Kompartmentsyndrom efter laparoskopisk sigmoideumresektion i stensnitleje

Kruralt kompartment syndrom efter kirurgi i stensnitleje ( well leg compartment syndrome (WLCS)) er en sjælden, men alvorlig komplikation. Efter en 290 minutter lang laparoskopisk sigmoideumresektion foretaget i stensnitleje, fik patienten venstresidige kru-rale smerter. Syvogtyve timer efter operationen bekræftede en firekompartmentfasciotomi diagnosen kompartmentsyndrom. Patienten blev udskrevet med nedsat fleksion i venstre ankel efter et langt forløb på intensivafsnittet. Operativt personale skal kende WLCS, da manglende diagnosticering og forsinket behandling fører til øget morbiditet.

Kompartmentsyndrom efter kirurgi i stensnitleje er en sjælden, men alvorlig komplikation, der opstår i raske, ikketraumatiserede ben, hvorfor den benævnes well leg compartment syndrome (WLCS). WLCS blev første gang beskrevet i 1979
efter en 390 minutter lang uretroplastik [1]. WLCS er tidligere beskrevet i Ugeskrift for læger [2], men forventes at stige i takt med udviklingen i længerevarende operationer, hvorfor tilstanden er yderst aktuel [3].

Nedenstående patienthistorie vidner om sværhedsgraden af denne komplikation og om risikoen ved forsinket diagnose og behandling.

Sygehistorie

En 54-årig mand, der havde en avanceret sigmoideumcancer, blev indlagt til laparoskopisk sigmoideumresektion. Fraset lægkramper var han tidligere rask, tog ingen fast medicin og var ikkeryger.

Operationen blev foretaget i generel anæstesi og epidural-anæstesi i Th10-11. Tromboseprofylakse i form af tinzaparin 3.500 IE og TED-strømper blev anvendt. Operationen varede 290 minutter og blev udført i lavt stensnitleje med patientens ben hvilende i standardlægbøjler foret med trykabsorberende indlæg kombineret med Trendelenburgs leje (Figur 1 ). Operationen kompliceredes af, at tumoren var vokset fast på blæren, ureteres og bugvæggen, hvorfor der peroperativt blev
anlagt et bilateralt JJ-kateter. Det systoliske blodtryk faldt
undervejs til < 100 mmHg. Øjeblikkelig efter opvågning klagende patienten over smerter i venstre underben. Den vagt-havende ortopædkirurg blev tilkaldt og havde mistanke om, at der forelå dyb venetrombose. En ultralydskanning viste normale forhold, og der blev foreslået behandling for lægkramper. Smerterne intensiveredes, og patienten mistede sensorik og kraft i tæerne, samtidig med at urinen blev mørk. Biokemisk fandt man kreatinkinase > 20.000 U/l, laktatde-
hydrogenase på 812 U/L og myoglobin på 23 nmol/l.

Syvogtyve timer efter symptomdebut fik patienten fore-taget firekompartmentfasciotomi på mistanke om kompartmentsyndrom. Muskulaturen i de anteriore, laterale og profunde muskelgrupper var bleg, ødematøs og kvældede frem som udtryk for kompartmentsyndrom. Patienten blev overflyttet til intensivafdelingen med myoglobinuri og nyresvigt. Han blev dialyseret og fire dage senere refasciotomeret. Han var i alt indlagt i 22 døgn på intensivafdelingen, hvorefter han blev overflyttet til continuous positive airway pressure- behandling på en lungemedicinsk afdeling i yderligere tre døgn. Patientens nyrefunktion reetableredes, og han blev udskrevet med nedsat fleksion i venstre ankel og afventer yderligere opfølgning.

Diskussion

Kompartmentsyndrom efter forlænget kirurgi i stensnitleje er en alvorlig komplikation, der, som berettet ovenfor, kan føre til neuromuskulær dysfunktion, nyresvigt og i sjældne tilfælde død. Årsagen er forhøjet intrakompartmentalt tryk, der opstår som bivirkning af lejring i stensnitleje. Det forhøjede tryk medfører nedsat venøst tilbageløb, nedsat arteriovenøs gra-dient, ødemdannelse, iskæmi og nekrose [3]. Ved addition af Trendelenburgs leje, hvor patienten kippes og får hovedet nedad, den såkaldte Lloyd-Davies-position, sænkes det lokale perfusionstryk yderligere. Lloyd-Davies-lejring anvendes hyppigt ved kolorektalkirurgi og især ved laparoskopisk teknik, da den faciliteter adgangen til de pelvine og abdominale strukturer.

WLCS ses ved forlænget lejring, og en operationstid på > 4 timer i stensnitleje må anses for at være en absolut risikofaktor.

I et tidligere tilfælde af WLSC efter en 446 minutter lang laparoskopisk rectumresektion, fik patienten symptomer på kompartmentsyndrom 20 timer efter operationen [4]. I et
andet tilfælde klagede patienten over bilaterale bensmerter øjeblikkeligt efter opvågning fra en 375 minutter lang laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass [5].

Vores patient fik smerter i underbenene umiddelbart efter opvågning, hvilket indikerer peroperativ iskæmi. Ved sen symptomdebut er patogenesen forenelig med iskæmi og reperfusionsskade.

Symptomerne på WLCS er kraftige smerter og dysæstesi i underbenene og især smerter ved passiv dorsifleksion, nedsat kraft i anklen og tæerne og bleghed af benene. Forsinket diagnostik og behandling kan føre til betydelig morbiditet. Behandlingen er fasciotomi snarest muligt efter diagnosticering. Manglende kendskab til WLCS kan føre til en betydelig behandlingsforsinkelse som i ovennævnte patienthistorie.

Det kræver høj grad af faglighed og årvågenhed at diagnosticere WLCS i tide. Da forekomsten forventes at stige i fremtiden i takt med udviklingen af længerevarende procedurer i stensnitleje, specielt laparoskopiske colonresektioner, bør alt operativt personale kende til tilstanden.

Peter-Martin Krarup, Kirurgisk Klinik, Sydvestjysk Sygehus,
Esbjerg, DK-6700 Esbjerg . E-mail: krarup@ki.au.dk

Antaget: 1. maj 2007

Interessekonflikter: Ingen