Kognitive forstyrrelser efter depression er invaliderende

Depression er en af de hyppigst forekommende psykiske sygdomme, og 3-4% af den danske befolkning lider af depression [1]. Endvidere er livstidsprævalensen estimeret til 17-18% [2]. Sygdommen har stor betydning for den fremtidige arbejdsevne og livskvalitet [3]. En essentiel faktor ved arbejdsevne og livskvalitet er kognitive færdigheder, som ofte er forstyrret under og efter en depression. Disse forstyrrelser kan være en sårbarhedsfaktor for selve udviklingen af depression, men det er også påvist, at de kognitive forstyrrelser kan være udløst af depression og forværres ved gentagne sygdomsepisoder [4].

Det skelnes mellem kognitive forstyrrelse, der er til stede under selve depressionen og bedres, når stemningslejet normaliseres, og kognitive forstyrrelser, som kan persistere efter en færdigbehandlet depression [5]. De sidstnævnte forstyrrelser kan bevirke, at patienterne har svært ved at fungere i hverdagen derhjemme og på arbejdspladsen [6]. Det er dog forskelligt fra patient til patient, om der er vedvarende kognitive forstyrrelser efter depressionen, og hvor svære de er.

I dag foregår 90% af al diagnostik og behandling af patienter med depression hos de praktiserende læger [7]. Det er derfor vigtigt, at læger generelt har kendskab til de nævnte forhold og til, hvilke muligheder der findes for specifikt at identificere og forbedre de kognitive funktioner hos patienter med remitteret depression.

IDENTIFICERING AF PATIENTER
MED KOGNITIVE VANSKELIGHEDER

Der forskel på kognitive forstyrrelser ved henholdsvis unipolar depression og bipolar depression. Patienter med en bipolar depression har f.eks. dårligere eksekutiv funktion end patienter med unipolar depression.
I denne artikel er fokus på kognitive forstyrrelser, der ses i forbindelse med remitteret unipolær depression. Kognitive forstyrrelser bør identificeres, efter at stemningslejet er normaliseret, så det er vedvarende kognitive forstyrrelser, der findes. Man skal være særlig opmærksom på at teste patienter, som har haft en svær depression, mange tidligere episoder og patienter, som er ældre, da disse grupper har en øget risiko for kognitive forstyrrelser [4, 8, 9].

I almen praksis kan man få en ide om, hvorvidt patienter har kognitive forstyrrelser ved at spørge, om de ofte glemmer aftaler eller ting, har svært ved at overskue situationer eller let bliver distraheret.

Mini-Mental State Examination er kendt blandt klinikere og bliver ofte benyttet til detektering af kognitive forstyrrelser, men testen har en lav sensitivitet for patienter, der har forstyrrelser i forbindelse med depression [10]. Neurokognitivt testbatteri er et godt
objektivt måleredskab, men det skal udføres af en psykolog. Det anvendte testbatteriet bør omfatte de hyppigste kognitive forstyrrelser, som ses ved depression (Tabel 1). Det er urealistisk at anvende et neurokognitivt testbatteri i f.eks. almen praksis, da det er både dyrt og ressourcekrævende.

Alternativt kan man benytte to screeningsinstrumenter, der er oversat til dansk og oprindeligt er udviklet til at teste kognitive forstyrrelser hos patienter med bipolar lidelse, men nu er undersøgt hos patienter med unipolar depression [12]. Det ene er Screen Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP-D), der er en rating scale, som lægen skal udfylde – det er derfor et mål for objektive kognitive funktioner. Screeningsredskabet er en god, valid metode til detektering af kognitive forstyrrelser (Tabel 2). Det kræver et par timers oplæring at kunne anvende SCIP-D.

Det andet screeningsinstrument er Cognitive Complaints in Bipolar Disorder Rating Assessment (COBRA), som er et selvrapporteringsspørgeskema, der udfyldes af patienten selv, og derfor afspejler vedkommendes egen holdning til kognitive forstyrrelser. Det korrelerer fint med andre subjektive spørgeskemaer [12]. Der er en manglende korrelation mellem SCIP-D og COBRA. Den manglende korrelation mellem subjektiv og objektiv vurdering af kognitive funktioner kan skyldes, at patienterne pga. manglende selvtillid vurderer deres kognitive funktion dårligere, end den egentlig er.

KOGNITIVE FORSTYRRELSER PÅVIRKER
LIVSKVALITET OG ARBEJDE

Undersøgelser viser, at kognitive forstyrrelser i forbindelse med depression fører til nedsat psykosocial funktion [15]. Det viser sig ligeledes, at selv efter normalisering af stemningslejet har vedvarende kognitive forstyrrelser en negativ indflydelse på livskvaliteten [16]. For selv med bedring i depressionssymptomerne kan det være svært for den enkelte at overskue sociale situationer med mange mennesker, hvor der stilles store krav til opmærksom og fleksibel tænkning. Når disse evner er nedsat, skal der overkompenseres, hvilket kan resultere i udmattelse. Kognitive funktioner spiller derfor en vigtig rolle i muligheden for at vende tilbage til hverdagen efter en depression. Ligeledes ses det, at patienter med depression har længere sygemeldingsperioder end andre patientgrupper, f.eks. patientgrupper med alkohol- og stofmisbrug, angst, somatoforme tilstande og personlighedsforstyrrelser [17]. Samtidig er der uoverensstemmelse mellem, hvornår patienterne er i bedring med deres depressive symptomer, og hvornår de vender tilbage til arbejdet. En årsag til dette kan være vedvarende kognitive forstyrrelser [17]. Når patienterne vender tilbage til deres arbejde, forventes det ofte, at de skal præstere på samme niveau, som før de blev syge. Det er dog ikke en rimelig forventning, da de længe efter, at depressionen er overstået, kan have kognitive vanskeligheder. For høje forventninger, som ikke indfries, kan føre til frustration og lavt selvværd. Det er pvist, at jo værre de kognitive vanskeligheder er, jo dårligere er arbejdsproduktiviteten [18].

ANTIDEPRESSIVAS PÅVIRKNING AF
KOGNITIVE FUNKTIONER

Officielt er der ikke godkendt lægemidler til behandling af kognitive forstyrrelser associeret med depression, men det er alligevel i høj grad blevet undersøgt.

Tricykliske antidepressiva (TCA) som f.eks. clomipramin er kendt for at påvirke de kognitive funktioner pga. den antikolinerge effekt. Det kan dog være svært at afgøre, om det er medicinen eller depressionen, der medvirker til de kognitive forstyrrelser.

Selektive serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI)- og serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmer (SNRI)-præparater har sammenlignet med placebo tendens til at forbedre de kognitive forstyrrelser hos patienter med igangværende depression. Dette er et af
resultaterne fra en metaanalyse fra 2014, hvor man undersøgte duloxetin, reboxetin, paroxetin og citalopram [19].

Et forholdsvis nyt præparat, vortioxetin, har tendens til gavnlig effekt på kognitive funktioner under en depression [20]. Stoffet anbefales dog ikke af Institut for Rationel Farmakoterapi som førstevalg ved depression, pga. den beskedne antidepressive effekt

Modsat ovenstående fund er der også blevet lavet et studie, hvor man har undersøgt patienter med depression i remission. I dette studie fandt man, at TCA, SNRI og SSRI havde kognitive forstyrrelser som bivirkning, og man fandt samtidig, at TCA bidrog til dårligere eksekutiv funktion end SSRI og SNRI [21].

Det er således ikke muligt at komme med en endelig konklusion på, om antidepressiv medicin har en gavnlig effekt på kognitive forstyrrelser. Man kan forestille sig, at antidepressiva kan hjælpe mod kognitive forstyrrelser under selve depressionen, i takt med at de depressive symptomer også bedes. Det er mere usikkert, om medicinen har nogen effekt på de kognitive forstyrrelser efter endt depression.

AKTUELLE BEHANDLINGSMULIGHEDER

Kognitive funktioner kan forbedres ved kognitiv computertræning. Det er vigtigt, at den kognitive computertræning er tilrettelagt individuelt, alt efter hvilke kognitive funktioner patienten oplever vanskeligheder med, da den påviste effekt hænger sammen med træning af det specifikke område [22]. Der er udviklet flere forskellige programmer til formålet, hvoraf Professionel Hjernetræning Pro er den eneste, der er oversat til dansk (Tabel 3).

I en metaanalyse af ni studier har man for nylig opgjort effekten af brugen af kognitiv computertræning. Der sås en signifikant forbedring af det daglige funktionsniveau (Hedges g = 0,48) og de kognitive funktioner opmærksomhed (Hedges g = 0,67), arbejdshukommelse (Hedges g = 0,72) og global funktion (Hedges g = 1,05) [28]. Ud af de ni studier målte man i syv en forbedring af de kognitive funktioner under en depression, men i to studier havde man målt hos patienter, der var i remission for deres depression. I begge disse studier fandt man en forbedring af de kognitive forstyrrelser ved benyttelse af kognitiv computertræ-
ning.

Det tyder på, at kognitiv genoptræning med fysisk træning som tillægsbehandling yderligere bedrer de kognitive forstyrrelser. Der ses særligt en forbedring af psykomotorisk tempo, hukommelse og indlæringsevne [29]. Psykoedukation kan også bruges til behandling af kognitive forstyrrelser. Det er vigtigt for patienterne at vide, at de ikke er dovne og dumme, men i stedet lider af kognitive forstyrrelser.

Dette understøttes af et studie, hvor man undersøgte kombineret psykoedukation og kognitiv computertræning. En gruppe patienter, der var over 45 år og havde haft tidligere tilfælde af depression, oplevede signifikant bedring i indlæringsevne og hukommelse. Psykoedukationen omhandlede sund livsstil for at opretholde gode kognitive funktioner og rådgivning om de forskellige typer af kognitive funktioner samt behandlingsmuligheder for kognitive forstyrrelser [25].

KONKLUSION

Efter endt depression kan patienterne stadig opleve kognitive forstyrrelser. Disse kan bekræftes ved hjælp af det danskoversatte screeningsinstrument SCIP-D. Det er vigtigt at behandle de kognitive forstyrrelser,
da de kan medføre forringet social- og arbejdsmæssig funktion. Antidepressiva alene kan ikke reducere de kognitive vanskeligheder, hvorfor der er behov for anden behandling, såsom kognitiv computertræning og psykoedukation. Der kan forsøges med fysisk træning som tillægsbehandling til kognitiv computertræning.

Korrespondance: Anja Friis Elliott. E-mail: anjaelliott@hotmail.com

Antaget: 23. august 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. november 2016

Interessekonflikter: