulær synovitis (PVS) er en langsomt voksende, benign synovial hyperplasi af ukendt ætiologi og patogenese [1]. I diffus PVS (75%) indgår større partier af synovium. Lokaliseret PVS (LPVS) (25%) udgår nodulært fra synovium, hyppigst intraartikulært. I 80% af tilfældene findes LPVS i knæet [1]. Incidensen for PVS er ca. 1,8/106 /år [2]. LPVS påvises overvejende hos personer i aldersgruppen 20-45 år med lige stor hyppighed hos begge køn uden sikre disponerende faktorer [3].

LPVS i knæet medfører progredierende, kroniske, unilaterale smerter og inflammatoriske symptomer med eksacerbationer. Aflåsning og bevægeindskrænkning forekommer. Differentialdiagnoser er bursitis, menisk- og brusklæsion, reumatoid artritis, lipom, synovialt sarkom og hæmangiom [1-3]. Makroskopisk er LPVS en gulligbrun nodulær struktur. Diagnosen stilles histologisk ved forekomst af skumceller, hæmosiderofager, histiocytter, kæmpeceller og synovialcelleproliferation [3]. Billeddiagnostisk anbefales magnetisk resonans (MR)-optagelser til påvisning af LPVS. På T1- og T2-vægtede MR-optagelser ses LPVS som væv med heterogen signalintensitet typisk afgrænset af en perifer mørk rand med nedsat signalintensitet, der skyldes aflejring af hæmosiderin. Røntgenoptagelser kan vise periartikulære trykerosioner og cystedannelse [2, 4].

Sygehistorie

En 22-årig mand havde i tre år haft nontraumatiske forreste venstresidige knæsmerter med en blød, øm hævelse, der varierede i størrelse og udbredelse, neden for knæskallen. Tilstanden var gentagne gange blevet tolket som bursitis infrapatellaris.

I ambulatoriet fandt man en puklet, 5 × 3 cm stor, øm tumor lateralt for ligamentum patellae. Der var normal ekstension over knæleddet. Fleksion over 90 grader udløste forreste knæsmerter. Knæet var stabilt uden patellaanslag. En MR-skanning viste normale forhold i knæleddet og profund for ligamentum patellae en velafgrænset, infrapatellar proces, der blev opfattet som et synovialt ganglion (Figur 1 ). Et røntgenbillede viste normale forhold.

Patienten blev indlagt til excision af tumoren. Tumoren var afgrænset mod bursa infrapatellaris, sessil, 5 × 3 × 2 cm, gulligbrun og multinodulær med indhold af mørk, blodig væske. En knæartroskopi viste normale forhold uden synlig forbindelse med tumoren, der således var ekstraartikulær. Der blev foretaget excision in toto. Et biopsisvar viste pigmenteret villonodulær synovitis.

Diskussion

LPVS i knæet giver relativt uspecifikke symptomer [1]. Sygehistorien viser, at præoperativ korrekt diagnostik er vanskelig og ofte langsommelig at stille, samt at MR-teknik ikke er diagnostisk. Der var således betydelig diskrepans mellem tolkningen af de kliniske og de billeddiagnostiske fund og den histologiske diagnose.

LPVS bør erindres som en sjælden differentialdiagnose ved længerevarende, lokaliserede knæsymptomer og tilsyneladende oplagte tentative knædiagnoser som bursitis, menisk- og brusklæsion. Tilstanden bør særligt fremhæves hos yngre patienter uden anamnestiske knætraumer, hvor der over længere tid sker intermitterende forværring af mekaniske og inflammatoriske knæsymptomer med udvikling af kroniske, lokaliserede knæsmerter. Eventuelle knæpunkturer med gammelblodigt aspirat bør i disse tilfælde lede tanken hen på PVS [5]. MR-skanning anbefales som den bedste radiologiske metode til påvisning af LPVS [3, 4].

Såfremt symptomerne er uacceptable, kan LPVS excideres ved artroskopisk eller artrotomisk partiel synovektomi med excision in toto. Ved svær erosiv sekundær knæartrose på grund af vedvarende inflammation og trykerosioner kan total knæalloplastik overvejes [1, 3].

Anton Kristensen Ulstrup , Blidahpark 24, 2. th., DK-2900 Hellerup. E-mail: akulstrup@gmail.com

Antaget: 28. oktober 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Ledende overlæge, Helle Lindwald , Radiologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, takkes for venligt udlån af MR-billede.