Kognitiv adfærdsterapi til patient med kronisk skizofreni

I løbet af de sidste 50 år har psykofarmakologiske fremskridt gjort det muligt at reducere symptomerne ved skizofreni betydeligt, men mange patienter forbliver trods medicinsk behandling alvorligt invaliderede. Desuden er komplians et stort problem grundet bivirkninger og patientens manglende sygdomserkendelse (1). Psykotiske tilstande har traditionelt ikke været anset som tilgængelige for psykoterapi (2). Anvendelsen af kognitiv adfærdsterapi (CBT) i behandlingen af psykotiske tilstande er stadig i den indledende fase, selv om det nu snart er 50 år siden, Beck beskrev, hvordan paranoide forestillinger kunne behandles med simple CBT-teknikker (3). Det er først gennem de sidste 10-15 år, at en mere systematisk anvendelse af CBT er blevet udviklet for skizofreni (4, 5).

Formålet med CBT er ved anvendelse af rationel bearbejdelse af vrangforestillinger og hallucinationer at mindske patientens ubehag ved disse oplevelser. Det giver desuden patienten mulighed for at kunne diskutere emner i dybden med en reflekterende, ikke-fordømmende terapeut, der venligt, men vedholdende forbliver patientens reference til virkeligheden.

Sygehistorie

En 63-årig kvinde blev henvist fra psykiatrisk ambulatorium med henblik på CBT for persisterende auditive hallucinationer trods antipsykotisk behandling. Hun var fire måneder tidligere blevet ordineret 10 mg olanzapin dagl. og vedblev under hele terapiforløbet med at tage samme dosis (grundet bivirkninger var det ikke muligt at øge dosis yderligere).

Hun var den ældste datter i en søskendeflok på fire. Bortset fra faderens og broderens alkoholisme var der ingen kendt psykisk sygdom i familien. Hun havde været indlagt fem gange i de sidste 44 år, første gang som 19-årig.

Hun forlod skolen som 15-årig og havde siden haft forskellige job som rengørings- og køkkenassistent afbrudt af flere lange sygemeldinger. På henvisningstidspunktet havde hun været sygemeldt i flere måneder. Hun boede fortsat sammen med sin yngste bror i barndomshjemmet. Hun havde god kontakt til den resterende del af familien. Hun havde aldrig været gift, men havde haft længerevarende forhold til mænd.

Objektivt var hun en velholdt kvinde med gode sociale færdigheder. Der var ingen formelle tankeforstyrrelser, men i begyndelsen mente hun, at »alle læger kender sandheden om stemmerne, men de vil ikke fortælle mig den.« Hendes stemningsleje var sænket, men hun var ikke vurderet til at være suicidalfarlig. Hørehallucinationerne bestod af tre venlige kvindestemmer, der både talte til hende og om hende. Stemmerne var omnisciente (alvidende), men ikke omnipotente. Hun følte sig overbevist om, at stemmerne kom udefra - men hun var ikke sikker på kilden. Trods stemmernes venlige indhold følte hun, at de forstyrrede hende - særligt nattesøvnen - og tog kontrol over hendes liv.

Patienten blev under første session vurderet efter PSYRATS (psychotic symptom rating scales) (6), hvor hun scorede 24 og fem point på henholdsvis hallucinations- og vrangforestillingsskalaen, hvilket er udtryk for, at hallucinationerne havde en alvorlig negativ indflydelse på hendes livskvalitet.

Over de første tre sessioner udvikledes en kognitiv formulering i samarbejde med patienten (Fig. 1 og Fig. 2 ).

Efter at formuleringen var blevet udarbejdet, blev behandlingen iværksat gennem følgende stadier:

Engageringsstadium

Gennem hele terapiforløbet blev der lagt vægt på samarbejdet mellem terapeut og patient ud fra triaden: varme-indfølelse-ægthed (7). Brug af sokratisk spørgeteknik (8) førte til en bedre forståelse af forbindelsen mellem hendes skemaer og depressionen. I den sammenhæng blev ABC-modellen brugt til at illustrere betydningen af den personlige fortolkning af stemmerne for hendes problemer.

Intensiteten af det ubehag, hun oplevede (C), kunne bruges som motivation til opnå den ønskede forandring.

Mål

Patienten ønskede, at stemmerne skulle forsvinde. Hun var overbevist om, at det ville føre til en forbedring i hendes situation. Terapeuten foreslog, at der var fire måder at angribe problemet på:

1. Undslippe stemmerne.

2. Leve med dem.

3. Overtale dem til at stoppe.

4. Forandre måden at bearbejde oplevelser på.

Eftersom patienten var enig i, at hun havde forsøgt med mulighed 1, 2 og 3 gennem de sidste 44 år - uden held - blev målene for terapien revideret til følgende (i prioriteret rækkefølge):

1. Bedre forståelse af stemmerne. Patienten blev gjort opmærksom på, at dette muligvis også kunne føre til en reduktion i hyppighed og intensitet (4).

2. At kunne returnere til arbejdet.

3. At kunne forlade sit hus uden at føle angst.

Normalisering

Hendes oplevelser blev tegnet ind på et kontinuum med normale oplevelser. Patienten havde svært ved at forstå den abstrakte betydning af begrebet »kontinuum«, men det hjalp, da hun fik andre eksempler, blandt andet temperatur og farver. Det gav desuden grundlag for at diskutere sort/hvid tænkning (»Jeg er skør ... andre er normale«). Det gav også lejlighed til at tale om, at helt almindelige mennesker kan have psykotiske oplevelser under ekstreme forhold såsom søvnmangel, stofmisbrug, krigsforhold m.m.

Kritisk analyse af hypoteser og udfordring af kerneskemaer

I fællesskab blev der skrevet en liste med beviser for og imod, at stemmerne skulle være virkelige (Fig. 3 ).

Hun havde ingen fastlåste forestillinger om, hvordan hun kunne høre stemmerne, men hun havde tænkt meget over emnet fra sygdommens start. Hun mente, at stemmerne muligvis kunne komme igennem en mikrofon i maven, som var blevet implanteret under et hospitalsophold. Hun var dog ikke i stand til at fremvise noget ar eller forklare, hvordan en mikrofon kunne fungere uden elektricitet i over 40 år.

Hun var ikke sikker på, om andre kunne høre stemmerne, men det blev afprøvet, først med terapeuten som lytter, derefter med to medicinstuderende. Patienten accepterede, at kun hun kunne høre stemmerne, men kunne ikke forklare fænomenet.

Udvikling af alternative forklaringer

Hun fortalte, at hun havde livlige drømme, blandt andet om sin afdøde mor. I drømme kunne hun både se og høre forskellige personer. Dernæst blev hun spurgt om de stemmer, hun hørte i dagtiden, kunne minde om oplevelser, hun havde, når hun sov ... »som om en del af hjernen stadig sover, mens du er vågen.« Det, følte hun, beskrev hendes oplevelser godt.

Hun fik i samme session forevist et tegning af hjernen med et lille farvet område frontalt. Det farvede område illustrerede en del af hjernen, der på scanningsbilleder har vist abnorm aktivitet hos hørehallucinerede (9). Man forklarede hende, at det lille område kunne fungere som en slags båndoptager, der særligt under stressede omstændigheder kunne begynde at spille, uden hun var i stand til at stoppe den. I begyndelsen lyttede hun opmærksomt, men fandt det vanskeligt at acceptere teorien. Derefter blev listen over bevismateriale for og imod, at stemmerne skulle være virkelige, sammenholdt med den nye teori. Hun var derefter i stand til at se, at alle argumenterne for at stemmerne ikke kunne være virkelige, passede fint med den nye teori (eksempel: »de bliver bedre, når jeg tager medicin« Æ »medicinen, jeg tager, virker på min hjerne ... ikke på andre mennesker, der eventuelt ville tale til mig gennem en mikrofon«, osv.).

Patienten fik i alt 21 samtaler over en seks måneders periode og gjorde store kliniske fremskridt, hvilket stemte overens med markant forbedrede rating scales, PSYRATS reduceret fra 24 til 14 for hallucinationerne og fra fem til tre for vrangforestillingerne. Hun blev arbejdsdygtig igen og var langt mindre angst, når hun gik ud. Det skal tilføjes, at patientens fysiske tilstand blev bedre over samme periode, hvilket formentligt bidrog til bedringen i de psykiske symptomer.

Diskussion

Forløbet illustrerer, at tidligere tiders frygt for psykoterapeutiske tiltag med psykotiske patienter er baseret på forkerte præmisser. Psykoterapien har udviklet sig betydeligt, siden Freud i 1933 skrev, at man gjorde bedst i ikke at forsøge psykoterapi med psykotiske patienter (10). Denne og andre lignende udtalelser har uden tvivl påvirket læger i deres valg af behandling af denne sårbare gruppe patienter. Der findes ingen holdepunkter for, at psykodynamisk terapi har nogen rolle at spille i behandlingen af psykose (2). Til gengæld er der nu robust materiale, der viser, at CBT ikke blot mindsker patienters psykotiske symptomer, men også medfører øget indsigt og færre tilbagefald (11-13). Der er med andre ord tale om en investering i fremtiden, der kan reducere symptomer, tilbagefald, genindlæggelser og ikke mindst lindre menneskelig smerte på en respektfuld og indsigtsgivende måde.

Lars Knud Hansen, 14 Princes Crescent, Lyndhurst SO43 7BS, Storbritannien.

Antaget den 4. marts 2002.