Kønsforskelle i brug af sundhedsvæsnet

Introduktion: Køn spiller en selvstændig rolle i studier af sundhed og sygdom og kønsforskelle i levetid og helbred kan skyldes forskelle i brugen af sundhedsvæsnets tilbud. Indsigt i forbrugsmønstre kan understøtte planlægningen af sundhedsvæsnet, og at patienter bliver behandlet på det lavest effektive omkostningsniveau. Formålet med denne artikel er at beskrive forskelle i kvinders og mænds brug af det danske sundhedsvæsen.

Materiale og metoder: Data for brug af almen praksis, praktiserende speciallæger, udskrivelser fra sygehuse, skadestuebesøg, ambulante sygehuskontakter og brug af lægemidler blev indsamlet i Sygesikringsregisteret, Landspatientregisteret og Lægemiddelregisteret. Studiepopulationen bestod af 4,1 mio. borgere på 20 år eller derover i 2004 og 2005.

Resultater: Kvinder benyttede almen praksis 47% og speciallæger (højest for psykiatri og reumatologi) 36% oftere end mænd. Kvinder havde 19% flere ambulante kontakter end mænd (11% eksklusive obstetriske og urogenitale problemer). Mænd benyttede 40% mere skadestue end kvinder. Brugen af sygehus var ens for mænd og kvinder, men uden obstetriske og urogenitale problemer benyttede mænd 20% oftere sygehus end kvinder. Kvinder benyttede 22% flere definerede døgndoser (DDD) end mænd og uden kønshormoner og hormoner til systemisk brug benyttede kvinder 6% flere DDD end mænd.

Konklusion: Kvinders brug af almen praksis, speciallæge, ambulante kontakter og lægemidler var større end mænds. Mænd benyttede oftere skadestue, og efter eksklusion af obstetriske og urogenitale problemer benyttede de også sygehus oftere end kvinder. Kønsspecifikke sygdomme havde betydning for forskellen i brugen af sygehus og lægemidler.

Køn spiller ofte en stor og selvstændig rolle i studier af brugen af sundhedsvæsnet [1, 2], hvorfor det er vigtigt at have viden om kønsforskelle i denne brug. Muligvis kan forskelle i levetid og helbred mellem mænd og kvinder skyldes forskelle i brugen af sundhedsvæsnets tilbud. Samtidig ved vi, at kvinder og mænd har forskellige sygdomsmønstre [3], men vi ved også, at kvindesygdomme og svangerskabsrelaterede problemer kan forklare kønsforskelle i brugen af sundhedsvæsnet [2]. Endelig kan detaljeret indsigt i forbrugsmønstre understøtte planlægningen af sundhedsvæsnet og etablering af tiltag, som understøtter, at patienterne behandles på det lavest effektive omkostningsniveau.

Formålet med denne artikel er at beskrive forskelle i kvinders og mænds brug af det danske sundhedsvæsen.

Materiale og metoder

Artiklen bygger på sekundære data om brugen af det danske sundhedsvæsen med fokus på voksne borgere på 20 år og derover. Der blev indsamlet data for brug af almen praksis, praktiserende speciallæger, udskrivelser fra sygehus, skadestuebesøg, ambulante sygehuskontakter og brug af lægemidler. Brugen blev målt i det gennemsnitlige antal kontakter pr. voksen pr. år og for lægemidler det gennemsnitlige antal solgte definerede døgndoser (DDD) pr. voksen pr. år. Alle mål blev beregnet som de rå rater og aldersjusteret på basis af aldersfordelingen for mænd og kvinder (aldersgrupper i femårsintervaller med aldersfordelingen for den voksne befolkning som reference).

Dataene stammer fra Sygesikringsregisteret [4], Landspatientregisteret [4], Lægemiddelregisteret [5] og Danmarks Statistik [6]. Dataene er fra 2005 på nær for data fra Landspatientregisteret, som er opgjort i 2004.

Kontakter til almen praksis omfattede konsultationer, hjemmebesøg, telefonkonsultationer og e-mail-konsultationer og ikke forebyggelseskonsultationer herunder svangreprofylakse [4]. Kontakter til speciallæger omfattede konsultationer hos ørelæger, øjenlæger, psykiatere, ortopædkirurger, neuromedicinere, kirurger, internmedicinere, reumatologer og hudlæger [4]. Sygehusbrug blev opgjort for skadestuer, ambulante kontakter og udskrivninger. Brug af lægemidler omfattede solgte DDD ordineret i primærsektoren for alle anatomical therapeutic chemical (ATC)-grupper på nær varia (V), cancermidler og lægemidler til immunsystemet (L). I alt blev 96,2% af alle solgte DDD i 2005 ordineret i primærsektoren [5]. For at undersøge betydningen af gynækologiske, obstetriske og urogenitale problemstillinger blev der gennemført analyser, hvor sygehusydelser, der var relateret til svangerskab, fødsel og urogenitale problemer, blev ekskluderet (baseret på »18-grupperingen« [4]). Desuden blev der gennemført analyser af lægemiddelforbrug, hvor kønshormoner og hormoner til systemisk brug blev udeladt (ATC-grupperne G og H). Det var pga. manglende diagnoseregistrering ikke muligt ud fra de tilgængelige data at korrigere for kvindesygdommes forekomst i almen praksis.

Den aldersspecifikke forskel i brugen af sundhedsvæsnet mellem kvinder og mænd blev illustreret i figurer med de rå rater. Der blev lavet 95%-sikkerhedsgrænser for alle estimater, og ratioer blev testet for, om de var forskellige fra 0. Da samtlige sikkerhedsgrænser var lig med estimatet, og alle p-værdier var mindre end 0,01, er de ikke afrapporteret i artiklen.

Resultater

Der var 4.084.968 borgere på 20 år og derover i 2004 og 4.088.677 i 2005; kvinderne udgjorde 51,1% begge år. Kvinder på 20 år og derover havde en gennemsnitsalder på 49,7 år i 2004 og 49,8 år i 2005 og mænds var hhv. 47,6 år og 47,8 år. Kønsforskellen i gennemsnitsalder skyldes, at der var færre mænd end kvinder over 60 år. I 2005 havde 93% af samtlige voksne mænd og 99% af kvinderne fået mindst en sygesikringsydelse (lægebehandling, tandlægebehandling, lægemidler, fysioterapi etc.). I alt havde 14,6% mænd og 15,6% kvinder (relativ risiko = 1,07) været indlagt på et sygehus i 2004, hvis man ekskluderede svangerskabsrelaterede indlæggelser.

Almen praksis

Aldersstandardiseret benyttede kvinder i gennemsnit almen praksis 47% oftere end mænd (Tabel 1 ), og i aldersgruppen 20-34 år benyttede kvinder almen praksis mindst dobbelt så ofte som mænd (Figur 1 ). Den aldersspecifikke forskel mindskedes med øget alder.

Speciallæge

Aldersstandardiseret benyttede kvinder speciall æge 36% oftere end mænd (Tabel 1). Det gjaldt især for psykiatere (aldersstandardiseret ratio: 1,83) og reumatologer (aldersstandardiseret ratio: 1,91), mens det var mindre udpræget for kirurger (aldersstandardiseret ratio: 1,12) og ørelæger (aldersstandardiseret ratio: 1,16). For alle aldersgrupper havde kvinder en højere brug af speciallæge end mænd, dog sådan at fra 80-års-alderen havde mænd den højeste brug (Figur 2 ).

Ambulante kontakter

Aldersstandardiseret havde kvinder gennemsnitlig 19% flere ambulante kontakter end mænd, og fraset kontakter relateret til svangerskab, fødsel og urogenitale sygdomme havde kvinder 11% flere kontakter end mænd (Tabel 1). Det ses, at kvinder havde op til dobbelt så mange ambulante kontakter som mænd i aldersgruppen 30-44 år, men fra omkring 65-års-alderen havde mænd gennemsnitligt flere kontakter end kvinder (Figur 3 ).

Skadestue

Mænds aldersstandardiserede gennemsnitlige brug af skadestue var 40% højere en kvinders (beregnet fra den inverse ratio) og uafhængigt af, om kontakter i relation til svangerskab, fødsel og urogenitale problemer blev ekskluderet (Tabel 1). Generelt var mænds brug af skadestue noget højere end kvinders i aldersgruppen 20-49 år. Det skal bemærkes, at efter 80-års-alderen steg både mænds og kvinders brug af skadestuer til et niveau, der var højere end yngre aldersgruppers brug (Figur 2).

Brug af sygehus

For sygehuse havde mænd og kvinder aldersstandardiseret det samme antal udskrivelser, mens mænd havde 20% flere sygehusudskrivelser end kvinder (beregnet fra den inverse ratio), når udskrivelser relateret til svangerskab, fødsel og urogenitale sygdomme blev udeladt (Tabel 1). Den aldersspecifikke brug var temmelig ens for mænd og kvinder indtil 60-års-alderen, hvor mænds brug af sygehus blev større og steg kraftigere end kvinders (Figur 3).

Lægemidler

Af lægemidler benyttede kvinder gennemsnitlig 22% flere DDD end mænd. Når man ekskluderede kønshormoner og hormoner til systemisk brug, benyttede kvinder 6% flere DDD end mænd (Tabel 1). Mænds aldersstandardiserede brug af lægemidler var 28% højere end kvinders inden for behandling af blod og bloddannede organer (ATC-gruppe B), 12% højere for hudmidler (ATC-gruppe D) og 11% højere for hjerte- og kredsløbsmedicin (ATC-gruppe C).

Kvinders aldersstandardiserede brug af lægemidler var 49% højere end mænds for lægemidler til behandling af nervesystemet (ATC-gruppe N), 45% højere for lægemidler mod muskel-, led- og knoglesygdomme (ATC-gruppe M), 37% højere for midler mod infektionssygdomme (ATC-gruppe J) og 24% højere for lægemidler til behandling af åndedrætsorganer (ATC-gruppe R). Den aldersspecifikke brug af DDD (uden ATC-grupperne G og H) var bemærkelsesværdig ens for kvinder og mænd (Figur 1) dog således, at kvinders gennemsnitlige brug af lægemidler steg mere end mænds efter 75-års-alderen.

Diskussion
Hovedfund

Denne undersøgelse viste, at kvinder gennemsnitlig havde en større brug af almen praksis og speciallæger og flere ambulante sygehuskontakter end mænd. Derimod havde mænd en gennemsnitligt større brug af skadestuer og sygehuse, når man ekskluderede kontakter relateret til svangerskab, fødsel og urogenitale sygdomme. Idet samme andel af mænd og kvinder i befolkningen havde været indlagt på et sygehus (svangrerelaterede kontakter ekskluderet), viser undersøgelsen, at kvindelige patienter gennemsnitlig blev indlagt færre gange end mandlige patienter. Af lægemidler havde kvinder et større forbrug end mænd, men når man ekskluderede kønshormoner og hormoner til systemisk brug var dette større forbrug beskedent. Der var en god sammenhæng mellem kvinders højere brug af psykiatere og reumatologer og deres højere forbrug af lægemidler til behandling af nervesystemet samt muskel, led og knogler.

Der var en tydelig kønsforskel i den aldersspecifikke brug af sundhedsvæsnet. Kvinders brug af almen praksis var især højere i den fertile alder, og det samme gjorde sig i mindre grad gældende for ambulante kontakter. For brugen af lægemidler og speciallæger var der derimod en meget ens aldersmæssig udvikling for de to køn. For brugen af sygehuse sås der en markant højere brug hos mænd end hos kvinder fra 60-års-alderen, hvilket også kunne ses for ambulante kontakter fra 65-års-alderen.

Styrker og svagheder ved denne undersøgelse

Brugen af data for den samlede population af voksne borgere i Danmark gav undersøgelsen en meget høj statistisk præcision og gav et validt billede af kønsforskelle i den gennemsnitlige brug af sundhedsvæsnet.

For denne slags aggregerede data er de danske registre vist at være anvendelige [7-11], herunder Det Centrale Personregisters angivelse af køn og alder [12]. Undersøgelsens største svaghed var, at man i de beregnede rater benyttede den totale befolkning som nævner, hvorved der ikke kunne ses på kønsforskelle blandt brugere af sundhedsvæsnet (patienter som nævner). For sygesikringsydelser (almen praksis og lægemidler) er der dog ikke stor forskel på gruppen af borgere og »patienter«, idet hovedparten af befolkningen får sygesikringsydelser i løbet af et år. En svaghed var den manglende korrektion for kontakter til almen praksis på grund af ydelser til kvinder relateret til obstetriske og gynækologiske problemstillinger.

Mulige forklaringer på kønsforskelle i brug af sundhedsvæsnet
Symptomer og selvvurderet helbred

I internationale studier er det påvist, at kvinder og mænd adskiller sig mht. forekomsten af symptomer og selvvurderet helbred [3, 13, 14]. I Danmark viste sundheds- og sygdomsundersøgelserne [15], at flere kvinder end mænd (ca. 41% mod 26%) oplevede meget generende symptomer inden for en 14-dages-periode, hvilket kan føre til øget lægesøgning.

For det selvvurderede helbred var der dog kun en mindre forskel i alderen 25-44 år, hvor hhv. 15% kvinder og 14% mænd fandt, at deres helbred kun var nogenlunde eller dårligt [15] stigende til en forskel på hhv. 41% og 35% i aldersgruppen 67-79 år, og hhv. 51% og 41% for borgere over 80 år. For de yngste aldersgrupper kan man ud fra forskellene i selvvurderet helbred derfor ikke forklare, at kvinder i højere grad benytter sundhedsvæsnet. Derimod er der en paradoks aldersmæssig sammenhæng mellem brug af sundhedsvæsen og selvvurderet helbred, idet mænds brug af sundhedsvæsnet øgedes med alderen og oversteg kvinders for ambulante kontakter og sygehusindlæggelser, hvilket er i modstrid med, at flere kvinder angiver at have et dårligt helbred. Det har dog været fremført, at disse kønsforskelle mere er et udtryk for forskelle i mænds og kvinders opfattelse af og sensitivitet i forhold til symptomer [16, 17].

Sygdomsmønster

En undersøgelse i Region Midtjylland har vist, at mænd i højere grad end kvinder havde kroniske lidelser som iskæmisk hjertesygdom, diabetes og kronisk obstruktiv lungesygdom, mens kvinder i højere grad end mænd havde gigtsygdomme, osteoporose og psykiatriske sygdomme [18]. Ud fra disse forskelle kan man delvist forklare, hvorfor kvinder i højere grad behandles i almen praksis end mænd. Det er påvist internationalt, at mænd i højere grad end kvinder har »livstruende« kroniske sygdomme [13], og at mænd oftere end kvinder ikke erkender alvorlig sygdom [19], og resultaterne af et andet studie tyder på, at kvinder godt nok erkender en alvorlig sygdom, men ikke bruger sundhedsvæsenet svarende hertil (underforbrug) [20].

Kønsspecifikke sygdomme viste sig i denne undersøgelse at have en betydning for kvinders brug af især sygehuse, men også af lægemidler. I internationale undersøgelser har man påvist, at kvinders brug af sundhedsvæsnet fortsat er højere end mænds, når man ekskluderer kønsspecifikke sygdomme [2, 13], samtidig med at man i en engelsk undersøgelse bekræftede, at mænd oftere end kvinder blev indlagt på sygehus [21].

Sundhedsvæsenets organisation og funktion

Dansk almen praksis er gatekeeper til det specialiserede sundhedsvæsen, og det skal bemærkes, at ratioen mellem kvinders og mænds brug af sundhedsvæsenet i denne undersøgelse faldt med øget specialiseringsgrad. Det kan overordnet indikere en effektiv gatekeeper -funktion, men det kan også, som tidligere nævnt, skyldes kønsforskelle i alvorligheden af sygdomme og behovene for det specialiserede sundhedsvæsen.

Almen praksis har en særlig rolle i forhold til svangreprofylaksen, børneundersøgelser og -vaccinationer, antikonception og kvindesygdomme herunder screening for livmoderhalskræft. Det har dels betydet en større brug af almen praksis for yngre kvinder, dels givet kvinder mulighed for at kende almen praksis. Man kan derfor antage, at den særlige organisation af sundhedsvæsnets tilbud til kvinder og børn kan have betydning for kvinders højere brug af almen praksis og speciallæger. Desuden er det sandsynligt, at alene det, at kvinder oftere kontakter sundhedsvæsnet også øger graden af den diagnostiske aktivitet og dermed identifikation af helbredsproblemer hos kvinder (overvågningsbias).

Det er vigtigt i sammenligningen af udenlandske resultater og denne undersøgelses resultater at overveje de sociale, kulturelle og organisatoriske faktorers betydning for befolkningers brug af sundhedsvæsenet. Det er f.eks. ret få lande, der som Danmark har et velorganiseret sundhedsvæsen med en frontlinje i form af almen praksis, der har fri og lige adgang og samtidig er gatekeeper til det specialiserede sundhedsvæsen.

Konklusioner og perspektiver

Undersøgelsen viste, at kvinder havde en gennemsnitlig større brug af det danske sundhedsvæsen end mænd havde, hvilket var mest udpræget for brug af almen praksis og speciallæger og til dels ambulante kontakter til sygehuse. Brugen af lægemidler var stort set ens, når man ekskluderede kønshormoner og hormoner til systemisk brug, og mænd havde en større brug af sygehus, når man ekskluderede ydelser i forbindelse med svangerskab, fødsler og urogenitale problemer.

Ud fra undersøgelsens resultater kan man ikke svare på, om den øgede forekomst af generende symptomer hos kvinder, om organisationen af sundhedsvæsnet med svangre- og børneomsorg i almen praksis eller om forskelle i iatrotrop tærskel for sammenlignelige symptomer er årsagen til kvinders øgede brug af primær sundhedstjeneste. Muligvis kan forekomsten af flere livstruende kroniske sygdomme hos mænd forklare, hvorfor mænd i højere grad bruger sygehuse. Der er på alle disse områder behov for sundhedstjenesteforskning, der baseres på individbaserede data om brugen af sundhedsvæsnet, kvaliteten af de givne ydelser, sociale, kulturelle og organisatoriske faktorer, og om de borgeroplevede og medicinsk bestemte behov opfyldes i et sundhedsvæsen med lige adgang for mænd og kvinder.

Peter Vedsted, Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, DK-8000 Århus C. E-mail: p.vedsted@alm.au.dk

Antaget: 27. marts 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Andersen R, Newman JF. Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. Milbank Mem Fund Q Health Soc 1973;51:95-124.
2. Green CA, Pope CR. Gender, psychosocial factors and the use of medical services: a longitudinal analysis. Soc Sci Med 1999;48:1363-72.
3. Macintyre S, Hunt K, Sweeting H. Gender differences in health: are things really as simple as they seem? Soc Sci Med 1996;42:617-24.
4. Sundhedsstyrelsen. Informatik og sundhedsdata. www.sundhedsdata.sst.dk /nov 2006.
5. Lægemiddelstyrelsen. Forbrug og Statistik. www.laegemiddelstyrelsen.dk /nov 2006.
6. Danmarks Statistik. Statistikbanken. www.statistikbanken.dk /benyttet nov 2006.
7. Frank L. Epidemiology. When an entire country is a cohort. Science 2000;287:2398-9.
8. De Fine Olivarius N, Hollnagel H, Krasnik A et al. The Danish National Health Service Register. Dan Med Bull 1997;44:449-53.
9. Gaist D, Sørensen HT, Hallas J. The Danish prescription registries. Dan Med Bull 1997;44:445-8.
10. Sørensen HT, Schulze S. Danish health registries. Dan Med Bull 1996;43: 463.
11. Sørensen HT. Regional administrative health registries as a resource in clinical epidemiology. Int J Risk Safe Med 1997;10:1-22.
12. Pedersen CB, Gøtzsche H, Møller JØ et al. The Danish Civil Registration System. Dan Med Bull 2006;53:441-9.
13. Wingard DL. The sex differential in morbidity, mortality, and lifestyle. Annu Rev Public Health 1984;5:433-58.
14. Ladwig KH, Marten-Mittag B, Formanek B et al. Gender differences of symptom reporting and medical health care utilization in the German population. Eur J Epidemiol 2000;16:511-8.
15. Sundhed og sygelighed i Danmark 2000. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2002.
16. Van Wijk CM, Kolk AM. Sex diferences in physical symptoms: The contribution of symptom perception theory. Soc Sci Med 1997;45:231-46.
17. Kolk AM, Hanewald GJ, Schagen S et al. A symptom perception approach to commo