Kompartmentsyndrom efter hugormebid

Kompartmentsyndrom er en meget sjælden komplikation til hug-ormebid. Det er imidlertid af største vigtighed at være opmærksom på eventuelle begyndende symptomer på kompartmentiskæmi, idet fasciotomi da skal udføres på grundlag af den kliniske mistanke for at forhindre muskelnekrose og -kontraktur eller i værste fald amputation. Vi redegør her for to tilfælde, som krævede behandling med antiserum og fasciotomi.

Hugormen, Vipera Berus, har været fredet i Danmark siden 1981. Det faktum, at op til 30% af hugormebid er »tørre«, har medvirket til den fejlagtige antagelse, at hugormebid er relativt ufarlige. Indgift af antiserum kan ved udtalte symptomer reducere morbiditeten. Kompartmentsyndrom er en komplikation, som optræder sjældent; således forekom der kun ét tilfælde i et svensk materiale bestående af 229 hugormebid [1, 2].

Sygehistorier

I. En syvårig tidligere rask dreng blev indlagt på et lokalsygehus efter hugormebid i venstre 5. tå. Umiddelbart var barnet lettere alment påvirket, og i de følgende to døgn udvikledes progredierende hævelse og misfarvning af hele venstre underekstremitet. Barnet blev derfor overflyttet til Rigshospitalet, hvor der blev givet antiserum Vipera Tab. De følgende seks timer tiltog hævelsen med stigning af kreatinkinase til 1.177 U/L (50-200 U/l), og trykmåling viste trykstigning over gennemblødningstrykket i posteriore krurale muskelloge. Herefter blev der foretaget fasciotomi. Muskulaturen stod under tryk, men var vital. Der blev foretaget sekundær sutur, og ved ambulant kontrol var drengen velbefindende og havde normal gangfunktion.

II. En 11-årig tidligere rask dreng blev et kvarter efter at være blevet bidt i højre tommelfinger af en hugorm indbragt akut på den lokale skadestue. Allerede ved ankomsten var han forkvalmet med opkastninger og abdominalsmerter. Det følgende døgn udvikledes tiltagende hævelse og misfarvning af hele højre overekstremitet samt skulder og den tilgrænsende del af thorax. Der var stigende kreatinkinase til 9.018 U/l.

Patienten blev overflyttet til Rigshospitalet. Ved ankomsten blev der på klinisk mistanke om kompartmentsyndrom foretaget akut fasciotomi. Anteriort på underarmen stod muskulaturen under tryk med udtalt ødem, i mindre grad posteriort; muskulaturen var vital.

Peroperativt fik patienten antiserum Vipera Tab. Rhabdomyolysen blev behandlet med alkalisering af urinen og forcerede diureser. Incisionerne blev sekundært suturerede (Figur 1). Ved ambulant kontrol var han velbefindende og højre arm fungerede normalt.

Diskussion

Hugormebid er potentielt dødelige, omend dødsfald er sjældent forekommende [3, 4].

Alle patienter, der anamnestisk har været udsat for et hugormebid, bør indlægges til observation. Systemiske symptomer indtræder oftest i løbet af minutter. Den lokale reaktion på ekstremiteterne indsætter langsommere og kan fortsat udvikles over to til tre døgn med centripetal spredning af hævelsen [1].

Rationelt kan der skelnes mellem fem forgiftningsgrader [2]. Grad 0: Ingen symptomer eller objektive fund, bortset fra bidsår. Grad 1: Milde symptomer: lokal hævelse; milde, forbigående og spontant regredierende systemiske symptomer. Grad 2: Moderate symptomer: hævelse der omfatter hele ekstremiteten; udtalte eller langvarige systemiske symptomer. Grad 3: Svære symptomer: hævelse omfatter hele ekstremiteten med overgriben på truncus; udtalte eller langvarige systemiske symptomer. Grad 4: Svære og livstruende systemiske symptomer. Det er afgørende at gradscore patienterne ved ankomsten samt fortløbende med henblik på udvikling af den maksimale forgiftningsgrad. Patienter med grad 0 forbliver stort set altid asymptomatiske, mens der de første døgn hos de øvrige grupper sker en gradvis forværring hos en del af patienterne [2].

Antiserum bør gives så tidligt i forløbet som muligt. Det kan imidlertid være berettiget med såvel sen indgift af anti-serum som gentagen dosering i tilfælde af forværring af systemiske og lokale symptomer [3, 5].

Indikationen for anvendelse af antiserum er de seneste år udvidet med indførelsen af det ovine fab-fragment (Vipera Tab), som er betydeligt mindre allergent og gives i meget mindre dosis end det tidligere anvendte equine antiserum [2, 3].

I Karlson-Stiber et als [2] opgørelse af 229 hugormebid blev 18% behandlet med antiserum. Ved sammenligning af dette materiale med et tidligere uden anvendelse af antiserum fandtes et mildere klinisk forløb hos de patienter, der blev behandlet med antiserum, specielt med mindre hyppig udvikling af ekstremitetsødem [2]. På baggrund af Karlson-Stiber et als [2] materiale bør behandling med antiserum nøje overvejes ved forgiftningsgrad 2; ved grad 3 og 4 er antiserum indiceret.

Det er af største vigtighed at være opmærksom på eventuelle begyndende symptomer på compartmentiskæmi, idet fasciotomi da skal udføres på grundlag af den kliniske mistanke for at forhindre muskelnekrose og kontraktur eller i værste fald amputation. Symptomerne på udvikling af operationskrævende kompartmentsyndrom omfatter udvikling af kraftige smerter i den hævede og misfarvede ekstremitet med accentuering af smerterne ved passiv udstrækning af musklerne i de involverede kompartmenter. I fremskredne tilfælde er der påvirkede pulsforhold samt paræstesier, nedsat sensi-bilitet og eventuelt parese. Specielt hos børn kan den kliniske vurdering være vanskelig, hvorfor kompartmenttrykmålinger her kan understøtte diagnosen.

Casper Roed, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: casper.roed@rh.region.dk

Antaget: 25. januar 2008

Interessekonflikter: Ingen