Kolecystektomi: åben, mini eller laparoskopisk?

Kolecystektomi er et af de hyppigste kirurgiske indgreb i Danmark med ca. 7.000 operationer årligt. Laparoskopisk kolecystektomi som alternativ til den klassiske åbne operation blev introduceret i Danmark i 1991 [1, 2]. Få år senere udførtes over halvdelen af kolecystektomier i Danmark laparoskopisk og hurtigt blev den laparoskopiske operationsmetode betragtet som standarden [3] og anbefalet som dette i det første danske referenceprogram vedrørende behandling af galdesten [4]. Man observerede forkortede indlæggelsestider, hurtigere rekonvalescens og lavere morbiditet efter den laparoskopiske operation end efter den åbne operation, men også flere alvorlige komplikationer i form af læsion af de dybe galdeveje [5].

Allerede i 1970'erne havde man udviklet en minimalt invasiv version af den klassiske åbne kolecystektomi - »minikolecystektomien«. Ved anvendelse af særlige spekler med lys etc. foretog man indgrebet gennem en mindre incision (< 8 cm) og observerede også her kortere indlæggelsestid. Metoden vandt - på trods af dette - ikke stor udbredelse.

Den hurtige accept af den laparoskopiske kolecystektomi som den nye guldstandard skete uden baggrund i store, solide, randomiserede afprøvninger af de tre metoder over for hinanden. I dag foreligger der efterhånden en række randomiserede undersøgelser og Keus F et al har kritisk vurderet disse i følgende tre Cochrane-analyser: »Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis«, »Small-incision versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis« og »Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis«.

Metode og resultater

Forfatterne har gennemsøgt de relevante medicinske databaser, fundet eksisterende randomiserede undersøgelser og evalueret den metodologiske kvalitet af disse i henhold til Cochrane Instituttets sædvanlige retningslinjer. Gruppen inddeler undersøgelsernes resultater i primære og sekundære udfald. Hvis der ikke er forskelle i de primære udfald (mortalitet, komplikationer og behandlingseffekt), vurderes de sekundære (f.eks. indlæggelsestid, rekonvalescens og smerter) at være afgørende for en operationsmetodes overlegenhed. Det er veldokumenteret, at både indlæggelsestid og komplikationer påvirkes af, om der er tale om operation for akut kolecystitis eller ej. Gruppen har ekskluderet undersøgelser, hvori mere end 50% af patienterne havde akut kolecystitis.

Laparoskopisk versus åben kolecystektomi

Otteogtredive undersøgelser med i alt 2.338 patienter blev inkluderet. Metaanalysen viser en klar gevinst med tre dage kortere indlæggelse og tre uger hurtigere rekonvalescens efter laparoskopisk operation end efter åben operation. Forekomsten af alvorlige (og totale antal) komplikationer var signifikant lavere efter laparoskopisk operation, når alle udvalgte studier blev inkluderet, men uden signifikant forskel, når forfatterne kun så på studier af høj kvalitet (mht. allokeringsprocedure, blinding og opfølgning). Der var ingen forskel i galdegangslæsioner eller mortalitet (Tabel 1 ).

Minikolecystektomi versus åben kolecystektomi

Kun syv undersøgelser med i alt 571 patienter indgik i denne analyse. Ingen af undersøgelserne kan karakteriseres som studier af høj kvalitet. Der påvises en signifikant kortere indlæggelsestid efter minioperationen (2,8 dage) end efter åben operation. Der var ingen forskel i hyppigheden af komplika-tioner. Der var ingen galdegangslæsioner eller dødsfald i de to grupper.

Laparoskopisk kolecystektomi versus minikolecystektomi

Tretten undersøgelser med I alt 2.337 patienter kunne bruges i analysen. Flere studier var af god metodologisk kvalitet. Der var ingen forskel på mortalitet og morbiditet mellem laparoskopisk kolecystektomi og minikolecystektomi, men i sammenligning med de to andre Cochrane-analyser var der i denne analyse en høj frekvens af komplikationer (Tabel 1). Dette skyldes især, at et stort multicenterstudie, hvori der også indgik patienter med akut kolecystitis bidrog med mange komplikationer. Hyppigheden af galdegangslæsioner er også høj, henholdsvis 1,2% og 1,9%. Der var ingen signifikant forskel på indlæggelsestiden, når kun studier af høj kvalitet analyseres, men en forskel på knap en dag mindre for laparoskopisk operation end for minioperation ved samlet analyse af alle inkluderede studier. Med samme mønster er der en tendens til kortere rekonvalescens (2,5 dage) efter laparoskopisk operation end for minioperation. Endelig fandt man en sig-nifikant kortere operationstid for mini-kolecystektomien (ni minutter) end for laparoskopisk operation.

Konklusion

Laparoskopisk kolecystektomi er den åbne operation overlegen. Patienterne kommer sig væsentlig hurtigere, og der er færre komplikationer. Minikolecystektomien er ligeværdig med den laparoskopiske operation. Der kan ikke påvises forskelle i frekvensen af alvorlige galdegangslæsioner eller mortalitet.

Diskussion og kommentarer

Cochrane-analysernes konklusioner kan tillægges en høj grad af troværdighed. Den meget systematiske gennemgang af undersøgelsernes metodologiske kvalitet ud fra fire fastsatte kriterier (mht. allokeringsmetode, blinding og opfølgning) giver mulighed for at vægte resultaterne og sikre imod en overfortolkning af påviste forskelle. Desværre begrænser det også antallet af konklusioner, der kan drages, når flertallet af studierne ikke lever op til kravene om højeste kvalitet på alle områder. Det er f.eks. oplagt, at blinding af patient, plejepersonale og investigator har betydning for udfald som indlæggelsestid, smerter og rekonvalescens, mens det har mindre betydning for antallet af komplikationer. Patienternes og personalets forventninger om et let forløb efter miniinvasiv kirurgi eller kikkertkirurgi er en alvorlig bias. Det ligger næsten implicit i navnet. Kun få studier har været blindede. Anbefalinger fra hospital eller egen læge vedrørende forventet indlæggelse og varighed af sygeorlov påvirker selvsagt også disse parametre. Kun sjældent er det anført, hvilke anbefalinger, der er givet til de to grupper, og om de er givet ens. En betydelig reduktion i indlæggelsestider efter kirurgi er set generelt gennem de seneste ti år. Bedre anæstesimidler, effektivt planlagte postoperative forløb, erfaringer fra miniinvasive procedurer og opgør med gamle traditioner har alle bidraget til dette. Denne sideløbende udvikling gør det vanskeligt at tolke resultater fra studier udført spredt over denne periode. Gennemsnitlige indlæggelsestider på 3-4 dage efter laparoskopisk operatio n, som det ses i flere af studierne, hører jo i dag til sjældenhederne. Ambulant operation eller en dags indlæggelse er nu standarden ved elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Om denne udvikling kunne være foregået med minikolecystektomien, kender vi ikke svaret på.

Reduktionen af komplikationer efter laparoskopisk operation ses i særlig grad for generelle komplikationer (respiratoriske, kardiovaskulære og tromboemboliske). I dag er der også på dette område sket en positiv udvikling ved traditionelle, åbne operationer parallelt med anvendelsen af de accelererede postoperative forløb. En patient, der i dag er »endt med« en åben kolecystektomi, fordi de peroperative forhold nødvendiggjorde en konvertering, ligner ikke patienten, der var opereret med den åbne kolecystektomi, fra for ti år siden. Hyppigt udskrives en sådan patient på dag 2-4.

Et alvorligt problem i den tidlige fase af den laparoskopiske æra var en stigning i antallet af alvorlige galdegangslæsioner [5] Dette skyldtes formentlig, at et stort antal operatører parallelt gennemgik en indlæringsperiode [6] og først senere i forløbet kunne viderebringe de dyrekøbte erfaringer. Cochrane-analyserne viser ingen forskelle på hyppigheden af galdegangslæsioner, men antallet af randomiserede patienter i undersøgelserne ville også kun muliggøre påvisning af meget store forskelle. Hyppigheden af galdegangslæsioner før ind-førelsen af den laparoskopiske operation var 0,1-0,2% [7]. Ved laparoskopisk operation var den i Danmark 0,7% i perioden 1991-1994 [8]. En randomiseret undersøgelse, der skulle påvise en signifikant øgning af risiko fra 0,1% til f.eks. 0,5% altså en fem gange øget risiko, vil kræve 7.000 patienter. Så det er ikke qua sådanne undersøgelser, vi får svaret på det spørgsmål. Kun via store validerede landsdækkende registeropgørelser vil vi få sandheden om frekvensen af disse sjældne, men yderst alvorlige komplikationer. I en nylig registeropgørelse fra USA af 2,8 mio. laparoskopiske kolecystektomier fra 1991 til 2000 fandt man en incidens af rekonstruktionskrævende galdegangslæsioner på 0,15% med faldende tendens [9].

Perspektiver for Danmark

Cochrane-analysernes konklusioner understøtter den gældende anbefaling i Danmark [4], hvor laparoskopisk kolecystektomi er standarden ved operation for symptomgivende galdesten. Minikolecystektomien er i referenceprogrammet beskrevet som et ligeværdigt alternativ »i øvede hænder«. Tiden synes dog at være forpasset til at opøve flere af sådanne. Der findes ingen undersøgelse af, hvad en bred oplæring i minikolecystektomi ville koste i galdegangslæsioner og andre komplikationer. Og den bør heller ikke udføres. Med det begrænsede udsyn man har via miniincisionen, er oplæringen af nye kirurger i denne teknik langt vanskeligere end oplæring i den laparoskopiske operation, hvor operationens transmission til digitale medier giver unikke muligheder for oplæring og undervisning.

I den fortsatte udvikling på området bør man i stedet satse på at optimere behandlingen af postoperativ smerte og ubehag efter laparoskopisk kolecystektomi og på at afgrænse højrisikokolecystektomien/patienten mhp. behandling på ekspertniveau. Denne afgrænsning kræver data fra et meget stort antal patienter - der er behandlet ud fra ensartede anbefalinger. I Danmark findes anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens referenceprogram, og i Dansk Galdedatabase [10] bliver alle landets kolecystektomier - fra den 1. januar 2006 - prospektivt registreret. Diverse risikofaktorer rapporteres og indikatorer vedrørende komplikationer og forløb opgøres løbende. Inden for kort tid vil vi derfor have solide, opdaterede data vedrørende kvaliteten af kolecystektomi i Danmark.

Vi valgte - ligesom resten af verden - meget hurtigt den laparoskopiske operationsmetode. Ikke på baggrund af solid videnskabelig evidens, men fordi vi så patienterne stå ud af sengen få timer efter operationen og slet ikke ligne de smertepåvirkede operationspatienter, vi kendte. De gennemgåede Cochrane-analyser bekræfter, at valget var rigtigt. Det kostede desværre et øget antal komplikationer i oplæringsfasen, og den erfaring bør bruges konstruktivt fremover, når ny teknologi/ny kirurgi udvikles og udbredes. Sundhedsstyrelsens centrale rolle i den aktuelle udbredelse af adipositaskirurgien i Danmark er et godt eksempel på, at vi har taget ved lære.

Korrespondance: Linda Bardram, Kirurgisk Sektion, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: linda.bardram@hvh.regionh.dk

Antaget: 18. marts 2007

Interessekonflikter: Linda Bardram er formand for styregruppen i Dansk Galde Database, og Kirstine Moll Harboe er klinisk assistent og i gang med et ph.d.-projekt vedrørende validering og resultater fra Dansk Galde Database.