Konservativ behandling af sårinfektioner efter operation for mammacancer

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at: 1) vurdere hvilken behandling patienter med sårinfektion efter brystkirurgi tilbydes på de forskellige afdelinger i Danmark og 2) analysere egne erfaringer med konservativ behandling af sårinfektion.

Materiale og metoder: 1) En spørgeskemaundersøgelse af behandlingstilbud på kirurgiske afdelinger i Danmark, hvor man foretager brystoperationer. 2) En prospektiv analyse af egne erfaringer med konservativ behandling af sårinfektioner.

Resultater: 1) På ti ud af 20 afdelinger, som foretager brystoperationer, behandles sårinfektion fortsat med kirurgisk spaltning i flertallet af tilfældene. 2) Blandt 1.118 patienter, der var opereret for brystkræft, fandt man infektion hos 3,6%. 10% blev indlagt på andre afdelinger og fik spaltet såret. 95% af de patienter, der blev behandlet på afdelingen, blev behandlet konservativt, 90% blev behandlet konservativt med gentagne aspirationer eller genanlæggelse af dræn, 5% havde spontan perforation som en mindre nekrose og helede op uden operation. 5% havde større nekroser med underliggende infektion. Disse patienter fik foretaget kirurgisk revision og primær lukning uden komplikationer. Alle patienterne blev behandlet under antibiotikadække.

Diskussion: Vor konklusion er, at sårinfektioner efter brystcanceroperationer kan behandles konservativt med godt resultat.

Incidensen af sårinfektioner efter brystkræftkirurgi er 2-18% (1-3). Indtil for få år siden var standardbehandling af in- fektioner efter brystkræftoperationer (mastektomi eller brystbevarende operation) kirurgisk sårspaltning (1, 4). Det videre forløb kunne herefter være daglig sårskiftning til sårheling oftest i fuld narkose, sekundær suturering eller hudtransplantation, afhængig af infektionens omfang. Denne behandling er tids- og ressourcekrævende og desuden både fysisk og psykisk belastende for patienten. Desuden er det kosmetiske resultat ofte ringe.

Som alternativ til sårspaltning, er mange i de senere år gået over til at behandle sårinfektioner efter brystkirurgi konservativt, med gentagne aspirationer eller (gen)anlæggelse af dræn samtidig med antibiotikabehandling (5).

Rutinen på afdelingen ved tegn på infektion er primær aspiration. Der sendes pus til dyrknings- og resistensbestemmelse. Den følgende dag vurderes det, om infektionen er regredieret, og om man kan fortsætte aspiration, eller der skal anlægges dræn. Vælger man at anlægge dræn, foregår dette kirurgisk i lokalanæstesi eller UL-vejledt. Hvis patienten behandles med aspirationer, gentages dette dagligt, til der er klar serumvæske, eller til der ikke er mere at aspirere. Har patienten fået anlagt dræn, skylles dette 4-6 gange dagligt, drænet fjernes, når infektionen er gået i ro. Alle patienterne behandles primært med penicillin; når dyrkningssvaret foreligger, ændres behandlingen afhængig af resistenssvaret.

Formålet med denne opgørelse var at undersøge, hvilken behandling man i Danmark tilbyder patienter med sårinfektion efter mastektomi eller brystbevarende operation for brystkræft og at analysere vores erfaringer med konservativ behandling af sårinfektioner.

Materiale og metoder

1) Skriftlig forespørgsel til alle 55 kirurgiske afdelinger i Danmark om, hvordan man behandler infektioner efter mammakirurgi. Der blev spurgt om, hvordan den procentvise fordeling ved behandling af sårinfektion var mellem spaltning, aspiration og drænbehandling.

2) Prospektiv opgørelse af behandlingen af sårinfektioner på brystkirurgisk klinik på Hørsholm Sygehus fra januar 1998 til juni 2001. Der blev fortløbende registreret, hvilken type operation der blev foretaget og en eventuel forekomst af infektion. Sårinfektion defineres ved udtømning af purulent væske fra operationsfeltet. Forbigående rødme af huden over operationsfeltet uden udtømning af pus betragtes ikke som sårinfektion. I tilfælde af infektion blev det registreret, hvor mange dage postoperativt infektionen opstod, og hvilken behandling patienten fik. Desuden blev det kosmetiske resultat vurderet seks uger efter operationen af en sygeplejerske, som skelnede mellem acceptabelt eller ikke- acceptabelt resultat, ud fra om thoraxforfladen var glat, og om der var hudfolder eller indtrækninger.

Resultater

1) Efter skriftlig forespørgsel til 55 kirurgiske afdelinger i Danmark svarede 38 afdelinger (69%). På 18 afdelinger foretog man ikke brystkræftoperationer. På ti af de 20 afdelinger (50%), hvor man foretog brystkræftoperationer, behandlede man sårinfektioner med enten aspiration eller genanlæggelse af dræn i stort set alle tilfælde af infektion. På fem afdelinger (25%) fik alle patienter med sårinfektion spaltet såret. På fem afdelinger (25%) blev over 50% af tilfældene med infektion behandlet med spaltning, de resterende tilfælde blev behandlet med aspiration eller (gen)anlæggelse af dræn.

2) I perioden fra januar 1998 til den 31. juli 2001 blev 1.118 kvinder opereret for brystkræft på brystkirurgisk klinik på Hørsholm Sygehus. Af disse udviklede 40 kvinder (3,6%) sårinfektion. Otteogtyve kvinder (70%) havde fået foretaget mastektomi, og 12 kvinder (30%) havde fået foretaget brystbevarende operation. Af de sidstnævnte havde otte (20%) infektion i aksillen, og fire (10%) havde infektion i lumpektomikaviteten. Alle patienterne havde haft sugedræn i aksillen. Infektionen opstod mediant 12 dage (spændvidde: 1-74) postoperativt, hos syv (18%) konstaterede man infektionen mere end 30 dage postoperativt.

Ud af de 40 patienter blev 36 behandlet for deres infektion på brystkirurgisk klinik. Af disse blev 34 (95%) behandlet konservativt. Den konservative behandlingen bestod i genanlæggelse af dræn hos 20 patienter (62%) og aspiration hos 12 patienter (38%). Aspirationen blev gentaget mellem en og otte gange. To patienter (5%) havde spontan perforation af en nekrose, som helede op på konservativ behandling. De sidste to patienter (5%) havde større nekroser med infektion, hvorfor man foretog excision af nekrosen og primær lukning operativt. Det vil sige, at den kirurgiske behandling var rettet mod nekrosen og ikke mod selve sårinfektionen. Ingen af de patienter, som primært blev behandlet med genanlæggelse af dræn eller aspiration, havde senere behov for at få spaltet cikatricen. Alle patienterne fik antibiotika i henhold til afdelingens rutine. Dyrkning og resistensbestemmelse blev udført hos 37 patienter, der fandtes ingen vækst hos to, i 77% af tilfældene fandt man vækst af Staphylococcus aureus.

De resterende fire ud af de 40 patienter med infektion, blev indlagt akut på andre afdelinger og blev behandlet med spaltning af såret og daglig sårskiftning.

I 35 af de 40 tilfælde (88%) er det kosmetiske resultat blevet vurderet. Tredive patienter fik konservativ behandling, i fem tilfælde (17%) skønnede man, at det kosmetiske resultat var ikkeacceptabelt. I to af fem tilfælde (40%) fandt man ikkeacceptable resultater hos patienter, som havde fået spaltet såret.

Behandlingsvarigheden ved konservativ behandling var i all e tilfælde mindre end otte dage. Da sårskift behandles i hjemmet, kendes behandlingsvarigheden ikke for patienter, som fik spaltet såret.

Diskussion

Sårinfektioner efter operationer på tarmsystemet er relateret til nekrotisk væv og anaerobe bakterier. Standardbehandling er sårspaltning og débridement (4).

Til gengæld er sårinfektioner efter operation for mammacancer sjældent forbundet med nekrotisk væv. Infektionen opstår typisk i den væske, der normalt dannes efter brystoperationer enten under hudlapperne efter mastektomi, i aksilkaviteten efter aksildissektion eller i brystet efter lumpektomi. Behandlingen er udtømning af den inficerede væske enten ved gentagne aspirationer eller ved anlæggelse af sugedræn under samtidig antibiotikadække. Der kan også opstå infektion i hæmatomer, også disse infektioner kan behandles konservativt. Operation er kun nødvendig i de tilfælde, hvor der opstår fuldvægshudnekrose, som giver anledning til sekundær infektion i den underliggende væskeansamling. Indikationen for det kirurgisk indgreb er i disse tilfælde nekrosen og ikke den inficerede væskeansamling.

Keidan et al (5) har i en retrospektiv opgørelse af kvinder, der var opereret for cancer mamma med lumpektomi og efterfølgende havde fået strålebehandling, fundet infektion hos 6%. Alle blev behandlet med aspiration eller drænbehandling under antibiotikadække uden operation. Alle fik et acceptabelt kosmetisk resultat.

I vores undersøgelse endte 20% af patienterne med at have et ikkeacceptabelt kosmetisk resultat, 16% efter konservativ behandling, og 40% efter spaltning af såret. Tallene er for små til, at man kan konkludere ud fra dem. Patienterne tilbydes reoperation i de få tilfælde, hvor det kosmetiske resultat er fuldstændig uacceptabelt.

Varigheden af den konservative behandling var i alle tilfælde mindre end otte dage, varigheden af behandlingen ved sårspaltning kendes ikke i dette arbejde, men det er kendt, at det kan tage op til måneder for et spaltet sår at hele.

Spaltning af cikatricen ved infektion efter operation for mamacancer praktiseres stadig i Danmark, illustreret dels af vores spørgeskemaundersøgelse, hvor ti ud af 20 afdelinger fortsat spalter såret i tilfælde af sårinfektion, dels af vores egne data, hvor patienter med infektion i cikatricen fik spaltet denne, hvis de blev indlagt på andre afdelinger.

Vores undersøgelse har vist, at sårinfektion efter operation for mammacancer kan behandles konservativt med gentagne aspirationer eller anlæggelse af sugedræn. Denne behandling kan foregå ambulant og uden bedøvelse og strækker sig ikke ud over en uge, hvilket er en stor fordel både fysisk og psykisk for denne gruppe af kvinder, der i forvejen er svært psykisk belastet. Hvorimod den radikale behandling kræver både indlæggelse, brug af operationsstue, anæstesi og efterfølgende et ofte langvarigt forløb med daglig sårskift. Vores indtryk er, at det kosmetiske resultat er bedre efter konservativ behandling, men på grund af de få patienter kan vi ikke konkludere dette.

Vor konklusion er, at sårinfektioner efter brystcanceroperationer kan behandles konservativt med godt resultat. Den radikale behandling bør reserveres til kvinder med samtidig fuldvægshudnekrose.

Charlotte Lang , brystkirurgisk klinik, Hørsholm Sygehus, DK-2970 Hørsholm.

Antaget den 21. maj 2002

Hørsholm Sygehus, brystkirurgisk klinik.