Kondylomer er mere end en benign tilstand

Kondylomer er en af de hyppigste virale, seksuelt overførbare infektioner (SOI) og skyldes langt overvejende de nononkogene humant papillomvirus (HPV)-typer 6 og 11 [1]. Derfor betragtes kondylomer oftest udelukkende som en benign tilstand. Imidlertid har de ofte fysiske og psykosociale konsekvenser, bl.a. i form af bivirkninger af kondylombehandlingen og en senere øget risiko for anogenitale cancere samt påvirket selvfølelse. I denne artikel gennemgår vi den relevante diagnostik og behandling ved mistanke om kondylomer samt konsekvenserne for patienten.

EPIDEMIOLOGI

Da kondylomer ikke er en anmeldelsespligtig SOI, baseres et skøn over forekomsten overvejende på epidemiologiske studier. I to store nordiske studier med kvinder og mænd i alderen 18-45 år fandt man, at henholdsvis 10,6% og 7,9% rapporterede tidligere at være blevet diagnosticeret med kondylomer [2, 3].

Forekomsten af kondylomer er størst hos unge kvinder under 24 år og hos mænd i 25-29-årsalderen [4]. Epidemiologiske studier fra Danmark og Australien viser imidlertid, at efter indførelsen af den firevalente HPV-vaccine, der netop inkluderer beskyttelse mod HPV-typerne 6 og 11, i de nationale vaccinationsprogrammer, er dette billede ændret markant [5-7]. Et dansk registerbaseret studie viste, når man sammenlignede perioden 2006-2008 (før indførelse af HPV-vaccinationsprogrammet) med perioden 2011-2013 (indtil fem år efter indførelse af HPV-vaccinations-programmet), et signifikant fald i andelen af tilfælde af kondylomer hos kvinder op til 35 år, størst for unge piger i alderen 16-17 år [6]. For unge mænd op til 29 år sås ligeledes et signifikant fald i andelen af tilfælde af kondylomer, og størst for unge mænd i alderen 16-19 år, sidstnævnte indikerer en »flokbeskyttelse« af uvaccinerede unge mænd [6].

Det er ikke muligt på baggrund af de danske registre at undersøge, om vaccinationsprogrammet har en beskyttende effekt hos mænd, der har sex med mænd (MSM). I en australsk undersøgelse har man ud fra data for perioden 2004-2011 fra de otte største klinikker for kønssygdomme fundet en beskeden, men signifikant reduktion [7]. Samme forfattergruppe fandt dog i et tidligere studie fra perioden 2004-2009 ikke nogen signifikant reduktion i forekomsten af genitale kondylomer hos MSM [8]. MSM synes således ikke eller kun i ringe grad at være inkluderet i »flokbeskyttelsen« ved et vaccinationsprogram rettet mod kvinder.

Der foreligger få studier vedrørende forekomsten af anogenitale kondylomer hos immunsupprimerede personer sammenholdt med raske kontrolpersoner. I to studier med henholdsvis hiv-inficerede og ikke-hiv-inficerede kvinder og mænd fandt man i begge signifikant højere baseline-prævalens og incidensrater af eksterne genitale kondylomer hos hiv-inficerede end hos ikke-hiv-inficerede [9, 10].

PATOGENESE, MIKROBIOLOGI OG PARAKLINIK

Der er beskrevet omkring 40 HPV-typer, der har særlig affinitet over for hud og slimhinder i anogenitalområdet. HPV-typerne inddeles i såkaldte nononkogene eller lavrisiko (lr) HPV-typer og i onkogene eller højrisiko (hr) HPV-typer ud fra deres onkogene potentiale. HPV-typerne 6 og 11 er lrHPV-typer, som er årsag til mere end 90% af kondylomtilfældene [1]. Inkubationstiden varierer fra tre uger til otte måneder [11].

Kondylomer er en klinisk diagnose, og kun i tvivlstilfælde samt ved mistanke om dysplasi bør der tages biopsi til histologisk undersøgelse, f.eks. bør pigmenterede (fraset hos patienter med mørk hudfarve), ulcererede eller indurerede kondylomer vække mistanke om dysplasi forårsaget af en onkogen HPV-type [12].

Det anbefales ikke at supplere med podning til HPV-DNA-undersøgelse i udredning for kondylomer [11].

Mange patienter med kondylomer er koinficerede med hrHPV. Et dansk studie viste, at 36% af mændene og 69% af kvinderne med genitale kondylomer samtidig var positive for en eller flere hrHPV-typer [13]. Det er påvist, at anale kondylomer kan indeholde foci af moderat til svær dysplasi, hvilket ses oftere hos hiv-inficerede end hos ikke-hiv-inficerede MSM [14].

SYMPTOMER/KLINISKE FUND

Kondylomer kan være solitære, multiple eller konfluerende, f.eks. i form af konglomerater. Det enkelte kondylom kan være papuløst, verrukøst (Figur 1), blomkålslignende eller stilket.

Kondylomer giver ofte ikke symptomer, men kan medføre kløe og ved større kondylomer maceration, irritation og blødning.

Fund af eksterne kondylomer bør give anledning til undersøgelse for interne kondylomer. Ved penile kondylomer skal der inspiceres for intrauretrale kondylomer, ved kondylomer i vulva for cervikovaginale kondylomer og ved perianale kondylomer for intraanale kondylomer. Kondylomer kan også være lokaliseret på mundslimhinden [11].

I sjældne tilfælde kan der ses tumorøs vækst af kondylomer i form at et gigantkondylom, Buschke-Löwensteins tumor, ofte er det lokaliseret perianalt, men det kan også være lokaliseret til glans penis, vulva eller genitofemoralt. Disse tumorer kan være lokalt invasive [15].

Af differentialdiagnoser kan nævnes vulvovestibulær papillomatose, tilstanden er formentlig analog til spiculae på corona glans [16]. Seboroiske keratoser, mollusker samt planocellulære papillomer og dermale naevi kan ligeledes mistolkes som kondylomer. En vigtig differentialdiagnose er anogenital dysplasi og cancer. En sjældnere differentialdiagnose er condylomata lata i sekundærstadiet af syfilis.

KONSEKVENSER/KOMPLIKATIONER

I en dansk kvalitativ gruppeinterviewundersøgelse med heteroseksuelle mænd og kvinder i alderen 18-30 år fandt man, at deltagerne opfattede det at have kondylomer som stigmatiserende, ligesom de følte skam og angst for at smitte eller frastøde partneren, eller det påvirkede modet til at finde en ny partner. Den psykosociale byrde blev forstærket af den usikre tidshorisont og den svingende effektivitet af behandlingerne [17].

Risiko for senere udvikling af HPV-relaterede anogenitale cancere samt hoved-hals-cancer (især tonsilcancer) i relation til infektion med hrHPV er i et dansk registerstudie fundet at være forøget hos patienter med tidligere anogenitale kondylomer, risikoen forblev forøget mere end ti år efter kondylomdiagnosen [18].

Gravide kvinder, der på fødselstidspunktet har genitale kondylomer, har en risiko for at overføre infektionen perinatalt til barnet, hvor den kan manifestere sig som kondylomer i anogenitalområdet [19] eller som larynxpapillomer [11].

BEHANDLING/FOREBYGGELSE

Hjemmebehandling

Kondylombehandling inddeles i hjemmebehandling og klinikbaseret behandling og herudover i topikal og ablativ behandling. Behandlingen afhænger af lokalisering og udbredelse af kondylomerne samt til en vis grad af patientpræferencer. Det er tilrådeligt at følge en behandlingsalgoritme [20] (Figur 2A + B).

Podophyllotoksin er en mitosehæmmer og påføres afhængig af lokalisationen som kutanopløsning eller creme, sidstnævnte benyttes hos kvinder og patienter med perianale/anale kondylomer [11].

Imiquimodcreme 5% er en immunmodulator, der stimulerer frigivelse af interferon-alfa og andre cytokiner [21]. En metaanalyse af effekt og bivirkningsprofil ved anvendelse af podophyllotoksin versus imiquimodcreme 5% viste ikke signifikant forskellige kurative rater, der var på henholdsvis 50% og 56%. Imidlertid var bivirkningsprofilen bedre og recidivraten mindre ved anvendelse af imiquimod [22]. Der skal ansøges om enkelttilskud til imiquimodcreme 5%, og det skal begrundes, at anden behandling har været forsøgt uden tilstrækkelig effekt. Latexkondomer kan svækkes af samtidig imiquimodbehandling [20].

Grøn te-ekstrakt, sinecatechingel 10%, har vist kurativrater på niveau med dem, som er fundet for podophyllotoksin og imiquimod [23], denne behandling er dog ikke tilgængelig i Danmark p.t.

Klinikbaserede behandlinger

Podophyllinspiritus 20-50% har i mange år været anvendt, men anbefales ikke længere i flere internationale guidelines pga. risiko for systemisk toksicitet samt indhold af mutagene komponenter [11, 20].

Trichloreddikesyre 80-90% er en stærk syre, der ætser kondylomet ved at forårsage cellenekrose. Behandlingen egner sig bedst til få papuløse kondylomer på slimhinder eller hud, og syren appliceres f.eks. med træenden af en vatpind direkte på elementet. Det skal sikres, at slimhinden er aftørret inden applikation for at undgå bivirkninger på en rask slimhinde eller hud, herunder ardannelse. Med forsigtighed kan behandlingen således anvendes til interne kondylomer (meatus urethra, vagina, intraanalt) [11].

Ved kryobehandling sprayes flydende nitrogen på kondylomet med en mindre margin af rask hud i 2 × 10-20 sekunder afhængigt af størrelse af kondylomet [11]. Kirurgiske behandlinger, som CO₂-laser, diatermi eller afklipning med saks af stilkede kondylomer, er de eneste kondylombehandlinger, der nærmer sig en 100% kurativrate, men ligesom ved de øvrige behandlingsmodaliteter er recidivraterne på 30-50% [24].

Der er ligeledes beskrevet effekt af behandling med 5-flourouracilcreme 5% [20], samt cidofovircreme 1% [25] (Figur 2A). Disse behandlinger anvendes dog sjældent, da medikamenterne kun fremstilles magistralt i Danmark.

Der skal udvises forsigtighed ved behandling af kondylomer hos gravide, hverken podophyllotoksin eller imiquimod må anvendes (Figur 2B).

Alle behandlingsformer er ledsaget af bivirkninger. De topikale behandlinger giver ofte bivirkninger af irritativ karakter som brænden, svien, og erosioner eller ødem (Figur 3C). Imiquimodcreme 5% kan ved applikation på slimhinder/hudfolder give influenzalignende symptomer og hypopigmentering (Figur 3A + B) samt potentiel risiko for forværring af autoimmune lidelser som f.eks. psoriasis. Ved de kirurgiske og destruktive behandlinger er der risiko for hypopigmentering, sårdannelser og arvæv (Figur 3D), ligesom der er risiko for udvikling af smertetilstande i de behandlede områder som f.eks. vulvodyni [12, 21].

Mange af de anvendte topikale behandlinger er langvarige, op til 16 uger for imiquimodcreme 5%. Det er derfor ønskværdigt at finde effektive behandlinger med et kortere behandlingsregime. I en dansk undersøgelse om sikkerhed og effekt af ingenolmebutatgel 0,05%, der er indregistreret til behandling af aktiniske keratoser, blev der givet op til tre behandlinger med to ugers interval. I studiet fandt man en kurativrate på 44%, men høj forekomst af irritative bivirkninger. Dette samt den høje pris gør, at behandlingen foreløbig ikke kan anbefales som førstevalg [26].

Hiv-inficerede patienter har en højere recidivrate efter behandling af kondylomer end ikke-hiv-inficerede patienter. Et retrospektivt studie med 181 mandlige patienter med anogenitale kondylomer, hvor 23% var MSM og 15% var hiv-inficerede, viste, at i alt 33,7% havde recidiv efter behandlingen, fordelt med 12/27 (46%) af de hiv-inficerede patienter og 9/115 (8,2%) af de ikke-hiv-inficerede [27].

Kondylomer forebygges effektivt med den quadrivalente og nivalente HPV-vaccine, der begge beskytter mod HPV 6 og 11 og potentielt kan forebygge omkring 90% af kondylomerne, afhængigt af vaccinationsdækningen i HPV-vaccinationsprogrammet [28], hvilket også fremgår af ovennævnte epidemiologiske undersøgelser [5-7]. Anvendelse af kondom er beskrevet at have en vis beskyttende effekt mod smitte med kondylomer [29].

KONKLUSION

Kondylomer er kendetegnede ved at have en uvis tidshorisont og kan påvirke afficerede personers selvopfattelse negativt. Behandlingen er oftest tidskrævende, besværlig og har overvejende irritative bivirkninger. Kondylomer er ofte koinficerede med hrHPV, og det er påvist, at personer med tidligere anogenitale kondylomer har en øget risiko for anogenitale cancere senere i livet. Den quadrivalente HPV-vaccine har signifikant nedbragt andelen af unge med anogenitale kondylomer i Danmark.

Korrespondance: Helle Kiellberg Larsen. E-mail: hellekl@dadlnet.dk

Antaget: 21. marts 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. maj 2018

Interessekonflikter: