KOL-behandling i almen praksis er i rivende udvikling

I 1990 foretog Dansk Sundhedsinstitut en undersøgelse blandt danske praktiserende læger med henblik på at afklare brugen af spirometri ved diagnostik af kronisk bronkitis, astma og emfysem [1]. Kun et fåtal af lægepraksis havde spirometer. Begrebet kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) var endnu ikke en sygdomsenhed, vi kendte i praksis, men patienterne var der. De henvendte sig med symptomer, og i almen praksis blev de behandlet så godt, som man kunne ud fra de daværende tilgængelige behandlingsmuligheder, men i et reaktivt behandlingsmønster. Der var ikke systematisk fokus på opfølgning, rygestoptilbud endsige rehabilitering, et tilbud, der slet ikke fandtes. Inden for de seneste ti år og i særdeleshed efter beslutningen om at anvende kronikermodellen i indsatsen mod kroniske sygdomme [2] har behandlingsmønstret i almen praksis ændret sig i retning af en proaktiv indsats.

KLINISKE VEJLEDNINGER OG FORLØBSPROGRAMMER

I 1998 udkom Dansk Lungemedicinsk Selskabs klaringsrapport, den første egentlige danske KOL-vejledning, hvori også almen praksis var repræsenteret [3]. Det nævnes i rapporten, at der i en dansk gennemsnitspraksis med ca. 2.200 tilmeldte patienter registreredes ca. 140 konsultationer pr. år på grund af KOL.

Antallet af dødsfald forårsaget af KOL steg fra 1985 frem til 2002 [4]. Sygdommen blev nu medtaget som en af de otte folkesygdomme i Regeringens folkesundhedsprogram [5].

I 2001 udkom det første dokument om diagnostik og behandling af KOL fra Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [6]. Det har været en vigtig støtte for udviklingen af de nationale anbefalinger og vejledninger, der i løbet af de næste få år blev publiceret i Danmark.

Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, diagnosticering, opfølgning og rehabilitering udkom i 2007 [7]. Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) KOL-vejledning fulgte i 2008 [8]. Efter den kommunale strukturreform i 2007 ændredes mønstret for samarbejdet mellem regioner og kommuner. Der skabtes regionale KOL-forløbsprogrammer, en politisk beslutningsstøtte for iværksættelse af de sundhedsfaglige ydelser, beskrevet i vejledningerne, og en støtte for almen praksis-tovholderfunktion.

I de fem regioner har der fra alle sider været gjort en stor indsats for at implementere forløbsprogrammerne.

KVALITETSSIKRING AF KOL-BEHANDLINGEN I ALMEN PRAKSIS

Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed (DAK-E) udviklede i 2006 indikatorsæt for indsatsen for KOL i almen praksis, efter at KOL samme år var valgt som det ottende sygdomsområde i Det Nationale Indikatorprojekt (NIP). Inden da var der relativt sparsom information om kvaliteten af KOL-behandling i almen praksis i Danmark.

I en KOL-audit i Københavns Amt 2002 fandt man blandt 45 patienter, der havde KOL og var indlagt på tre af amtets sygehuse (på baggrund af spørgeskemaoplysninger til egen læge), mangelfulde oplysninger om medicinstatus og influenzavaccination. Spirometri var foretaget hos 35 patienter, reversibilitetstest hos 25, og tilbud om støtte til rygeophør var registreret hos ni patienter. Ingen fik tilbud om rehabilitering.

9. Lange P, Rasmussen FV, Børgeskov H et al. The quality of COPD care in general practice in Denmark: the Kvasimodo Study. Prim Care Respir J 2007;16:174-81.

10. Ulrik CS, Lokke A, Dahl R et al. Early detection of COPD in general practice.

11. Schroll H. Perspektiver ved dataindsamling i almen praksis. Ugeskr Læger 2009;171:1681-4.

12. www.dak-e.dk (17. dec 2012).

13. http://demo.dakit.dk/kol/index.html (17. dec 2012).

14. http://regioner.dak-it.dk/graf_tilmeldte.php (17. dec 2012).

15. Lange P. Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Ugeskr Læger 2012;174:2562.

16. www.kveap.dk (17. dec 2012).

17. www.sundhed.dk (17. dec 2012).

18. http://dak-e.dk/flx/om_dak_e/publikationer_og_praesentationer/artikler/ (4. feb 2013).

19. Norman K, Blom A. Patientrettet forebyggelse i kommunerne 2011. En opfølgende kortlægning af kommunale patientrettede forebyggelsestilbud i samtlige danske kommuner. Center for Interventionsforskning, Statens Institut for Folkesundhed, SDU. 2011.

    
    
    
    
    
    
    
    

Den første større kvalitetsmåling af KOL-behandlingen i almen praksis fandt sted i regi af KVASIMODO-projektet, der viste, at kvaliteten ikke var optimal, men at kvaliteten af KOL-diagnostik og -behandling kunne forbedres, ved at lægen og klinikpersonalet deltog i et KOL-specifikt uddannelsesprogram [9].

TOP-GOLD var en undersøgelse af værdien af tidlig opsporing af KOL i almen praksis. Den viste, at man ved at anvende Sundhedsstyrelsens anbefalinger fandt en forekomst af uerkendt KOL på ca. 35% blandt personer, som opfyldte screeningskriterierne [10]. Blandt de nyopdagede personer med KOL havde næsten 20% svær eller meget svær sygdom (forceret eksspiration i første sekund < 50% af forventet værdi).

DATAFANGST SOM METODE TIL KVALITETSSIKRING AF ARBEJDET I ALMEN PRAKSIS

Med indførelse af International Classification of Primary Care (ICPC)-klassifikationen var forudsætningerne for en kvalitetsudvikling i praksissektoren og en løbende »monitorering« af praksissektorens aktiviteter (en sentinel-registrering) til stede [11]. Med det formål at opsamle data til kvalitetsudvikling og forskning udviklede praktiserende læge Henrik Schroll i 2005 Sentinel Datafangst-modulet, et elektronisk program, der – installeret i den enkelte lægepraksis – muliggør passiv opsamling af data om patientbehandlingen, herunder laboratorieydelser, medicinordinationer, ydelseskoder, ICPC-koder samt indikatorer af betydning for sygdomsudviklingen. Via datafangstmodulet sendes – under forudsætning af at praksis gennemfører diagnosekodning – data til Dansk Almen Medicinsk Database (DAMD). Når patienterne kommer til kontrol, indføres en række af resultaterne af undersøgelserne i laboratoriemodulet. Herved struktureres data, og der skabes overblik i journalen. Desuden sikres korrekt ov erførsel af data til DAMD.

Ved KOL-årskontrol suppleres data med informationer, der indføres i et elektronisk spørgeskema, et pop op-vindue (Figur 1), der dukker op, når praksis registrerer diagnosen KOL. Således sikres registrering af de øvrige KOL-indikatorer, der ikke automatisk er opsamlet i modulet inden patientkontakten. Data har betydning for patientens behandling og prognose. DAK-E udarbejder på baggrund af DAMD patientidentificerbare kvalitetsrapporter, som leveres tilbage til almen praksis. På DAK-E’s hjemmeside [12] kan praksislæger såvel som personale under »Dine kvalitetsdata« ved brug af deres professionelle signatur danne sig et billede af kvaliteten af KOL-behandlingen i praksis. Rapporterne kan kun ses af egen praksis. En anonym »demorapport« kan ses på [13]. Det er muligt at få overblik over, om patienterne har været til undersøgelse, og om de får de farmakologiske og nonfarmakologiske tilbud, som de har behov for, herunder henvisning til rehabilitering. Datafangst giver hjælp til at prioritere og planlægge klinikkens arbejde, så tiden udnyttes bedre, og til at sikre, at der bliver afsat resurser til de mest sårbare patienter. Med den nye klassifikation af KOL i grupperne ABCD foretager systemet en stratificering, der hjælper praksis med at vurdere og sikre, at patienten følges til det rette sted fremover.

Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser, der ligger til grund for beslutningen om stratificeringsniveau. I almen praksis udføres udfyldelse af pop op-vinduet, mens patienten er til stede. Det sikrer, at patienten får mulighed for selv at tage stilling til ønske om hyppighed af opfølgning, og hvor vedkommende ønsker at blive fulgt for sin sygdom. Der er mulighed for at registrere evt. fravalg fra de anbefalede tilbud i pop op-vinduet.

Inden 2011 har der ikke i Danmark været foretaget systematisk diagnoseregistrering i almen praksis. Ved overenskomstaftalerne 2011 blev det imidlertid obligatorisk at foretage ICPC-kodning i forbindelse med henvendelser om kronisk sygdom og samtaleforløb. Yderligere blev der stillet krav til, at alle praksis skulle være tilknyttet Datafangst inden udgangen af marts 2013.

DAK-E koordinerer implementeringen af Datafangst og ICPC i almen praksis i samarbejde med regionerne igennem Implementeringsudvalget.

Antallet af praksis, der er tilmeldt og har installeret Datafangst ses af Figur 2. Antal normerede læger, der har tilmeldt sig Datafangst på diabetes og KOL fremgår af Figur 3. Forskellen skyldes, at Sentinel Datafangst-modulet i første omgang blev udviklet for type 2-diabetes.

Fra 2011 indberettes data fra almen praksis ved hjælp af Data fra Datafangstmodulet via DAMD til Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (DrKOL).

Registeret begyndte som kvalitetsdatabase under NIP i 2008 med det formål at sikre høj kvalitet af pleje og behandling af patienter med KOL på de danske sygehuse. DrKOL har været en ubetinget succes, idet opfyldelsesgraden af kvalitetsindikatorerne har været støt stigende [15].

TEAMET I PRAKSIS KAN STYRKE PATIENTERNES EGENOMSORG

På overenskomstområdet for almen praksis er der i de senere år indført ydelser, der understøtter en opprioritering af det forebyggende arbejde i almen praksis. Mange praktiserende læger har uddelegeret opgaver til praksispersonalet og dermed involveret dem i det forebyggende arbejde. Jf. Dansk Sygeplejeråd har der i perioden 2002-2011 været en stigning i antallet af registrerede sygeplejersker, der var ansat i almen praksis, fra 906 til 2.047, mens antallet af praktiserende læger ikke er ændret nævneværdigt.

En lang række kurser på bl.a. Lægedage og i Ringe i Vandet (en netværksorganisation for praksispersonale) har bidraget til at styrke kompetencerne, dette gælder også »Fagligt Løft«, der udføres af Center for Kvalitetsudvikling og Efteruddannelse i Almen Praksis i Region Hovedstaden [16].

Indførelsen af Datafangstmodulet har stimuleret til ændret organisation i almen praksis. Således er det nu i tiltagende grad udbredt, at praksispersonalet udfører spirometri og sikrer registrering af resultaterne i laboratorieskemaet, inden patienten kommer til samtalen med lægen. Kontrol af inhalationsteknik og -vejledning samt støtte til ændring af livsstil er også en opgave for praksispersonalet, der således bidrager til at støtte patienternes egenomsorg.

Ved konsultationen hos lægen vurderes det samlede billede, herunder tilstedeværelse af komorbiditet, gennemgang af medicinstatus og behov for henvisning til KOL-rehabilitering. På [17] findes et overblik over KOL-rehabiliteringstilbud i kommunerne. Jf. kortlægning af kommunale patientrettede forebyggelsestilbud i samtlige danske kommuner 2011, fandtes på daværende tidspunkt tilbud om KOL-rehabilitering i 96% af landets kommuner [18].

FREMTIDEN

Vi bør fortsat stile mod en mere effektiv opsporing af patienter med KOL. Et pop op-vindue med orientering om »manglende rygestatus« ved kontakt med patienter, hvor dette ikke er registreret, vil kunne understøtte lægen og praksispersonalet i at huske og handle på oplysningerne. En systematisk registrering af faktorer, der vedrører kost, rygning, alkohol og motion – også i Datafangst – vil fremover være et af midlerne ud over det konsekvente tilbud om lungefunktionsundersøgelse til patienter, der har lungesymptomer, er over 35 år, er rygere eller eksrygere og/eller er ansat i risikoerhverv.

Det overenskomstmæssige krav om diagnoseregistrering og tilslutning til Datafangst har sat gang i implementering af forløbsprogrammerne for KOL, og tilmeldingen til Datafangst er støt stigende.

Med etablering af Datafangst har vi i almen praksis fået et værktøj til at følge og højne kvaliteten af patienter med kroniske lidelser herunder KOL. Der forestår imidlertid et stort og tidskrævende arbejde med at udnytte værktøjet. Der er fortsat behov for støtte og undervisning i brugen af Datafangst, hvilket kan opnås på inspirationsmøder for hele klinikken, workshopper, smågruppebaseret efteruddannelse og gensidige besøg i praksis. En forudsætning for at få det fulde udbytte er, at der afsættes tid til at reflektere over kvalitetsrapporterne og tilrettelægge arbejdet i klinikkerne herefter.

Det nyopdaterede GOLD-dokument skaber med den nye klassifikation A, B, C og D forenkling og overblik og kan hermed hjælpe alle aktørerne i det tværfaglige, tværsektorielle behandlerteam med at støtte patienten og sikre, at de rette behandlingstilbud formidles. Ensartede anbefalinger i Danske KOL-Guidelines og DSAM’s KOL-vejledning, der er under opdatering, kan bidrage til større lighed i behandlingstilbuddene i Danmark, hvis de efterleves.

Datafangst understøtter med den systematiske symptomregistrering den praktiserende læges mulighed for at vurdere, om tilstanden, når den er i en stabil fase, opfylder kriterierne for palliation, om tiden er inde til at tage den svære samtale, og om der er behov for udbygning af samarbejdet med hjemmepleje/hjemmesygepleje.

Inden for de seneste år har såvel regionale som kommunale praksiskonsulentordninger bidraget til at skabe information om regionale og kommunale KOL-behandlingstilbud, bl.a. på [17]. Dette er en vigtig udvikling, der forhåbentlig fortsætter. Gennem etablering af de kommunale lægelaug samt ved øget udbredelse og anvendelse af de kommunallægelige udvalg vil dialogen fremover kunne styrkes mellem almen praksis og kommunerne. Brugen af korrespondancemodul vil yderligere forbedre mulighederne for samarbejde omkring de patienter, der har KOL og er meget dårlige. Der er imidlertid fortsat it-mæssige barrierer for den ideelle kommunikation og således for almen praksis’ tovholderfunktion. Dette problem gør sig navnlig gældende ved sektorovergange.

Henvisning til rehabilitering kan i dag sendes elektronisk. Almen praksis vil fremover efter afsluttet rehabiliteringsforløb kunne forvente at få tilsendt rehabiliteringsdata via EDIFACT om de borgere, der er henvist til sundhedscentret/sygehuset. Data vil give den praktiserende læge et godt grundlag for den opfølgende behandling af borgeren. Der foregår i øjeblikket et samarbejde mellem Danmarks Lungeforening, der har overtaget Kvalitetsdatabasen KOALA, og kommunerne mhp. monitorering af den kommunale rehabilitering af patienter med KOL. Disse patientdata vil ligesom data fra sygehuse og almen praksis blive videresendt i anonymiseret form til DrKOL, hvilket på sigt vil give et uvurderligt bidrag til det samlede overblik over patientbehandlingen i Danmark (Figur 4). Forskning i praksissektoren har ligesom dokumentation for kvaliteten af arbejdet i almen praksis savnet data fra patientbehandlingen. En række forskningsprojekter på baggrund af datafangst og DAMD er allerede publiceret [18].

I fremtiden vil DAK-E kunne producere »pop op–projekter«, der kan levere svar på næsten alle tænkelige kvalitets-, udviklings- og forskningsprojekter, der efterspørges fra almen praksis. Vedr. ansøgning til DAMD om projektafvikling og/eller dataudtræk i forbindelse med kvalitets- og forskningsprojekter se [12] under DAMD.

KONKLUSION

Behandlingen af patienter med KOL i almen praksis har gennemgået en rivende og lovende udvikling. Behandlingsmønstret i praksis har inden for få år ændret sig fra reaktivt til proaktivt, understøttet af kliniske vejledninger, forløbsprogrammer, diagnosekodning med ICPC, indikatorregistrering og læringsmæssig feedback til lægerne. Sideløbende med tilbud om kompetenceudvikling af behandlerteamet i praksis er der mange steder sket en ændring af organisationen i praksis til gavn for patienterne.

Den korrekte forebyggelse i form af rygestop, medicinering, vaccination og træning kan betyde meget for den enkelte patients livskvalitet og prognose. Datafangst er et enestående redskab til at sikre, at patienterne med KOL får de rette tilbud, og yderligere at der inden for KOL-området kan gennemføres forskning i almen praksis. En forudsætning for en fortsat positiv udvikling er naturligvis, at der opnås en tilfredsstillende overenskomst for almen praksis.

KORRESPONDANCE: Lill Moll Nielsen, Kildebakkegårds Alle 168, 2850 Søborg. E-mail: lillmoll@dadlnet.dk

ANTAGET: 27. februar 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

TAKSIGELSER: Henrik Schroll, praktiserende læge, konsulent og tidligere DAK-E-chef takkes for gennemlæsning og kommentarer.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">

1. Spirometri i almen praksis: baggrundsmateriale til en teknologivurdering af alment praktiserende lægers brug af spirometri ved diagnostik af kronisk bronkitis, astma og emfysem: spørgeskemaundersøgelse, interviewundersøgelse, markedsoversigt: spirometre og peak flow-metre. København: DSI, 1990.

2. Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.

3. Diagnostik og behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom. København: Dansk Lungemedicinsk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin, 1998.

4. Otte folkesygdomme. www.si-folkesundhed.dk/upload/otte_folkesygdomme_færdig3.pdf (april, 2005).

5. Regeringens folkesundhedsprogram 1999.www.sst.dk/nyheder/tidsskrifter/vital/1999/vital992.pdf (3. apr 2013).

6. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2001.

7. KOL – kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning og rehabilitering af KOL. 2.0 udg. København: Sundhedsstyrelsen, 2007. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011;6:123-7.

8. KOL i almen praksis: diagnostik, behandling, opfølgning, rehabilitering. 1. udg. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2008.