Kongenit methæmoglobinæmi er en sjælden årsag til dyspnø og cyanose

Funktionsdyspnø optræder jævnligt hos unge aktive mennesker og kan føre til en astmadiagnose uden at kriterierne herfor er opfyldt [1]. Cyanose og lav iltsaturation (SaO 2 ) kan hos disse patienter give mistanke om svær exacerbation eller luftvejsinfektion, ligesom hjertesygdom og interstitiel lungesygdom kan mistænkes. Her refereres en sygehistorie, i hvilken en ung kvinde, der var i astmabehandling, præsenterede sig med dyspnøklager, cyanose samt lav SaO 2 målt ved pulsoxymetri.

Sygehistorie

En 20-årig nytilflyttet kvinde blev henvist til Lungemedicinsk Ambulatorium på grund af dyspnø og cyanose. Patienten, der var danskfødt, men af palæstinensisk herkomst, debuterede tre år tidligere med et lignende klinisk billede. Hun var da akut indlagt og blev undersøgt uden, at man fandt en sikker forklaring på symptomerne. Disse blev tolket som atypisk astma, og patienten blev behandlet med inhalationssteroid. I forbindelse med udredningen fandt man normale infektionstal, d-dimer og hæmoglobin. Røntgen af thorax, højopløsningscomputertomografi (HR-CT) samt lungeventilationsperfusionsskintigrafi var upåfaldende, ligesom transtorakal og transøsofageal ekkokardiografi begge var normale. Spirometri og peak-flow var såvel nu som tidligere svære at gennemføre på grund af dårlig pusteteknik samt formodet funktionel overbygning. FeNO-måling var normal, priktest var negativ. Bodypletysmografi kunne ikke udføres tilfredsstillende på grund af patientens ringe teknik. HR-CT var atter normal. Patienten havde fortsat jævnlige, korte indlæggelser og skadestuebesøg på grund af dyspnøklager, og der blev fundet SaO 2 på omkring 90%. Ved blodgasanalyse konstaterede man gentagne gange en methæmoglobinkoncentration på 13-15%. Ilttensionen (PaO 2 ) var normal. Patienten indtog ikke medikamenter, som kunne øge koncentrationen af methæmoglobin. Hendes forældre var beslægtede (fætter og kusine), men ingen andre i familien havde lignende symptomer. Faderen var død i ung alder af ukendt hjertesygdom.

På mistanke om genetisk betinget methæmoglobinæmi blev der udført DNA-analyse. Denne viste homozygoti for mutation i b5r -genet, hvilket er foreneligt med methæmoglobinæmi. Glukose-6-fosfat-dehydrogenase-mangel blev udelukket. Der blev forsøgt behandling med 500 mg askorbinsyre dagligt, men patienten følte ikke effekt heraf og seponerede selv behandlingen. Efterfølgende påtænkes behandlingsforsøg med methylenblåt.

Diskussion

I methæmoglobin er jernatomernes ferroform (Fe 2+ ) oxideret til ferriform (Fe 3+ ), der ikke kan binde ilt. Alle mennesker danner methæmoglobin, men normalt sørger reducerende enzymer for at holde niveauet lavt (< 2%). Det vigtigste enzym er cytochrom b5-reduktase (b5r), hvis genetiske kode er lokaliseret til kromosom 22. Den hyppigste form for arvelig methæmoglobinæmi er den recessivt nedarvede cytokrom b5-reduktase-mangel, hvor enzymdefekten kun viser sig i erytrocytterne (type I) og således medfører methæmoglobinæmi og cyanose [2]. Ved type II-b5r-mangel savnes enzymet i alle kroppens celler, og patienterne er også mentalt retarderede. Type I-b5r-mangel findes over hele verden, men ses hyppigere i visse folkeslag (bl.a. i Alaska og Sibirien). Ud over synlig cyanose er patienterne ofte asymptomatiske, men de kan have funktionsdyspnø og hurtig trætbarhed. Nyfødte har et højere niveau af methæmoglobin, hvilket kan mistolkes som hjertefejl [3]. Prognosen er god.

Toksisk påvirkning af bl.a. nitrat og nitrit samt medikamenter som sulfonamid, chloroquin, dapson og lokalanæstetika kan medføre methæmoglobinæmi [4]. Patienter med kongenit methæmoglobinæmi er udsat for forgiftning selv ved lave doser og bør undgå omtalte medikamina. Eventuel forgiftning kan forsøges behandlet med methylenblåt eller askorbinsyre, der reducerer methæmoglobinniveauet [5]. Vores patient havde et permanent højt methæmoglobinniveau på 13-15% samt let cyanose, der forværredes ved fysisk aktivitet. Hendes klager over funktionsdyspnø og hurtig trætbarhed førte til astmadiagnosen, der dog ikke kunne underbygges klinisk. Man kunne forklare symptomerne ud fra det nedsatte ilttilbud til det perifere væv, idet hverken lunge- eller hjertesygdom kunne påvises. Formentlig var der en vis funktionel overbygning. Med gentest påviste man homozygoti over for den kendte recessivt arvelige defekt type I-b5r-mangel.

Ved klinisk uforklarlig cyanose samt diskrepans mellem PaO 2 og SaO 2 bør man undersøge for hæmoglobindefekt. Ved fund af methæmoglobinæmi er det vigtigt at informere patienten og behandlerne, idet potentielt risikable medikamenter skal undgås. Familieanamnese bør optages og genetisk rådgivning gives, ligesom behandlingsforsøg med askorbinsyre og methylenblåt bør gennemføres.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Kirsten Brændholt Rasmussen, Medicinsk Afdeling, Roskilde Sygehus, 4000 Roskilde. E-mail: kbrasmussen@dadlnet.dk

Interessekonflikter: ingen

Først på nettet: 14. marts 2011

Antaget: 7. september 2010

1. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008;31:143-78.
2. Percy MJ, Lappin TR. Recessiv congenital methaemoglobinaemia: cytochrome b (5) reductase deficiency. Br J Haematol 2008;141:298-308.
3. Smith B, Pryds OA, Christensen E et al. Kongenit methæmoglobinæmi: en sjælden årsag til neonatal cyanose. Ugeskr Læger 2008;170:2460.
4. Tobias JD, Ramachandran V. Intraoperative diagnosis of unsuspected methaemoglobinaemia due to low pulse oximetry values. J Intensive Care Med 2009;24:273-7.
5. do Nasciment o TS, Pereira RO, de Mello HL et al. Methemoglobinemia: from diagnosis to treatment. Rev Bras Anestesiol 2008;53:651-64.