Kognitive funktioner og kørefærdighed hos ældre bilister

Formål: Formålet med undersøgelsen var at teste ældre bilister, der søger om fornyelse af deres kørekort, for svigt af kognitive funktioner samt undersøge resultatet af en efterfølgende vejledende køreprøve.

Materiale og metoder: Patienter, der var tilmeldt praktiserende læger i Sønderjyllands Amt, og som søgte om fornyelse af kørekort pga. alder, indgik i undersøgelsen. Data blev indsamlet fra spørgeskemaer, der var tilsendt de praktiserende læger og fra kørekortattester. Den anvendte test m-mini mental state (m-MMSE) til registrering af de kognitive funktioner var en modificeret udgave af MMSE. Antallet af anbefalede vejledende køreprøver og resultatet af den vejledende køreprøve blev sammenlignet i en periode før og efter anvendelsen af testen samt sammenholdt med resultatet af testen. I alt 6.091 ældre deltog i undersøgelsen, fordelt på 2.631 før og 3.460 efter anvendelsen af testen. Der blev yderligere gennemført et semistruktureret telefoninterview med en stikprøve (n=36) af de deltagende læger.

Resultater: Anvendelse af m-MMSE medførte, at signifikant flere ældre blev anbefalet en vejledende køreprøve (RR = 2,81, 1,98-3,98) og signifikant færre ældre fik fornyet deres kørekort (RR = 2,53, 1,43-4,50). Blandt ældre, der blev anbefalet en vejledende køreprøve og ikke fik deres kørekort fornyet, havde respektive 83% og 60% svækkede kognitive funktioner. Hovedparten (95%) af de interviewede praktiserende læger vurderede m-MMSE som praktisk anven- delig i almen praksis.

Diskussion: Resultaterne viser, at anvendelse af m-MMSE i forbindelse med ældres fornyelse af kørekort pga. alder medfører, at færre ældre får fornyet deres kørekort. Endvidere viser resultaterne, at hovedparten af disse ældre har svigt af kognitive funktioner. Testen er anvendelig i almen praksis.

Der sker mange trafikuheld, hvor ældre trafikanter er involveret, og med den stigende andel af ældre i samfundet, må problemet med ældres trafiksikkerhed forventes at vokse (1). En opgørelse af dræbte og alvorligt personskadede per 100 mio. kørte km i Danmark viser således en U-formet kurve, hvor de yngre (<25 år) og ældre (>70 år) hyppigst er involveret i trafikuheld (2). Det må formodes, at hovedparten af de ældre bilister kører sikkert, men at en mindre gruppe, enten pga. manglende rutine eller pga. sygdom og fysiske mangler, kan udgøre en særlig sikkerhedsrisiko (3).

I Danmark skal kørekortet fornys regelmæssigt fra det fyldte 70. år. Som dokumentation for de helbredsmæssige forhold foreligger en lægeattest, der er udfyldt af en praktiserende læger efter en nærmere lægeundersøgelse. På baggrund af oplysningerne i lægeattesten afgør politiet, om ansøgeren opfylder de helbredsmæssige betingelser for fornyelse af kørekortet. Politiet kan i visse tilfælde forelægge sagen for embedslægen. Herudover kan politiet kræve en vejledende praktisk prøve til bedømmelse af, hvorvidt kørekort kan udstedes eller eventuelt skal udstedes på særlige vilkår.

Der har været rejst tvivl om lægeundersøgelsens mulighed for at opfange bilister med høj risiko for at blive involveret i trafikuheld (3). I Finland gennemføres der lige som i Danmark en lægeundersøgelse ved fornyelse af kørekortet, dette er ikke tilfældet i Sverige. Det har ikke været muligt at påvise signifikante forskelle mellem ældres ulykkesfrekvens i henholdsvis Sverige og Finland (2). Dette kunne tyde på, at det ved lægeundersøgelsen ikke er muligt at identificere alle de ældre, der udgør en potentiel risiko i trafikken. En del af forklaringen kunne være, at lægeundersøgelsen ikke i tilstrækkelig grad fokuserer på forhold, der har betydning for kørefærdighederne.

De vigtigste trafikfarlige sygdomsgrupper er demens, Parkinsons sygdom, hjerte-kar-sygdomme og diabetes (4). Demens forekommer i alle aldre, men prævalensen og incidensen af demens stiger næsten eksponentielt med alderen (5). Ved demens forstås en som følge af sygdom eller beskadigelse i hjernen erhvervet svækkelse af de kognitive funktioner, følelseslivet og personligheden. Svigt af de kognitive funktioner udgør et særligt problem i forbindelse med ældres bilkørsel. Flere studier har påvist en stigning i antallet af trafikulykker hos ældre med svigt af de kognitive funktioner (6, 7). I en casekontrolundersøgelse kunne man påvise, at ældre, der var involveret i trafikuheld, signifikant hyppigere end ældre, der ikke var involveret i trafikuheld, havde svigt af de kognitive funktioner (8).

En hyppigt anvendt og standardiseret test til registrering af kognitive funktioner er MMSE. En modificeret udgave (m-MMSE) har vist sig at være næsten lige så pålidelig til at påvise svigt af kognitive funktioner som MMSE (9, 10).

Det var undersøgelsens hypotese, at anvendelse af m-MMSE i forbindelse med den obligatoriske lægeundersøgelse ved fornyelse af kørekort ville medføre, at flere ældre med svigt af kognitive funktioner blev identificeret, henvist til vejledende køreprøve og ikke fik fornyet deres kørekort.

Materiale og metoder

Samtlige 164 praktiserende læger i Sønderjyllands Amt blev inviteret til at deltage i undersøgelsen, 144 (88%) ønskede at deltage. Alle patienter, der var tilmeldt de 144 praktiserende læger, og som søgte om fornyelse af kørekort pga. alder, indgik i undersøgelsen.

Data blev indsamlet i to perioder - før og efter anvendelse af m-MMSE. I perioden før anvendelsen af m-MMSE (1. april 1998-30. september 1998) blev samtlige indleverede lægeattester i forbindelse med fornyelse af kørekort pga. alder (n=2.631) gennemgået. Antallet af anbefalede vejledende køreprøver, årsagerne til anbefaling af vejledende køreprøve, resultatet af de vejledende køreprøver og den endelige afgørelse vedrørende fornyelse af kørekortet blev registreret. Det blev ligeledes registreret, hvor mange der udeblev eller afstod fra den vejledende køreprøve. Tilsvarende data blev registreret efter anvendelse af testen i perioden 1. september 1999-30. juni 2000 (n=3.460). Herudover blev resultatet af m-MMSE, antal år patienten havde været tilmeldt lægen og antal kontakter til lægen det sidste år registreret. Data i denne periode blev indsamlet vha. et spørgeskema.

I alt 6.091 patienter indgik i undersøgelsen. Patienterne var fordelt på 2.631 (439 per måned) før og 3.460 (346 per måned) efter anvendelse af testen. Alders- og kønsfordelingen var ens i de to perioder. Medianalderen var 76 (spændvidde 70-95). Hovedparten var mænd (70,5%).

I perioden hvor testen blev brugt, blev der registreret 3.683 henvendelser fra ældre med ønske om fornyelse af kørekort pga. alder. Heraf ønskede 201 (5,4%) ikke at deltage i undersøgelsen. Andre årsager til bortfald var manglende blanket fra lægen (6), at den ældre afbrød lægeundersøgelsen (10) og ukendt forløb (6).

Orientering i tid, sted og egne data blev registreret på forsiden af kørekort attesten, som patienten skulle udfylde uden hjælp. Herudover består m-MMSE af en registrering af rum-retningssansen og korttidshukommelsen samt en koncentrationstest. Rum-retningssansen blev testet ved hjælp af urskiveprøven. Patienten blev præsenteret for en cirkel og bedt om at sætte tal på svarende til en urskive. Herefter skulle patienten påføre viserne svarende til tiden 10 minutter over 11. Korttidshukommelsen blev testet ved, at lægen nævnte tre ord, som patienten skulle huske. Herefter blev der foretaget en afledning, som samtidig var en koncentrationstest, med 100-7-prøven, fem subtraktioner. Derefter blev patienten bedt om at gentage de tre ord. Alle deltagende praktiserende læger blev informeret om og undervist i brugen af m-MMSE. De praktiserende læger foretog efter gennemførelse af m-MMSE en samlet vurdering af patientens kognitive funktion som ikke svækket, let svækket og stærkt svækket.

Lægeundersøgelsen i før- og efter-perioden blev - bortset fra anvendelse af m-MMSE-testen - foretaget på samme måde. Den vejledende køreprøve blev gennemført efter ens praksis og således, at prøverne blev praktiseret ens hos de forskellige bilinspektører i amtet i begge perioder.

Der blev, da dataindsamlingen af patientdata var afsluttet, foretaget semistrukturerede telefoninterview af 36 (25%) tilfældigt udvalgte deltagende praktiserende læger. Lægerne blev udspurgt om anvendelighed og værdi af m-MMSE i forbindelse med udfærdigelse af kørekortattesten. Lægernes tidsforbrug blev registreret med afkrydsning af det nærmeste skønnede gennemsnit (fem, ti og 15 minutter).

Data fra patienterne blev indtastet to gange i programpakken SPSS for Windows version 6.0 og sammenlignet for fejltastninger. Eventuelle fejl blev herefter rettet. Effektvariable var henvisning til vejledende køreprøve og fornyelse af kørekort. Effektvariable fra før og efter anvendelse af m-MMSE blev angivet ved den relative risiko (RR) med 95% konfidensintervaller.

Undersøgelsen blev gennemført i samarbejde med praktiserende læger, politi, embedslæger, bilinspektionen og Færdselssikkerhedsrådet for Sønderjyllands Amt. Undersøgelsen blev gennemført efter godkendelse fra den regionale videnskabsetiske komité.

Resultater

Før anvendelse af testen fik 39 (1,5%) ældre anbefalet en vejledende køreprøve mod 144 (4,2%) efter anvendelsen af testen (RR = 2,81, 1,98-3,98).

Før anvendelse af testen fik 15 (0,6%) ældre ikke fornyet deres kørekort mod 50 (1,5%) efter anvendelsen af m-MMSE (RR = 2,53, 1,43-4,50). Efter brug af testen angav lægerne svækkede kognitive funktioner hos 120 (83%) af de 144, der blev henvist til vejledende køreprøve, mens 30 (60%) af dem, der ikke fik fornyet kørekortet, havde svækkede kognitive funktioner.

Tabel 1 viser, at effektvariablene (henvisning til vejledende køreprøve og fornyelse af kørekort) var signifikant afhængige af lægens vurdering af patientens kognitive funktion.

De praktiserende lægers kendskab til patienten (antal år patienten havde været tilmeldt lægen og antal kontakter det sidste år) havde ingen betydning for, om patienten blev henvist til vejledende køreprøve, eller om de fik fornyet deres kørekort.

Tabel 2 viser, at effektvariablene (anbefaling af vejledende køreprøve og fornyelse af kørekortet) var afhængige af resultatet af m-MMSE. Sammenholdes dette resultat med Tabel 1, ses det, at ingen af de enkelte delelementer i m-MMSE alene er korreleret så stærkt til effektvariable som de praktiserende lægers samlede vurdering af patientens kognitive funktioner.

Det semistrukturerede telefoninterview viste, at 18 af de 36 læger skønnede, at de i gennemsnit havde anvendt fem minutter til gennemførelse af testen, 17 havde brugt ti minutter og en enkelt 15 minutter. Hovedparten (34/36) vurderede, at m-MMSE testen var praktisk anvendelig i almen praksis, at testen var hurtig og enkel, samt at det var let at instruere patienterne. Hovedparten (34/36) af lægerne fandt, at testen havde været til hjælp i forbindelse med udfærdigelsen af lægeattesten. Fire læger oplevede en øget diagnostisk sikkerhed, og ti læger fandt, at testen understøttede deres kliniske vurdering.

Diskussion

Vi fandt, at anvendelse af m-MMSE-testen medførte, at signifikant flere ældre blev henvist til vejledende køreprøve, og at signifikant flere ældre ikke fik fornyet deres kørekort. De ældre fik inddraget deres kørekort, enten fordi de ikke bestod den vejledende køreprøve, eller fordi de ikke mødte op. Det er sandsynligt, at ældre, der ikke består den vejledende køreprøve, kunne udgøre en øget risiko for trafikuheld. På den baggrund må det konkluderes, at anvendelse af m-MMSE vil kunne øge trafiksikkerheden.

En kognitiv funktionsundersøgelse består ideelt af samtale med patienten og undersøgelse af patientens orientering, sproglige funktioner, visuo-spatiale evner, koncentration, opmærksomhed, indlæring, hukommelse og konstruktionsevne (9). En sådan undersøgelse ville være for tidskrævende og omstændelig til at kunne anvendes i almen praksis i forbindelse med en rutineattest, som omfatter mange andre helbredsforhold.

MMSE er en hyppigt anvendt kortfattet og standardiseret psykometrisk test. Ved MMSE fås et groft skøn over patientens kognitive funktioner (10). Den valgte modificerede udgave af MMSE (m-MMSE) har vist sig næsten lige så pålidelig til at påvise svigt af kognitive funktioner som MMSE (11, 12). Den modificerede udgave fokuserer på væsentlige kognitive funktioner som orientering (i egne data, tid og sted), hukommelse, koncentration og rumorientering (13). Den modificerede MMSE test blev valgt i nærværende undersøgelse under hensyntagen til et forventet mindre tidsforbrug end ved anvendelsen af den fulde MMSE-test.

Undersøgelsen blev gennemført som en før- og efterundersøgelse. Den vejledende køreprøve var ens i begge perioder. I perioden før anvendelse af m-MMSE søgte i gennemsnit 439 ældre hver måned om fornyelse af kørekort, efter anvendelsen af m-MMSE søgte kun 346 ældre hver måned. Det kan ikke udelukkes, at de ældres kendskab til anvendelsen af m-MMSE-testen kan havde medført, at nogle undlod at søge deres kørekort fornyet. Det er sandsynligt, at det især er ældre, der selv har mistanke om, at det kniber med at køre bil på betryggende vis, der vil undlade at få deres kørekort fornyet. En sådan antagelse vil derfor føre til, at testens effekt underestimeres i nærværende undersøgelse.

Vi ved ikke, om anvendelsen af m-MMSE har betydning for trafiksikkerheden, men hovedparten (60%) af de ældre, der ikke fik fornyet deres kørekort, blev af lægerne vurderet til at have svækkede kognitive funktioner. Andre undersøgelser peger på, at demenspatienter har forhøjet uheldsrisiko. Johansson et al påviste ved neuropatologiske undersøgelser af trafikdræbte ældres hjerner tegn på demens hos 50% mod de forventede 10% (14). En anden undersøgelse fandt, at ca. 50% af bilister over 65 år, som havde fået inddraget kørekortet pga. uheld eller registrerede forseelser, var let demente, mod kun 11% i en tilsvarende kontrolgruppe (6).

Undersøgelsen blev gennemført i Sønderjyllands Amtskommune med deltagelse af 88% af samtlige praktiserende læger. Der er ikke indsamlet data, der kan belyse, i hvor høj grad undersøgelsens resultat kan generaliseres. Det er svært at forestille sig, at særlige forhold i Sønderjyllands Amtskommune skulle hindre, at resultaterne kan generaliseres til hele Danmark.

De praktiserende læger angav, at testen var praktisk anvendelig i den kliniske hverdag. Det kan derfor antages, at testen kan implementeres i almen praksis.

Konklusionen på undersøgelsen er, at m-MMSE-testen kan anvendes i almen praksis til at identificere ældre med svigt af kognitive funktioner, og at en tredjedel af disse bliver henvist til vejledende køreprøve. Efterfølgende opnår en fjerdedel af den gruppe ikke at få deres kørekort fornyet.

Ernst A. Hansen , Nørregade 27, DK-6100 Haderslev.

E-mail: eahdoc@dadlnet.dk

Antaget den 12. november 2001.

Almen praksis, Haderslev, og

Syddansk Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense.

Litteratur