Komplikationer i forbindelse med kejsersnit i elektivt sectio-team

Introduktion: Et team indført på to hospitaler i H:S til udførelse af planlagte kejsersnit, som forventes at forløbe ukomplicerede, har dannet baggrund for belysning af risikoen ved det operative indgreb. Formålet med denne undersøgelse var at beskrive de umiddelbare komplikationer hos mødre og børn i forbindelse med kejsersnit.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en retrospektiv opgørelse af 534 gravide, som fik udført planlagt kejsersnit i team. Alle mødres journaler blev gennemgået.

Resultater: Den hyppigste komplikation hos mødrene var blødning på over 1.000 ml, hvilket forekom hos 2,2%. Øvrige komplikationer forekom med hyppigheder omkring eller under 1%. 7% af patienterne fik en komplikation i forbindelse med kejsersnit. 3,2% af børnene blev overflyttet til en neonatalafdeling på grund af komplikationer relateret til kejsersnit.

Konklusion: Komplikationer på kort sigt for mor og barn i denne lavrisikopopulation er ikke særlig hyppigt forekommende, og der forventes ikke senfølger af dem.

Der har været en stigende hyppighed af forløsning ved kejsersnit. I 2004 fødte 20,7% ved kejsersnit i Danmark [1]. Halvdelen var planlagte (45%), dvs. besluttet mere end otte timer før det blev udført. Den stigende hyppighed af kejsersnit har på to hospitaler i HS, Rigshospitalet (RH) og Hvidovre Hospital (HH), har givet anledning til en ny organisation af omsorgen for kvinder, som skal have foretaget planlagt kejsersnit, kaldet elektivt sectioteam (EST) [2]. Dvs. man har samlet kejsersnitoperationerne på bestemte dage, hvor operationen foregår i en tværfaglig teamstruktur. Der foretages op til seks kejsersnit på en dag. Kriteriet for at kunne få foretaget kejsersnit i teamet er, at operationen forventes at forløbe uden komplikationer. Det er således en gruppe af lavrisikogravide, som er interessant i forhold til at belyse risikoen ved det operative indgreb. I litteraturen kan det være vanskeligt at finde denne hyppighed beskrevet, idet den typisk opgøres uden sondring mellem akutte og planlagte kejsersnit, hvor der forventeligt er flere komplikationer i forbindelse med akutte kejsersnit. Det er desuden vanskeligt at tage højde for den fejlkilde, som ligger i, at indikationen for kejsersnittet kan være en risikofaktor for per- og postoperative komplikationer. Der foreligger ingen randomiserede, kontrollerede undersøgelser, hvori man sammenligner planlagt vaginal fødsel med planlagt kejsersnit hos raske kvinder uden graviditetskomplikationer og med barnet i hovedstilling [3].

Formålet med denne undersøgelse er at beskrive de umiddelbare komplikationer for mødre og børn i forbindelse med kejsersnit foretaget i EST.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en retrospektiv opgørelse af 534 gravide, som fik udført planlagt kejsersnit i team. Kriterierne for at kunne indgå i team var, at der ikke var alvorlige graviditetskomplikationer eller forventning om behov for pædiatrisk assistance.

I 2004 fødte 3.229 kvinder på RH, heraf 945 (29,3%) ved kejsersnit. På HH fødte 5.529, heraf 1.257 (23%) ved kejsersnit [2]. De fødende, der havde fået foretaget kejsersnit i team, blev fundet ved at sammenholde kodeoplysninger i det patientadministrative system og registreringsbøgerne på fødegangene. I alt 413 patienter på RH og 439 på HH havde fået foretaget planlagt kejsersnit, heraf var de 233 på RH og de 301 på HH blevet opereret i team. De øvrige blev opereret uden for team enten på grund af for mange planlagte kejsersnit på teamdagene, kort tidsfrist fra ordinationstidspunktet, spontan fødsel før planlagt kejsersnit, eller fordi kvinderne ikke opfyldte kriterierne for at indgå i team.

Alle mødres journaler blev gennemgået og suppleret med oplysninger fra anæstesiskemaer, børnejournaler og sygeplejeregistrering.

Indikationerne for planlagt kejsersnit ses i Tabel 1 . Der er defineret fire overordnede grupper: 1) maternal request (MR), 2) underkropspræsentation (UK), 3) tidligere kejsersnit og 4) enhver form for medicinsk indikation. I mange tilfælde var indikationerne flere for det samme kejsersnit, og der er kun medtaget en indikation, med følgende prioritering: medicinske indikationer, UK, tidligere kejsersnit og MR. Således er indikationen kun kategoriseret som MR, hvis det er den eneste indikation. Hyppigheden af kejsersnit på indikationen MR i EST var (23,8%).

Resultater

Komplikationerne hos henholdsvis mor og barn i forbindelse med kejsersnit fremgår af Tabel 2 og Tabel 3 . Den hyppigste komplikation hos mødrene var blødning på over 1.000 ml, som forekom hos 2,2%. Øvrige komplikationer forekom med hyppigheder omkring eller under 1%. I alt blev der registreret 43 (større eller mindre) komplikationer hos 36 patienter, idet enkelte patienter oplevede flere komplikationer. Dette svarer til, at i alt 7% af patienterne fik en komplikation i forbindelse med kejsersnit.

Der var fire patienter (0,8%), som måtte reopereres; to med fascieruptur, en med infektion i cikatricen, som blev spaltet, og én, som fik foretaget laparotomi på grund af intraabdominal blødning med efterfølgende peritonit (udskrevet på tiendedagen).

Komplikationer hos børnene (Tabel 3) er opgjort efter, hvorvidt årsagen til indlæggelsen på en neonatalafdeling skønnedes at være relateret til forløsningsmåden. Hertil regnes neonatale komplikationer som respiratory distress syndrome (RDS) og asfyksi samt anvendelse af continuous positive airway pressure (CPAP), mens f.eks. indlæggelser til observation for og behandling af hyperbilirubinæmi ikke regnes for at være relateret til kejsersnittet.

Blandt 18 børn overflyttet med komplikationer relateret til forløsningsmåde fik 15 CPAP-behandling i tidsrum varierende fra 0,5 til 60 timer, mediant 12 timer, to børn blev observeret nogle timer og udskrevet uden behandling, og et barn blev behandlet med antibiotika på mistanke om sepsis.

Gestationsalderen var under 37 uger hos 2,8%, 37 uger hos 11,8%, 38 uger hos 61% og o ver 39 uger hos 25%.

Endvidere fik tre børn påvist frakturer, to af femur og et af humerus. Begge børn med femurfraktur blev født i UK, og indgrebene blev beskrevet som komplicerede. Humerusfrakturen opstod på grund af misforståelse i samarbejdet mellem operatør og assistent. Frakturerne blev behandlet med bandage i en uge uden sequelae.

Fire af de fem børn med lav apgarscore rettede sig umiddelbart. Et barn måtte observeres på neonatalafdelingen, hvor det fik blod på grund af uforklaret lav hæmoglobin og kunne udskrives efter et par timer.

Diskussion

Samlet oplevede 7% af kvinderne, som fødte ved kejsersnit i EST, en komplikation, og 3,2% af børnene blev overflyttet til en neonatalafdeling på grund af komplikationer relateret til kejsersnittet.

En væsentlig bekymring for konsekvenserne af den stigende kejsersnitfrekvens er risikoen for, at flere børn får respiratoriske problemer [4-6].

Der er publiceret flere arbejder, bl.a. et randomiseret kontrolleret studie, hvori man belyser graviditetslængdens betydning for forekomsten af RDS eller transitorisk takypnø (wet lungs) hos børn født ved kejsersnit [4-9]. Således fandt Morrison et al [6], at børn født ved kejsersnit i uge 38 havde en 2,5 gange højere hyppighed af transitorisk takypnø end dem, der er født i uge 39, som endvidere har en fire gange så høj hyppighed, som børn født i uge 40.

I 2004 udførtes kun 25% af kejsersnittene i teamet efter 39 uger. Hvis man skal forsøge at nedbringe antallet af disse, bør man overveje, om tidspunktet for forløsning i højere grad skal planlægges til at foregå nærmere terminen. Dette ville til gengæld medføre en stigning i antallet af akutte kejsersnit på grund af spontane veer eller vandafgang før det planlagte kejsersnit. Med udgangspunkt i hyppighederne af wet lungs eller RDS i Morrisons materiale [6] kan man beregne, at på et fødested med 3.000 fødsler vil det indebære en stigning på 10% akutte kejsersnit at forebygge et tilfælde af RDS [10].

Den hyppigste maternelle komplikation i umiddelbar tilknytning til kejsersnittet var et skønnet blodtab på mere end 1.000 ml (2,2%), og kun fire kvinder havde behov for blodtransfusion. Dette ligger på niveau med eller lidt lavere end resultaterne i andre studier. Imidlertid omfatter disse materialer også akutte kejsersnit [10], som bløder mere [11].

En anden alvorlig komplikation er reoperation, der forekom hos 0,7%, hvilket er lidt lavere end i andre undersøgelser, som også omfatter akutte kejsersnit [12].

Forekomsten af kejsersnit på indikationen MR er i denne opgørelse 23,8%. Således har majoriteten af kvinder i denne lavrisikopopulation en eller flere obstetriske indikationer for det operative indgreb. To tredjedele af de kvinder, der fik foretaget kejsersnit på indikationen MR, var flergangsfødende med tidligere traumatiske fødselsforløb.

Således er komplikationer på kort sigt for mor og barn i denne lavrisikopopulation ikke særlig hyppigt forekommende, og der forventes ikke senfølger af dem.

Anne Lene Bülow-Lehnsby, Obstetrisk Klinik, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København. E-mail: annelene@dadlnet.dk

Antaget: 25. maj 2006

Interessekonflikter: Projektet har modtaget støtte fra H:S forskningsfond