Koordinatorerne oplever bedre forløb for kræftpatienter efter indførelsen af forløbskoordinationsfunktionen

I de senere år er der fra sundhedsmyndighederne kommet krav om nye aktører for at sikre øget sammenhæng i patientforløb, særligt på kræftområdet med kontaktperson, forløbskoordinator og forløbsleder. I 2010 blev det vedtaget at indføre organisatoriske forløbskoordinatorfunktioner på sygehusniveau [1]. Funktionen blev inkluderet i udmøntningsplanen for Kræftplan III og det generelle rammepapir for pakkeforløb med det formål at »sikre sammenhæng i pakkeforløb og undgå unødig ventetid«. Funktionen var ikke nærmere beskrevet, dog blev det slået fast, at den skulle være repræsenteret ved multidisciplinære team (MDT)-konferencer for at sikre kontinuitet [2, 3]. Da der ikke forelå viden om, hvordan funktionen var udmøntet, eller om der var sikret sammenhæng i overgange, gennemførte temagruppen »Overgange i udredning, diagnostik og behandling«, der var nedsat af Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb, en spørgeskemaundersøgelse blandt forløbskoordinatorer i 2012. Formålet var at få belyst, hvorledes funktionen var udmøntet lokalt, og hvordan den havde bidraget i forhold til at styrke patientsikkerheden, når ansvaret for patienten overgik fra én instans til en anden. Resultaterne er præsenteret som en del af temagruppens samlede afrapportering [4].

UNDERSØGELSE

Spørgeskemaet blev udarbejdet på baggrund af eksisterende viden om forløbskoordinationsfunktionen og indeholdt i alt 75 lukkede og åbne spørgsmål med mulighed for at uddybe i fritekst. Der blev sat fokus på organisatoriske forhold, arbejdsopgaver samt oplevede styrker og barrierer. I juni 2012 blev skemaet sendt til ledelsen på 96 kliniske afdelinger, hvor man udreder og/eller behandler kræftpatienter med en opfordring til at videresende det til deres forløbskoordinatorer [5]. I alt 72 ud af 96 afdelinger returnerede samlet 107 spørgeskemaer, af disse var 90 helt udfyldt.

Organisatoriske forhold

73% af forløbskoordinatorerne var ansat på klinik-/afdelingsniveau, 19% på sygehus-/centerniveau og 8% i f.eks. team eller ambulatorium. Blandt dem, der var ansat på klinik-/afdelingsniveau, var 55% tilknyttet kirurgien, 20% onkologien og 11% gynækologien. 14% var tilknyttet andre specialer.

Knap halvdelen af afdelingerne havde én forløbskoordinator, 36% havde to eller flere, mens 14% havde lagt funktionen ind i eksisterende stillinger. Den største faggruppe var sygeplejersker med 62%, herefter fulgte sekretærer/øvrige med 26% og læger med 12%. Andelen af arbejdstid, der blev brugt på forløbskoordination viste stor spredning faggrupperne imellem (Tabel 1). 46% deltog som regel eller altid i MDT-konferencer, mens 42% sjældent eller aldrig deltog.

Arbejdsopgaver

27% oplyste, at de ikke havde eller ikke vidste, om de havde en funktionsbeskrivelse. De primære arbejdsopgaver var:

– information og vejledning af patienter

– planlægning og koordinering af forløb og MDT-konferencer

– overvågning af forløbstider

– intern og ekstern kontaktfunktion

– registrering og dokumentation.

Ca. 10% angav at følge patienten gennem hele pakkeforløbet på tværs af afdelinger og sygehuse, resten at funktionen blev varetaget sekventielt. I overgange mellem afdelinger, sygehuse og primær-/sekundærsektor fulgte koordinatorerne ofte patienten via elektroniske systemer og tog i særlige tilfælde personlig kontakt for at sikre overlevering. 92% vurderede, at deres funktion var kendt på egen afdeling, 84% på andre afdelinger, 59% af andre sygehuse, 45% af praktiserende (special)læger og 9% i kommunalt regi. 67% vurderede, at deres funktion var kendt af patienterne.

81% havde altid/som regel patientkontakt, og en stor del så sig selv primært som kontaktperson for patienter. 94% angav, at de kunne kontaktes direkte af patienter, og 86% svarede, at dette også kunne ske efter afsluttet forløb. 65% samarbejdede altid/som regel med patientens kontaktperson og 83% med den behandlingsansvarlige læge.

Styrker og barrierer

83% vurderede, at funktionen havde forbedret kvaliteten i patientforløbene, og 59% vurderede, at funktionen havde forbedret patientsikkerheden i overgangene. Dette var bl.a. betinget af:

– samarbejdsaftaler mellem afdelinger og sygehuse

– hurtigere og planlagte forløb

– bedre monitorering af fejl

– styrket patientvejledning

– tværfagligt samarbejde internt og eksternt.

Oplevede barrierer

Her beskrives bl.a.:

– flaskehalse skabt af begrænset ambulant kapacitet

– problemer med etablering af eksternt samarbejde

– it-problemer med monitoreringssystemer

– planlægning af nye pakkeforløb blev prioriteret over monitorering af igangværende forløb og forløb, der afveg fra kræftpakkernes fastlagte trin

– modstand fra kolleger, når uhensigtsmæssige forløb blev påpeget.

Forslag til forbedringer

Koordinatorernes forslag til forbedringer var:

– ledelsesmæssig stillingtagen til ansvar og arbejdsopgaver

– nedskrevne funktionsbeskrivelser og standardisering heraf

– organisering af funktionen på tværs af afdelinger modsat forankring i én afdeling

– ledelsesmæssig understøttelse af forbedring af arbejdsgange

– efteruddannelse.

KONKLUSION OG LÆRINGSPERSPEKTIVER

Formålet med denne undersøgelse var at belyse brugen af de obligatoriske forløbskoordinatorer på kræftområdet.

Resultaterne viste, at der var betydelig variation i tilrettelæggelse og organisation. Helt overordnet vurderede koordinatorerne, at sammenhængen i kræftforløbene var styrket, men at der også var en række udfordringer, som der burde blive taget hånd om.
I forhold til den oprindelige intention med at styrke sammenhængen fremstod det især som en svaghed, at man i overvejende grad havde valgt at ansætte koordinatorerne i den enkelte funktionsenhed. Forløbskoordination blev således ikke varetaget af én person, som intenderet i aftalen, men successivt af flere personer. Aftalens brede formulering og hensyn til andre lokale forhold var formodentlig de primære årsager hertil. Dette skærper behovet for, at forløbskoordinatorerne har kendskab til eksterne samarbejdspartnere, herunder andre koordinatorer, og hvordan stafetten bedst kan overdrages til næste led. Samtidig oplevede flere, at eksisterende it-systemer ikke var egnede til at følge patientforløb på tværs af afdelinger og sygehuse, og it-understøttelse af den forløbskoordinerende monitorering fremstår derfor centralt, hvis funktionens potentiale skal udnyttes til fulde.

Der var stor forskel på forløbskoordinatorernes kompetencer, og hver fjerde havde ikke eller vidste ikke, om de havde en funktionsbeskrivelse. Resultaterne peger på, at manglende klarhed over formål og funktioner bidrog til uklarheder i forhold opgaver, herunder egne muligheder for at handle. Det anbefales af temagruppen, at forløbskoordinatorerne sikres klare funktionsbeskrivelser og opdateret oversigt med navn og kontaktdata på andre forløbskoordinatorer. Da koordination er funktionens centrale rolle, er det påfaldende, at kun halvdelen angav at deltage i MTD-konferencerne.

Resultaterne peger ligeledes på, at ansvaret for at sikre sammenhængen i kræftforløb – fagligt som organisatorisk – bør klargøres. De mange svigt i patientsikkerheden i overgange, når ansvaret skifter, understreger dette [4]. Koordinatorordningen indebærer, at kræftafdelinger kan have flere samtidige personer med en rolle, dog uden at det er helt klart, hvem der varetager hvilke opgaver, og hvem der har det overordnede ansvar i forhold til den enkelte patient. Foruden forløbskoordinatoren er det kontaktpersonen og den behandlingsansvarlige læge. Det er temagruppens vurdering, at det lægefaglige ansvar og det overordnede ansvar for at sikre et koordineret forløb ikke kan adskilles, og at dette bør klargøres. Alternativt bliver forløbskoordinationsfunktionen blot et »ekstra led«, som komplicerer snarere end forenkler sammenhængen i patientforløb.

Deltagerne i denne undersøgelse var overordnet set enige om, at deres funktion gjorde en positiv forskel for koordineringen af patientforløb med mindre unødig ventetid, øget patientsikkerhed og bedre sammenhæng. Det vil være interessant at få belyst de faktiske effekter. Hertil kræves dog en langt grundigere og uafhængig evaluering.

Korrespondance: Karina Rahbek Axelsen, Kræftens Bekæmpelse, Kvalitet &
Patientsikkerhed, Strandboulevarden 49, 2100 København Ø.
E-mail: karina.rahbek@gmail.com

Antaget: 25. juli 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. oktober 2014

Interessekonflikter: Forfatternes interesseformularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk