Koncept og træning af sundhedsfagligt personale i crisis resource management

I flere internationale og et dansk studie har man påvist, at utilsigtede hændelser ses ved ca. 9% af alle indlæggelser [1, 2]. I de seneste ti år har der været en stigende interesse for at lære af sådanne hændelser for at forbedre patientsikkerheden. Undersøgelser viser, at mange af disse hændelser kan tillægges menneskelige fejl [3]. Årsagerne er således ikke utilstrækkelig medicinsk viden, men udfordringer i at anvende denne viden i klinisk praksis under de betingelser, som er til stede der [4]. Et centralt begreb er »menneskelige faktorer«, som her defineres som samspillet mellem menneske og omverden. En af grundtankerne er, at fejl i praksis er uundgåelige i komplekse omgivelser, hvor individet interagerer med andre individer og med teknologi [5]. I visse højrisikoorganisationer, såsom luftfarten og atomkraftindustrien, har man på baggrund af analyser af hændelser udviklet og implementeret initiativer til at forebygge menneskelige fejl, herunder træning af crisis resource management (CRM).

I sundhedssektoren peges der i undersøgelser ligeledes på behovet for at opbygge færdigheder til kompensation for menneskelig fejlbarlighed. Anæstesiologi var et af de første specialer, hvor man i 1978 påviste betydningen af menneskelige faktorer [6]. De første kurser i anesthesia CRM tog udgangspunkt i teamsamarbejdet på operationsstuen [7]. De første CRM-baserede kurser i Danmark blev gennemført i begyndelsen af 1990’erne. Fra det anæstesiologiske speciale bredte konceptet sig til træning af team, som f.eks. hjertestop- og traumeteam [8, 9], ud fra en forventning om, at patientsikkerhedsgevinsten ville være størst i akutte, tidspressede situationer. Kun i enkelte hospitalsorganisationer har man implementeret CRM-træning for alle ansatte.

Formålet med denne artikel er at forklare CRM-principperne, beskrive træning i CRM og effekt af træning.

HVAD ER CRISIS RESOURCE MANAGEMENT?

CRM i sundhedsvæsenet består af træning i adfærdsprincipper, der lader klinikere agere i den komplekse og dynamiske virkelighed, som den kliniske praksis udgør med dens indbyggede usikkerhed, tidspres samt kulturelle og organisatoriske normer [4]. Målet er at udnytte alle tilgængelige resurser samt forebygge og mindske effekten af fejl og herigennem i sidste ende øge patientsikkerheden og kvaliteten i behandlingen. CRM-træning kan dog ikke stå alene, men bør altid følges af høj medicinsk faglig kompetence. En forklaring af principperne kan ses i (Tabel 1); for en mere detaljeret beskrivelse se [4]. De fleste af principperne vedrører individet, mens enkelte er møntet på teamet som helhed. Flere er tæt forbundne. Nogle principper er relateret til sociale aspekter, såsom god kommunikation og godt teamsamarbejde, mens andre kan henføres til kognitive funktioner, såsom at allokere opmærksomhed klogt. Principperne er udviklet med det formål at øge individets og teamets evne til at forebygge og håndtere fejl, som ikke kan fanges igennem effektivt systemdesign eller andre beskyttende barrierer. Principperne støtter sundhedspersonalet i at se verden gennem »patientsikkerhedsbriller«.

De CRM-principper, der omhandler kommunikation, ledelse og samarbejde, er i overensstemmelse med flere af de syv roller, som speciallægeuddannelsen i Danmark bygger på: medicinsk ekspert, kommunikator, samarbejder, leder/administrator, sundhedsfremmer, akademiker og professionel. De medicinske ekspertfærdigheder benævnes også tekniske færdigheder, mens de øvrige færdigheder benævnes ikketekniske færdigheder og kan beskrives som kognitive, sociale og personlige færdigheder, som komplementerer den medicinsk faglige kompetence. I tråd med CRM-tankegangen er der udviklet systemer til vurdering af ikketekniske færdigheder specifikt for kirurger, anæstesiologer og operationsteam [10-12]. Disse er baseret på observerbar adfærd af individ eller team.

HVORDAN TRÆNES CRISIS RESOURCE MANAGEMENT?

Megen viden om, hvordan CRM-træning udformes, kan overføres fra andre domæner, men forskelle i kultur, struktur og organisation gør det nødvendigt at udvikle specifikke træningsprogrammer, der er målrettet til det medicinske område [13]. En væsentlig udfordring er, at de medicinske professioner uddannes hver for sig og ikke har kendskab til hinandens kompetencer. Dette har betydning for teamets evne til at samarbejde. I akutte situationer kommer teammedlemmerne sjældent til stede samtidigt, men kaldes i forbindelse med at patientens tilstand forværres. CRM-princippernes anvendelse er afhængig af konteksten, hvilket f.eks. betyder, at »at forudse og planlægge« kræver én strategi i akutte, foranderlige situationer og en anden i situationer, der udvikler sig langsomt og forudsigeligt.

Formålet med CRM-træningen er at optimere patientsikkerheden ved at opbygge individuelle kognitive og sociale færdigheder, som er nødvendige, når man skal arbejde sammen som et team. Indholdet af et træningskoncept bør fastlægges på baggrund af analyser af hændelser og fejl, observationer af arbejdsgange, simulationsbaserede, diagnostiske scenarier i klinisk kontekst eller interview af patienter og personale.

Forskellige metoder fra forelæsninger og e-læring til mere deltageraktiverende metoder som f.eks. casebaseret undervisning og simulationsbaseret træning er anvendt til CRM-træning. I en nyligt publiceret oversigtsartikel om kommunikation og teamsamarbejde har man påvist, at der kun er få studier tilgængelige, hvor man har vist en effekt af plenumbaseret undervisning [14]. Store forskelle i design og i præsentation af data gør det dog vanskeligt at sammenligne studierne.

Udfordringen ved CRM er bl.a., at principperne ved første øjekast virker enkle og ligetil, men i praksis kan være svære at applicere. Ændring af holdninger, adfærd og måde at arbejde sammen på både på individ- og teamniveau er ofte nødvendig. En god fornemmelse for aspekterne garanterer ikke omsætning af viden til handlinger. Derfor anvendes der i stigende grad simulationsbaseret træning, hvor teamet udsættes for forskellige scenarier med efterfølgende debriefing, hvori der indgår analyse af teamets situationsbevidsthed, beslutningstagning, opgaveløsning og samarbejde. Herved muliggøres træning af akutte situationer, så det føles virkeligt for kursisterne, men uden risiko for patienterne. Simulationsbaseret træning kan foregå i klinikken i vanlige omgivelser eller i et simulationscenter. Valget må a fhænge af formålet med træningen, idet førstnævnte giver mulighed for at træne, hvor man arbejder og med dem, man arbejder med, og desuden kan synliggøre uhensigtsmæssigheder i strukturer og arbejdsgange. Simulationscenteret muliggør til gengæld målrettet fokus på træningen uden forstyrrelser af opgaver, som er relateret til patientbehandling [15].

I litteraturen påpeges vigtigheden af at træne alle teamets medlemmer sammen, og gerne hele organisationen, således at alle involverede er introduceret til den nye måde at arbejde sammen på [13]. Træning af multidisciplinære team i at anvende CRM-principper er udbredt til f.eks. hjertestop-, traume- og mobile akutteam. Programmer er også udviklet for obstetriske team [16-18], akutafdelinger og operationsteam. Fra at fokus fortrinsvis har været på akutte situationer, ses der nu en stigende interesse for træning af teamsamarbejde i knap så akutte situationer. Det diskuteres, om træning af personale i at udføre rutineopgaver vil have en større effekt på patientsikkerheden, idet de forekommer hyppigere end akutte kriser. På det seneste er træning af personale på sengeafdelinger i at identificere og behandle den akut syge patient blevet udbredt [19].

Træning i at anvende ikketekniske færdigheder er integreret i visse professioner og specialer.

HAR TRÆNING I CRISIS RESOURCE MANAGEMENT EFFEKT?

Generelt ses der stor deltagertilfredshed samt en positiv ændring i holdninger til patientsikkerhed og CRM efter træning [20]. I flere studier har man påvist effekt på viden og færdigheder som f.eks. kommunikation og teamsamarbejde [17, 20]. I et studie har man påvist færre fejl under kirurgi efter ni timers træning i ikketekniske færdigheder og efterfølgende coaching [20]. I et systematisk review af effektiviteten af teamtræning identificerede man 14 studier [21]. I flere studier påviste man forbedret kommunikation og samarbejde mellem teammedlemmer, mens man kun i få studier kunne påvise effekt af træning i form af bedre behandling, færre fejl eller øget effektivitet. Forfatterne fremhæver dog, at studierne var af begrænset kvalitet med varierende intervention i form af tid til træning, uddannelse af trænere og varighed af interventionen [21]. Generelt medførte de mest omfattende interventioner den største effekt.

I et systematisk review af multiprofessionel obstetrisk teamtræning finder man denne type træning effektiv [22], men kun i få studier påvises der effekt på patientudfaldet af simulationsbaseret træning. Et af disse er et studie med mere end 20.000 nyfødte [23]. Antallet af nyfødte med apgarscore < 6 blev signifikant reduceret efter introduktion af et teamtræningsprogram.

I et senere større, retrospektivt studie med 108 Veteran Health Administration-hospitaler inkluderede man mere end 100.000 patienter og påviste en signifikant reduktion i mortalitet efter implementering af et teamtræningsprogram [24]. En 18%’s reduktion i mortalitet sås et år efter introduktion af teamtræning, sammenholdt med en 7%’s reduktion på hospitaler, hvor personalet endnu ikke havde gennemgået teamtræning. Endvidere har man i et multicenterstudie påvist, at CRM-træning af personale på akutmodtagelser medførte færre fejl [25].

I flere rapporter, heriblandt både europæiske og amerikanske kliniske retningslinjer for genoplivning, anbefales det nu, at teamsamarbejde og ikketekniske færdigheder inkluderes i træningen for at bedre patientudfaldet [26].

KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING

Evidens for øgning af patientsikkerheden er endnu begrænset, men overordnet tyder studierne på, at introduktion af CRM og teamtræningsprogrammer har en effekt på holdningen til patientsikkerhed og kan forbedre teammedlemmernes ikketekniske færdigheder, hvilket igen har en effekt på den medicinskfaglige behandling. I enkelte studier, hvor man inkluderede et stort antal patienter, har man kunnet påvise en positiv effekt på patientudfaldet. I disse studier har træning og intervention været længerevarende og indbefattet træning af en stor del af en organisation.

CRM-principperne skal videreudvikles på baggrund af kvalitets- og patientsikkerhedsdata, personalet skal involveres i udvikling af træningskoncept og i selve undervisningen. Træning af det team, der arbejder sammen, er vigtig for at opnå effekt. En enkelt dags træning ændrer ikke adfærden og kulturen på en afdeling [18], hvorfor træning skal følges op på afdelingen, så såvel samarbejds- som patientsikkerhedskulturen udvikles [27]. Ledelserne bør involveres tidligt, så eventuelle organisatoriske ændringer kan sikres.

Kimen til øget fokus på patientsikkerhed bør lægges allerede på sygeplejerske- og medicinstudierne, hvorfor det bør overvejes at introducere CRM og ikketekniske færdigheder her samt integrere træning af det i special- og efteruddannelserne.

KORRESPONDANCE:Lene Spanager, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: lene.spanager@.regionh.dk

ANTAGET: 16. juli 2012

FØRST PÅ NETTET: 29. oktober 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">

1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med 1991;324:370-6.

2. Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL et al. Forekomst af utilsigtede hændelser på sygehuse. Ugeskr Læger 2001;163:5370-8.

3. Gawande A, Zinner M, Studdert D et al. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery 2003;133:614-21.

4. Rall M, Gaba DM, Dieckmann P et al. Patient simulation. I: Miller RD, red. Anaesthesia. New York: Elsevier 2010;151-92.

5. Wilson KA, Burke CS, Priest HA et al. Promoting health care safety through training high reliability teams. Qual Saf Health Care 2005;14:303-9.

6. Cooper JB, Newborner RS, Long CD et al. Preventable anesthesia mishaps. Anes thesiology 1978;49:399-406.

7. Gaba DM, Howard SK, Fish KJ et al. Anesthesia crisis resource management (ACRM): a decade of experience. Simul Gaming 2001;32:175-93.

8. Andersen PO, Jensen MK, Lippert A et al. Development of a formative assessment tool for measurements of performance of multi-professional resuscitation teams. Resusc 2010;81:703-11.

9. Wisborg T, Brattebø G, Brattebø J et al. Training multiprofessional trauma teams in Norwegian hospitals using simple and low cost local simulations. Educ Health 2006;19:85-95.

10. Fletcher G, Flin R, McGeorge P et al. Rating non-technical skills: developing a behavioral marker system for use in anaesthesia. Cogn Tech Work 2004;6:165-71.

11. Yule S, Flin R, Paterson-Brown S et al. Development of a rating system for surgeons’ non-technical skills. Med Educ 2006;40:1098-104.

12. Healey AN, Undre S, Vincent CA et al. Developing observational measures of performance in surgical teams. Qual Saf Health Care 2004;13(suppl 1):i33-i40.

13. Musson DM, Helmreich RL. Team training and resource management in health care: current issues and future directions. Harv Health Pol Rev 2004;5:25-35.

14. Rabøl LI, Østergaard D, Mogensen T. Outcomes of classroom-based team training interventions for multiprofessional hospital staff. Qual Saf Health Care 2010;19:e27.

15. Møller TP, Lippert A, Østergaard D. Facts and fiction – training in centre or in situ. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2012;2:174-9.

16. Gardner R, Walzer TB, Simon R et al. Obstetric simulation as a risk control strategy. Simul Healthc 2008;3:119-27.

17. Siassakos D, Draycott T, Montague I et al. Content analysis of team communication in an obstetric emergency scenario. J Obstet Gynaecol 2009;29:499-503.

18. Nielsen PE, Goldman MB, Mann S et al. Effects of teamwork training on adverse outcomes and process of care in labour and delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;109:48-55.

19. Fuhrmann L, Østergaard D, Lippert A et al. A multi-professional simulation based course in the recognition and management of the deteriorating patient. Resusc 2009;80:669-73.

20. McCulloch P, Mishra A, Handa T et al. The effects of aviation-style non-technical skills training on technical performance and outcome in the operating theatre. Qual Saf Health Care 2009;18:109-15.

21. McCulloch P, Rathbone J, Catchpole K. Interventions to improve teamwork and communications among health care staff. Br J Surg 2011;98:469-79.

22. Merién AR, van de Ven J, Mol BW et al. Multi-disciplinary team training in a simulation setting for acute obstetric emergencies. Obstet Gynecol 2010;115: 1021-7.

23. Draycott T, Sibanda T, Owen L et al. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006;113:177-82.

24. Neily J, Mills PD, Young-Xu Y et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. JAMA 2010;304:1693-700.

25. Morey JC, Simon R, Jay GD et al. Error reduction and performance improvement in emergency departments through formal teamwork training: evaluation results of the MedTeams project. Health Serv Res 2002;37:1553-81.

26. Edwards S, Siassakos D. Training teams and leaders to reduce resuscitation errors and improve patient outcome. Resuscitation 2012;83:13-5.

27. Rouiller JZ, Goldstein IL. The relationship between organizational transfer climate and positive transfer of training. Hum Res Dev Quat 1993;4:377-90.