Konservativ behandling af iatrogen mælkefistel

En mælkefistel er en yderst sjælden tilstand. I det senest publicerede systematiske review beskrives der kun 27 tilfælde [1]. Mælkefistler opstår ved forbindelse mellem brystvævet og hudens overflade, oftest iatrogent [1], men de kan også opstå spontant eller efter absces. Kontinuerlig produktion af mælk er med til at opretholde fistelgangen pga. mekanisk tryk indefra, og herudover indeholder brystmælk vækstfaktorer, der fremmer granulationen i sår [2, 3]. Dette kan teoretisk bidrage til yderligere hypergranulation og manglende epitelisering. I denne artikel beskrives behandlingen af et sjældent tilfælde, hvor en 29-årig ammende kvinde udviklede en mælkefistel efter fjernelse af et suspekt naevus på mamma.

SYGEHISTORIE

En 29-årig kvinde blev henvist i kræftpakkeforløb pga. et suspekt naevus på venstre mamma. Naevus var vokset under graviditet og amning og blev iht. gældende retningslinjer excideret i 5 mm afstand medtagende den overfladiske del af subcutis, og defekten blev lukket direkte. En patologisk undersøgelse viste et benignt compound naevus. Fireogtyve dage efter operationen fandtes dehiscens, hvilket blev behandlet med suturtape og sårplaster for at trække sårkanterne sammen. Ni uger postoperativt var såret stadig åbentstående. Patienten blev rådet til sårbehandling med daglig sæbevask for at forebygge infektion. Trods behandling helede såret ikke, og 14 uger postoperativt begyndte der at sive mælk fra såret. Patienten blev instrueret i skiftning med steril gazenetbandage og tør gaze. Såret forværredes, og 19 uger postoperativt henvendte patienten sig pga. smerter i mamma, febrilia og almen utilpashed. Hun blev tilset akut, og man fandt defekten på mamma sivende med mælk og begyndende infektion klinisk og biokemisk. Behandling med peroralt givet dicloxacillin blev påbegyndt, og patienten blev anbefalet komprimering af området ved amning for at minimere mælkesivning fra såret. Derudover påbegyndte hun applikation af steroidcreme gruppe II dagligt mhp. behandling af hypergranulation, og hun skiftede hyppigt ammeindlæg for at holde huden tør. To uger efter var såret helet. Ved kontrol to mdr. senere fremstod arret hypervaskulariseret, i niveau med huden og ej hypertrofisk. Arret målte ca. 12 × 6 mm, og patienten ammede stadig.

DISKUSSION

Når det gælder benigne tilstande i brystet, findes der generel konsensus blandt plastikkirurger om at afvente seks mdr. fra ophør af amning inden kirurgi. Hvis der opstår malignitetssuspekte forandringer under graviditet eller amning, skal udredning foregå på vanlig vis, og patienten bør informeres om risikoen for, at der kan opstå mælkefistel og heraf forlænget tid til sårheling.

Granulationsvæv er essentielt i den proliferative fase af den normale sårheling (Figur 1). I nogle tilfælde opstår dog hypergranulation, en overproduktion af granulationsvæv, der vokser op over sårkanten, hvorved keratinocytter ikke kan migrere fra sårkanterne og lukke sårdefekten. Årsagen til hypergranulation er ikke fuldstændigt klarlagt. En overproduktion af vækstfaktorer, som er stimuleret af infektions- og inflammationstilstande omkring såret, menes at være årsagen og ses i forskellige kroniske sår. Brystmælk indeholder forskellige vækstfaktorer, heriblandt transforming growth factor (TGF)-β [2], som har vist sig at inducere granulationsvæv og revertering af keratinocytter til deres basalcellefænotype [3]. Derfor kan tilstedeværelse af brystmælk i sår teoretisk bidrage til hypergranulation og manglende epitelisering pga. indholdet af TGF-β. Lokalt anvendt steroid hæmmer det inflammatoriske respons, herunder nedsættes produktion af TGF-β [4], hvorfor lokal applikation af steroid kan være et muligt behandlingstiltag ved manglende sårheling pga. hypergranulation.

Traditionelt har man anbefalet ophør af amning som behandling for mælkefistler [1] og behandlet med f.eks. med dopamin D2-receptoragonisten cabergolin. I et nyere review af litteratur ang. brystmælksfistler anbefales det dog at fortsætte amningen [1]. Det har vist sig, at brystmælk kan forebygge infektioner hos barnet [5], og amning har vist sig at have en beskyttende effekt imod brystkræft for kvinden [5]. Der er væsentligt at informere kvinden om, at heling er muligt uden ophør af amning og at rådgive om, hvordan dette opnås. Lækagen kan dog give nedsat livskvalitet, og beslutningen om, hvorvidt amning skal ophøre eller fortsætte, ligger ultimativt hos kvinden selv.

Så vidt forfatterne er bekendt, er det første gang, at en mælkefistel er beskrevet i dansk litteratur. Vi mener derfor, at det er væsentligt at gøre opmærksom på muligheden for at fortsætte amning. Desuden sætter sygehistorien fokus på behandling af manglende sårheling ved hypergranulation, som ikke kun ses ved brystmælksfistler, men også efter andre iatrogene skader, brandsår samt ved venøse eller andre kroniske sår.

Korrespondance Cecilie Mullerup Laustsen-Kiel. E-mail: cecilie.m.kiel@gmail.com

Antaget 21. juni 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 8. august 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V11210868