Komplikationer efter anlæggelse og tilbagelægning af loopileostomi

Anlæggelse og tilbagelægning af en loopileostomi er procedurer med lav mortalitet, men med en ikke ubetydelig hyppighed af komplikationer. I denne oversigt præsenteres en gennemgang af litteraturen om komplikationer i forbindelse med både anlæggelse og tilbagelægning af loopileostomi. Det understreges, at loopileostomi bør anvendes, hvor fordelen ved anlæggelse overstiger den samlede komplikationsrate efter anlæggelse og tilbagelægning. Præoperativ information til patienten om risikoen for postoperative komplikationer er vigtig.

Anastomoselækage er en af de alvorligste komplikationer efter rectumresektion og medfører høj mortalitet, langvarig morbiditet samt risiko for utilfredsstillende tarmfunktion eller en permanent stomi [1]. En aflastende stomi i form af en loopileostomi (LI) kan anvendes efter lav anterior rectumresektion (LAR) eller proktokolektomi med anlæggelse af en ileoanal pouch [1, 2] med henblik på at reducere hyppigheden og konsekvenserne af en anastomoselækage [3, 4]. Det er fortsat uvist, om en aflastende stomi reducerer hyppigheden af lækage [1, 2, 5], men den kan mindske konsekvenserne af lækagen og behovet for akut laparotomi [4, 6] samt reducere antallet af indlæggelsesdage [7]. Der er uenighed om, hvilken type aflastende stomi der er bedst ved LAR LI eller looptransversostomi (LT) [8-10]. LI foretrækkes generelt frem for LT [11] på grund af denne stomis mindre størrelse og bedre placering, mindre ildelugtende afføring samt færre stomirelaterede komplikationer [1, 2, 9, 12]. Derudover er det i en metaanalyse påvist, at LI medfører færre sårinfektioner efter lukning end LT gør [10]. I en oversigtsartikel har man fundet, at komplikationraten ved stomianlæggelse var på 21-70% [13]. I et dansk studie har man påvist en komplikationsrate på op til 50% efter stomitilbagelægning, men studiet inkluderede både kolo- og ileostomier og såvel loop- som endestomier [14]. Det er påvist, at LI forringer livskvaliteten hos patienterne [5, 15], og hver fjerde LI efter LAR bliver ikke tilbagelagt [16].

Formålet med denne artikel er at præsentere en gennemgang af litteraturen om komplikationer i forbindelse med anlæggelse og tilbagelægning af LI samt mulige risikofaktorer.

LITTERATURSØGNING

MEDLINE (PubMed) og Cochrane Library Database blev gennemgået for artikler med abstrakter på engelsk ud fra følgende søgeord: loop ileostomy, complications, closure, reversal og take down . Søgningen var begrænset til artikler på engelsk publiceret efter 2000 og blev afsluttet den 30. november 2009. Abstrakter med relevante titler blev gennemgået, og artiklerne blev indhentet. Relaterede artikler for hvert abstrakt, der blev fundet i MEDLINE, blev gennemgået på samme måde. Endelig blev litteraturlisten i alle udvalgte artikler gennemgået med henblik på at finde yderligere relevante artikler.

De inkluderede artikler var randomiserede studier, metaanalyser og observationelle studier om komplikationer efter LI-anlæggelse og -tilbagelægning. Studier om komplikationer efter tilbagelægning af LI ved LAR ses i Tabel 1 og øvrige studier i Tabel 2 .

Studierne varierer mht. formål, populationsgrupper, rapporterede komplikationer og metoder. Derfor var det svært at foretage en systematisk sammenligning. Studierne kan i forhold til formålet klassificeres i fem kategorier: 1) prospektive studier med henblik på identifikation af komplikationer og riskofaktorer ved tilbagelægnig af LI [30, 32], 2) retrospektive kohortestudier af komplikationer og risikofaktorer ved tilbagelægning af LI [2, 14, 17, 19-21, 24, 26, 27, 31], 3) gennemgang af studier i kategori 1 og 2 [1, 12, 13], 4) studier, hvor man sammenligner LI og LT [8-11, 22, 23], og 5) studier, hvor man sammenligner komplikationer efter LAR med og uden aflastende stomi [3-5, 7, 21, 28, 33, 34].

KIRURGISK TEKNIK VED ANLÆGGELSE OG TILBAGELÆGNING AF LOOPILEOSTOMI

LI anlægges ved en cirkulær hudincision på et præoperativt markeret sted. Der udføres en korsformet incision i rectusfascien. Den terminale ileum trækkes frem, hvorefter tre fjerdedele af cirkumferensen incideres, således at den orale del udgør langt den største del. Den anale ende sutureres subepidermalt med vicrylknuder 3-0, hvorefter den orale ende krænges og sutureres subepidermalt med trepunktssuturer til en 2 cm høj stomi. Det kan i visse situationer være hensigtsmæssigt at anvende en stav (Figur 1 ).

Den kirurgiske teknik ved tilbagelægning er beskrevet i adskillige studier [2, 12, 18, 35] og omfatter enten en håndsyet eller en staplet anastomose. Den hyppigst anvendte kirurgiske teknik er, at LI cirkumcideres og fridissekeres fra bugvæggen, hvorefter tarmen lukkes håndsyet eller med staplerteknik. Huden sutureres med tobaksposesutur. LI-tilbagelægning foretages oftest efter 8-12 uger, hvor det antages, at der er færre adhærenser og mindre inflammation omkring stomien end få uger efter anlæggelsen [1, 12]. I en nyere oversigtsartikel anbefaler man tilbagelægning mindre end to uger efter anlæggelsen [36], men evidensen herfor er beskeden. Om man foretager tarmudrensning, røntgenkontrastundersøgelse eller endoskopisk undersøgelse før operation og perioperativ antibiotisk profylakse, angives forskelligt fra center til center.

KOMPLIKATIONER

Den hyppigste komplikation i forbindelse med tilbagelægning af LI er mekanisk ileus, defineret som manglende tarmfunktion, abdominalsmerter, opkastning, abdominal distension og radiologisk påvist tyndtarmsileus. Ileus kan opstå på grund af ødem, stenose ved lukningen af tarmen eller hæmatom i anastomosen [12]. Det er også anført, at der efter LI kan ses en utilsigtet torkvering af tarmen med efterfølgende adhærensdannelse, som kan forårsage mekanisk ileus [37]. Sårinfektion, defineret som rødme og induration med eller uden pusafgang, er en hyppig komplikation, men de fleste sår heler på konservativ eller antibiotisk behandling. Wong et al anbefaler at lade såret stå åbent med henblik på sekundær heling [31], men denne holdning er kontroversiel, og metoden anvendes sjældent i Danmark. Man har i en række studier påvist en samlet komplikationsrate på 9-33%, men på grund af studiernes heterogenitet må dette tages med forbehold, da man kun i få studier har defineret de specifikke komplikationer [2, 3, 20, 30, 32, 33], og der er uoverensstemme lse mellem definitionen af nogle af komplikationerne. Desuden rapporterer man i nogle studier om alle komplikationer, mens man i andre kun rapporterer om kirurgiske komplikationer.

Tilbagelægning af en LI er en procedure med lav mortalitet, men en ikke ubetydelig hyppighed af komplikationer, heriblandt nogle alvorlige [19, 25, 29, 34]. I en oversigtsartikel af Kaidar-Persson et al gennemgik man 26 studier og fandt en samlet komplikationsrate på op til 60% ved anlæggelse og tilbagelægning af LI. Op til 15% fik mekanisk ileus, op til 18% fik sårinfektion, op til 8% fik anastomoselækage, op til 7% fik enterokutane fistler, og op til 12% fik incisionalhernie [12]. I en anden oversigtsartikel af Chow et al gennemgik man 48 studier og rapporterede om en mortalitet på 0,4% og en komplikationrate på 17% efter tilbagelægning af LI efter LAR. Mekanisk ileus blev konstateret hos 7%, hvoraf en tredjedel blev behandlet operativt. 1,4% af patienterne fik anastomoselækage, og hos 1,3% udvikledes der enterokutane fistler. Sårinfektion sås hos 5% og incisionalhernie hos 2% [1]. En forklaring på forskellen i hyppigheden af anastomoselækage mellem de to oversigtsartikler kan måske være, at Chows et al's studie er nyere og omfatter flere artikler, end Kaidar-Person et al's gør.

Ved en lav kolorektal eller koloanal anastomose er der konsensus om, at der bør anlægges en beskyttende LI eller LT [1, 5, 34], men de risici, der er forbundet med anlæggelse og tilbagelægning, bør afvejes imod risikoen for anastomoselækage [1, 5]. Grundig information til patienten om fordele og ulemper samt informeret samtykke før anlæggelse og tilbagelægning af LI er derfor obligatorisk. Patienten bør desuden informeres om risikoen for ileus og anastomoselækage efter tilbagelægning af LI.

RISIKOFAKTORER FOR KOMPLIKATIONER

I de to prospektive studier kunne man ikke identificere risikofaktorer for komplikationer efter LI-tilbagelæggning [30, 32], og resultaterne af de retrospektive studier peger på forskellige risikofaktorer, men evidensen er beskeden. Grundlidelsen ved anlæggelse af LI har måske en betydning for senere komplikationer efter tilbagelægning [2, 24, 27]. Kirurgens uddannelsesniveau har næppe effekt på komplikationsraten [24, 30], men i et studie rapporteres der om en øget risiko, hvis operationen blev udført af en uddannelsessøgende læge superviseret af en specialist [20]. Tiden fra anlæggelse til tilbagelægning, operationstiden og staplet vs. håndsyet anastomose har sandsynligvis ingen betydning for frekvensen af komplikationer [2, 21, 24]. I et Cochranereview er staplet sammenlignet med håndsyet anastomose, og man fandt ingen forskel [38]. En gennemgang af seks andre studier om tilbagelægning af LI viste ingen signifikant forskel mellem staplet og håndsyet anastomose [39]. Beslutning om, hvilken teknik der skal bruges, er afhængig af operatørens erfaring, de peroperative forhold og de tilgængelige resurser [38]. Resektion af tyndtarmen med håndsyet anastomose anføres at medføre en fire gange højere risiko for ileus end lukning af stomien [35]. I et enkelt studie fandt man en øget risiko for komplikationer ved drænanlæggelse og staplet anastomose [20]; her i landet anbefales ikke drænanlæggelse efter stomilukning. Hypoalbuminæmi på tilbagelægningstidspunktet er korreleret med en øget mortalitet [2], mens anlæggelse af LI ved et akut kirurgisk indgreb medfører en øget morbiditet og større hyppighed af incisionalhernie efter tilbagelægningen [2]. Postoperativ kemoterapi eller stråle-behandling efter LAR har ingen indflydelse på komplikationsraten efter tilbagelægning af LI [2, 24].

Store, prospektive, randomiserede studier er således nødvendige med henblik på at afdække risikofaktorerne for komplikationer efter tilbagelægning af LI.

FREMTIDSPERSPEKTIVERING

Det er for nylig foreslået at anlægge en ghost ileostomy [40] som et alternativ til en beskyttende LI. Ved denne teknik anlægger man et bånd omkring en ileumslynge på det potentielle stomisted og trækker båndet ud gennem bugvæggen i højre fossa iliaca, hvorefter båndet fikseres på abdomen. Hvis det postoperative forløb er ukompliceret, klippes og fjernes båndet, men i tilfælde af anastomoselækage kan der let anlægges en aflastende stomi ved båndet. Metoden er ny og interessant, men der foreligger ingen resultater.

KONKLUSION

Anlæggelse og især tilbagelægning af en aflastende LI er forbundet med en ringe mortalitet, men en ret stor hyppighed af komplikationer, hvoraf nogle kan være alvorlige. En grundig præoperativ information af patienten om risikoen for postoperative komplikationer er vigtig. Der er uenighed i litteraturen om risikofaktorer for komplikationer. En mindre del af de anlagte LI'er bliver permanente. Aflastende LI bør anlægges, hvor man skønner, at fordelen i form af reduceret risiko for betydende anastomoselækage overstiger den samlede postoperative komplikationsrate efter anlæggelse og tilbagelægning. På dette grundlag anbefales aflastende LI ved en lav rectumanastomose og efter proktokolektomi og ileoanal pouch .

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Alaa El-Hussuna , Gastroenheden, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: alaa@itu.dk

ANTAGET: 10. februar 2011

FØRST PÅ NETTET: 18. april 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Chow A, Tilney HS, Paraskeva P et al. The morbidity surrounding reversal of defunctioning ileostomies: a systematic review of 48 studies including 6,107 cases. Int J Colorectal Dis 2009;24:711-23.
2. Saha AK, Tapping CR, Foley GT et al. Morbidity and mortality after closure of loop ileostomy. Colorectal Dis 2009;11:866-71.
3. Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2007;246:207-14.
4. Montedori A, Cirocchi R, Farinella E et al. Covering ileo- or colostomy in anterior resection for rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev;CD006878.
5. Huser N, Michalski CW, Erkan M et al. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg 2008;248:52-60.
6. Shiomi A, Ito M, Saito N et al. Diverting stoma in rectal cancer surgery. Int J Colorectal Dis 2011;26: 79-87.
7. Del Rio P, Dell'Abate P, Soliani P et al. Defunctioning stoma in high-risk rectal anastomosis. Acta Biomed 2009;80:234-7.
8. Rondelli F, Reboldi P, Rulli A et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2009;24:479-88.
9. Guenaga KF, Lustosa SA, Saad SS et al. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004647.
10. Tilney HS, Sains PS, Lovegrove RE et al. Comparison of outcomes following ileostomy versus colostomy for defunctioning colorectal anastomoses. World J Surg 2007;31:1142-51.
11. Edwards DP, Leppington-Clarke A, Sexton R et al. Stoma-related complications are more frequent after transverse colostomy than loop ileostomy: a prospective randomized clinical trial. Br J Surg 2001;88:360-3.
12. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. Complications of construction and closure of temporary loop ileostomy. J Am Coll Surg 2005;201:759-73.
13. Shabbir J, Britton DC. Stoma Complications: a literature overview. Colorectal Dis 2009;12:958-64.
14. Nagell CF, Pedersen CR, Gyrtrup HJ. Komplikationer ved stomitilbagelægning. Ugeskr Læger 2005;167:1742-5.
15. Tsunoda A, Tsunoda Y, Narita K et al. Quality of life after low anterior resection and temporary loop ileostomy. Dis Colon Rectum 2008;51:218-22.
16. David GG, Slavin JP, Willmott S et al. Loop ileostomy following anterior resection: is it really temporary? Colorectal Dis 2010;12:428-32.
17. Akiyoshi T, Fujimoto Y, Konishi T et al. Complications of loop ileostomy closure in patients with rectal tumor. World J Surg;34:1937-42.
18. Lefebure B, Tuech JJ, Bridoux V et al. Evaluation of selective defunctioning stoma after low anterior resection for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2008; 23:283-8.
19. Mala T, Nesbakken A. Morbidity related to the use of a protective stoma in anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis 2008;10:785-8.
20. Pokorny H, Herkner H, Jakesz R et al. Predictors for complications after loop stoma closure in patients with rectal cancer. World J Surg 2006;30:1488-93.
21. Gastinger I, Marusch F, Steinert R et al. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg 2005;92:1137-42.
22. Law WL, Chu KW, Choi HK. Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following total mesorectal excision. Br J Surg 2002;89:704-8.
23. Rullier E, le Toux N, Laurent C et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery. World J Surg 2001;25:274-7, 277-8.
24. Mansfield SD, Jensen C, Phair AS et al. Complications of loop ileostomy closure: a retrospective cohort analysis of 123 patients. World J Surg 2008;32:2101-6.
25. Giannakopoulos GF, Veenhof AA, van der Peet DL et al. Morbidity and complications of protective loop ileostomy. Colorectal Dis 2009;11:609-12.
26. Kaiser AM, Israelit S, Klaristenfeld D et al. Morbidity of ostomy takedown. J Gastrointest Surg 2008;12:437-41.
27. Perez RO, Habr-Gama A, Seid VE et al. Loop ileostomy morbidity: timing of closure matters. Dis Colon Rectum 2006;49:1539-45.
28. Bax TW, McNevin MS. The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis. Am J Surg 2007;193:585-7, 587-8.
29. Caricato M, Ausania F, Ripetti V et al. Retrospective analysis of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery. Colorectal Dis 2007;9:559-61.
30. Williams LA, Sagar PM, Finan PJ et al. The outcome of loop ileostomy closure: a prospective study. Colorectal Dis 2008;10:460-4.
31. Wong KS, Remzi FH, Gorgun E et al. Loop ileostomy closure after restorative proctocolectomy: outcome in 1,504 patients. Dis Colon Rectum 2005;48:243-50.
32. Garcia-Botello SA, Garcia-Armengol J, Garcia-Granero E et al. A prospective audit of the complications of loop ileostomy construction and takedown. Dig Surg 2004;21:440-6.
33. Wong NY, Eu KW. A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective, comparative study. Dis Colon Rectum 2005;48:2076-9.
34. Tan WS, Tang CL, Shi L et al. Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg 2009;96:462-72.
35. Phang PT, Hain JM, Perez-Ramirez JJ et al. Techniques and complications of ileostomy takedown. Am J Surg 1999;177:463-6.
36. Hindenburg T, Rosenberg J. Closing a temporary ileostomy within two weeks. Dan Med Bull 2010;57:A4157.
37. Metcalf AM, Dozois RR, Beart RW, Jr. et al. Temporary ileostomy for ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1986;29:300-3.
38. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Sao Paulo Med J 2002;120:132-6.
39. Leung TT, MacLean AR, Buie WD et al. Comparison of stapled versus handsewn loop ileostomy closure: a meta-analysis. J Gastrointest Surg 2008;12:939-44.
40. Miccini M, Amore Bonapasta S, Gregori M et al. Ghost ileostomy: real and potential advantages. Am J Surg 2010:e55-57.