Konsekvensen ved brug af forskellige body mass index-referencer hos børn og unge

Vækstkurver for børn og unge har i mange år været anvendt klinisk og i forskning til at vurdere både den enkeltes og befolkningers sundhedstilstand [1]. Ved regelmæssig måling og registrering på en vækstkurve får man mulighed for tidligt at opspore afvigelser fra den normale vækst pga. sygdom, arvelig disposition eller livsstil og dermed forebygge en uhensigtsmæssig udvikling.

Med den udbredte brug af body mass index (BMI = kg/m²) til vurdering af overvægt hos voksne er der også udviklet BMI-referencer for børn og unge. Desværre er der ikke konsensus om, hvilken reference der skal benyttes, selvom det i 2007 blev anbefalet at bruge ens vækstkurver for børn i Danmark [2]. I praksis anvendes der således flere forskellige nationale og internationale referencer til klassificering af overvægt og svær overvægt hos børn. Da referencepopulationerne og de dertil hørende skæringsværdier er forskellige, vil opgørelser af prævalenser og klassifikationen af den enkelte også blive forskellig, alt efter hvilken reference der anvendes.

På baggrund af dette er det værd at undersøge, hvad BMI-referencer for børn repræsenterer. Vi beskriver de mest almindeligt brugte referencer og illustrerer med et dansk datamateriale grafisk, hvordan de giver forskellige prævalenser på en uforudsigelig måde.

BODY MASS INDEX-KURVER

BMI er en enkel og billig metode til vurdering af graden af overvægt. For voksne er det internationalt accepteret at bruge World Health Organizations (WHO) skæringsværdier på ≥ 25 kg/m² og ≥ 30 kg/m² til at definere henholdsvis overvægt og svær overvægt, idet disse værdier er koblet til en øget sygdomsrisiko [3].

BMI-grænser anvendes også til klassificering af overvægt og svær overvægt hos børn og unge, men det er af flere grunde mere kompliceret [1, 4]. Børns BMI varierer med alder, køn og etnicitet. Da de vokser i højde og vægt med forskellige hastigheder, vil deres BMI stige i de første leveår, for derefter at falde frem til de tidlige skoleår, inden det igen stiger hen mod voksenalderen [5]. Ændringer i BMI afhænger også af pubertetsudviklingen. Der er desuden stadig brug for evidens til at linke specifikke BMI-værdier i barndommen til en øget sygdomsrisiko [4], selvom det er velkendt, at et højt BMI i barndommen kan medføre blandt andet ikkealkoholisk fedtlever, forhøjet blodtryk og øget insulinresistens [6-8]. De nævnte forhold gør, at der ikke kan anvendes ét sæt grænseværdier til definition af overvægt og svær overvægt hos børn og unge. I stedet kategoriseres børn og unge som overvægtige ved sammenligning af deres BMI med en statistisk distribution i en referencepopulation. Hvis deres BMI er højere end en specificeret skæringsværdi i den bestemte referencepopulation, klassificeres barnet eller den unge som overvægtig.

Nationale referencer

I Danmark har børnevækstkurverne fra 1982 af Andersen et al [9] været de mest udbredte. Disse er baseret på semilongitudinale målinger foretaget i 1970’erne. Kurverne indeholder ikke en BMI-reference, og overvægt defineres som > 97-percentilen på vægt for højdekurven [10].

Nysom et al [11] udviklede i 2001 en BMI-reference baseret på Andersen et al’s data samt tværsnitsdata fra 1960’erne, 1980’erne og 1990’erne. Målet var at udarbejde BMI-referenceværdier, der var velegnede til klinisk brug hos 0-45-årige danskere. Ved brug af denne reference er overvægt og svær overvægt defineret som henholdsvis 90- og 99-percentilen [10]. I enkelte undersøgelser har 97-percentilen været anvendt som grænsen for svær overvægt, hvilket har givet et overestimat af svær overvægt på befolkningsniveau og medført misklassifikation.

I 2014 blev der af Tinggaard et al præsenteret et nyt sæt danske vækstkurver [12], som er at finde på Dansk Pædiatrisk Selskabs hjemmeside. Disse vækstkurver er baseret på både longitudinale data og tværsnitsdata fra tre nutidige populationsstudier og dækker alderen 0-20 år. Data bygger på kaukaside børn, der er født i perioden 1976-2002. De tilhørende BMI-kurver adskiller sig fra de øvrige referencer ved ikke at have en definition på overvægt og svær overvægt baseret på de data, der ligger til grund for kurverne. I stedet henviser forfatterne til at benytte en international reference (jf. følgende afsnit) til klassificering af overvægt og svær overvægt, og denne er inkorporeret og angivet på diagram-
merne med BMI-kurver.

Internationale referencer

For at gøre det muligt at sammenligne prævalenser af overvægt og svær overvægt på tværs af populationer udviklede Cole et al [5] i 2000 for International Obesity Task Force (IOTF) den første BMI-reference, der var baseret på internationale data. Data blev trukket fra nationalt repræsentative kohorter i seks forskellige lande. De forskellige skæringsværdier blev fundet ved at spore percentilerne for BMI 25 kg/m² og 30 kg/m² hos 18-
årige tilbage gennem de forskellige aldre. Referencen er ofte blevet brugt til beregning af prævalensen af overvægt i Skandinavien [13-17].

I 2012 reviderede Cole & Lobstein [18] den originale IOTF-reference og beregnede nye skæringsværdier, der bliver udtrykt som standardafvigelsesscorer (SDS) og percentiler for at muliggøre direkte sammenligning med andre referencer. Det er denne reference, der er inkorporeret på de nye danske vækstkurver. I den reviderede reference er der desuden blevet tilføjet en definition på morbid overvægt (skæringsværdier svarende til et BMI på ≥ 35 kg/m² i 18-årsalderen).

Fælles for IOTF-referencerne er, at BMI-kurverne kun kan anvendes hos børn over to år.

I 2006 præsenterede WHO en international vækststandard for 0-5-årige børn. Kurverne er baseret på data fra raske brysternærede børn, der kom fra seks forskellige nationer og blev fulgt til toårsalderen, samt tværsnitsdata på 2-5-årige børn. Standarden angiver et mål for, hvordan børn vokser under optimale sociale og helbredsmæssige betingelser [19]. For at supplere vækstkurverne op til 19-års alderen udviklede man i 2007 »2007 WHO-vækstreferencen«, der er en reference for 5-19-årige baseret på amerikanske data fra før 1980 for at undgå indflydelse af fedmeepidemien [20]. Vækst-standarden og referencen blev kombineret til én vækstkurve for at skabe en moderne vækstreference til klinisk brug og hos populationer globalt. På kurven for 0-5-årige er overvægt og svær overvægt defineret som henholdsvis 2 SDS og 3 SDS [19], mens det samme på kurven for 5-19-årige er defineret som 1 SDS og 2 SDS [20].

PRÆVALENSER AF OVERVÆGT OG SVÆR OVERVÆGT MED FORSKELLIGE REFERENCER

Med de forskellige referencer i brug er det helt essentielt, at det oplyses, hvilke kriterier der er lagt til grund, når prævalenser for overvægt og svær overvægt angives.

For at illustrere de forskellige resultater ved brug af de enkelte referencer har vi på tidligere offentliggjorte data fra København fra skoleåret 2007/2008 [21] lavet beregninger med fire referencer: 1) Nysom et al [11], 2) den oprindelige IOTF-reference [5], 3) den reviderede IOTF-reference [18] og 4) 2007 WHO-vækstrefe-rencen [20]. Som nævnt har Tinggaard et al [12] inkorporeret den reviderede IOTF-reference, og det er derfor ikke muligt at beregne prævalensen baseret på de data, der ligger til grund for de nye danske kurver.

Dataene byggede på 3.526 børn (1.740 piger) i alderen 5-8 år (63-106 måneder). Den præcise alder blev beregnet fra fødselsdato og til dato for måling [21]. De anvendte definitioner for overvægt og svær overvægt for udvalgte aldre fremgår af Tabel 1. For Nysom et al [11] er 97-percentilen taget med for at illustrere betydningen af at anvende denne som skæringsværdi for svær overvægt i stedet for den anbefalede 99-percentil. Alle beregninger af overvægt er inklusive svær overvægt.

De forskellige prævalenser fremgår af Figur 1. Da IOTF-referencerne fra 2000 og 2012 gav identiske estimater for overvægt og svær overvægt, er disse præsenteret under et som IOTF på figuren. For pigerne ses det, at forskellen mellem IOTF-referencer og Nysom et al’s referencer var minimal, mens 2007 WHO-referencen gav en højere prævalens af overvægt. Det samme mønster ses ved svær overvægt. Anvendelsen af Nysoms 97-percentil giver den højeste prævalens.

For drengene ses der markant større forskelle afhængigt af referencen. Generelt giver IOTF-referencerne den laveste prævalens af både overvægt og svær overvægt, mens 2007 WHO-referencen giver den højeste prævalens. Igen ses det, at brugen af Nysoms 97-percentil giver den højeste prævalens af svær overvægt. På baggrund af ovenstående er det tydeligt, at referencerne giver forskellige prævalenser på en uforudsigelig måde, idet det samme mønster ikke går igen på tværs af køn.

VIGTIGHEDEN AF ANVENDELSEN
AF VÆKSTKURVERNE

Et barns vækst afspejler dets sundhedstilstand. Efter toårsalderen vil børn generelt spore sig ind på deres egen percentil og følge den. Regelmæssige målinger og registrering på en vækstkurve er således et vigtigt redskab i det kliniske arbejde og en forudsætning for en tidlig opsporing af afvigelser i højde- og/eller vægtudvikling og dermed mulighed for en rettidig indsats.

Med tanke på ovennævnte forskelle i prævalensen inden for samme population er det klart, at det vil være en fordel at have konsensus om brugen af den samme vækstreference for danske børn i både klinikken og forskningsmæssigt samt at få den ind i de elektroniske journaler på hospitalerne, hos de praktiserende læger og speciallæger samt i de kommunale sundhedstjenester. Vigtigheden af dette understreges af, at hospitalerne i Region Hovedstaden og Region Sjælland har valgt at lægge de nye danske vækstkurver ind sammen med implementeringen af Sundhedsplatformen. Dette er i tråd med Dansk Pædiatrisk Selskabs adipositasudvalgs retningslinjer, hvor man ligeledes anbefaler at anvende de nye danske vækstkurver [22]. Samtidig
anbefaler Sundhedsstyrelsen (SST) at væksten hos 0-5-årige følges med WHO’s vækststandard hos sundhedsplejersker og de praktiserende læger [23], mens det i SST’s seneste vejledning om opsporing af overvægt hos børn og unge i skolealderen er angivet, at overvægt skal defineres ud fra de opdaterede IOTF-referencer [24]. Når forskellige referencer er i brug, kan det få betydning for behandlingen af det enkelte barn, idet kontinuiteten kan gå tabt og placeringen på vækstkurven variere, hvis barnet på skift følges hos egen læge, en speciallæge og på et hospital.

Vigtigheden understreges yderligere med SST’s etablering af Den Nationale Børnedatabase. Formålet med denne er at opbygge en offentlig database om børns sundhed ved systematisk indsamling af udvalgte data, herunder vægt og højde, fra de forebyggende børneundersøgelser hos praktiserende læger og i den kommunale sundhedstjeneste [25]. Databasen for højde- og vægtmålinger ved ind- og udskoling er oprettet i april 2009, og siden december 2011 har indberetning til databasen været obligatorisk for kommunerne. Denne database giver en længe ønsket mulighed for monitorering af udviklingen af overvægt hos børn både lokalt og på populationsniveau og kan dermed bidrage med vigtig viden til forebyggende indsatser.

Det er vigtigt, at den samme reference til beregning af prævalensen anvendes over tid, idet skift og opdatering af referencen vanskeliggør monitorering [26].

KONKLUSION

Der er en stor variation af vækstreferencer at vælge imellem. Valget afhænger af det kliniske behov eller det forskningsmæssige spørgsmål. Det er essentielt at erkende, at referencerne blot er et værktøj til sammenligning og analyse. Da referencerne er baseret på forskellige populationer af børn og lavet ud fra forskellige teoretiske hensyn, er det ikke overraskende, at der som påvist fremkommer forskellige prævalensværdier ved brug af referencerne i den samme population af børn. Ved opgivelse af prævalenser i studier eller rapporter er det derfor vigtigt tydeligt at angive, både hvilken metode der er brugt og konfidensintervallerne, idet de forskellige prævalenser dermed kan forstås og tolkes korrekt. Det anbefales på denne baggrund endnu engang at have konsensus om ens vækstreferencer for danske børn og unge.

Korrespondance: Dorthe Corfitzen Pedersen.
E-mail: dorthe.corfitzen.pedersen@regionh.dk

Antaget: 21. februar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. april 2017

Interessekonflikter: ingen.