Korrekt diagnostik af traumatisk nyreskade er vigtig for behandlingen

Nyretraume defineres som skade på nyren som følge
af stumpt eller penetrerende traume, hvor førstnævnte er langt det hyppigst forekommende, oftest som følge af trafikuheld, fald eller slag i forbindelse med kontaktsport [1]. Skade på nyren forekommer i 1-5% af traumer, og nyren er det hyppigst afficerede urinvejsorgan [2]. Der er international konsensus om diagnosticering og klassificering af nyretraumer, men der eksisterer fortsat uenighed om behandlingen, hvor der
i løbet af de seneste årtier er sket et retningsskifte mod konservativ og minimal invasiv behandling frem for åben kirurgi. Den umiddelbare håndtering af traumepatienterne følger retningslinjerne for advanced trauma life support, som der ikke vil blive redegjort nærmere for.

Formålet med denne artikel er at beskrive korrekt diagnostik hos voksne, herunder klassificering, for at sikre bedst mulig behandling mhp. bevarelse af nyrefunktionen og opfølgning efter skade på nyren.

Symptomer og fund

Symptomer og fund ved nyretraume er oftest flankesmerter og/eller hæmaturi samt eventuelt flankehæmatom og påvirket hæmodynamik. En stor andel af nyretraumerne er associeret med skade på andre organer, og symptomer herfra vil ofte være dominerende.

Nyrer med eksisterende patologi såsom tumorer, cyster og hydronefrose er mere udsatte i forbindelse med stumpe traumer, hvorfor der hos patienter med disse tilstande kan udvikles symptomer, som er ude af proportion med skadesmekanismen [3].

Diagnostik

Der bør foretages abdominal CT med kontrast og ekskretionsfase i tilfælde af: 1) penetrerende traume eller 2) stumpt traume med: a) makroskopisk hæmaturi,
b) kredsløbsinstabilitet eller c) udfyldning/kontusion i flanken. Graden af hæmaturi korrelerer ikke med nyreskadens sværhedsgrad, men hæmodynamisk stabile patienter med mikroskopisk hæmaturi har en lav risiko for signifikant nyreskade [4]. Omvendt kan der forekomme tilfælde med nyretraumer uden hæmaturi. Dette kan skyldes pedikelavulsion, trombose af segmentarterier eller afrivning af ureter. Imidlertid vil disse tilfælde uden undtagelse skyldes situationer, hvor traumemekanismen er stumpt traume med voldsom deceleration eller et penetrerende traume, og alene på baggrund af dette vil der i praksis blive udført en standardiseret traumeskanning. Nyretraumer diagnosticeres ofte i forbindelse med den sekundære gennemgang ved traume-CT. I dette tilfælde skal skanningen, såfremt patientens kliniske tilstand tillader det, suppleres med en ekskretionsfase, således at de fraførende urinveje visualiseres.

Klassifikation

Nyretraumer klassificeres i henhold til American Association for the Surgery of Trauma (AAST) i grad I-V med stigende sværhedsgrad, som det fremgår af Tabel 1. Denne klassifikation er klinisk relevant, da graden direkte er korreleret med behov for intervention og er en stærk prædiktor for skadens konsekvens i form af nedsat nyrefunktion og død [5-7]. Nyreskader med lavere gradering er langt de hyppigst forekommende [8].

Behandling

Målet for behandlingen er mest mulig bevarelse af nyrefunktion under hensyntagen til risikoen for udvikling af komplikationer. Den initiale strategi afhænger primært af patientens hæmodynamiske tilstand og herefter af skadesmekanismen og -graderingen.

Stumpe traumer

Hæmodynamisk stabile patienter med grad I-III-skader

Hæmodynamisk stabile patienter med grad I-III-skader efter et stumpt traume behandles konservativt. Konservativ behandling består af sengeleje og initial tæt observation med måling af puls, blodtryk, timediureser samt hæmoglobin og kreatinin. Der vil være behov for smertestillende medicin og laksantia, og der bør desuden påbegyndes profylaktisk antibiotisk behandling for at mindske risikoen for inficeret hæmatom. Blødningen
er oftest (i 80-85% af tilfældene) selvlimiterende og standser, når rummet inden for Gerotas fascie er fyldt op, men adskillige blodtransfusioner kan være nødvendige [9].

Hæmodynamisk stabile patienter
med grad IV- og V-skader

Hæmodynamisk stabile patienter med grad IV- og V-skader efter et stumpt traume repræsenterer en heterogen gruppe af skader, og patienterne har typisk også
associerede skader på andre organer. Der hersker ikke konsensus om behandlingsstrategien [10].

Parenkymale grad IV- og V-skader kan behandles konservativt [11-14]. De fleste tilfælde med uroplani heler spontant, men i svære tilfælde bør der interveneres med aflastning med JJ-kateter, alternativt nefrostomi afhængigt af den konkrete problemstilling [15]. Patienter med grad IV- og V-skader, der initialt er behandlet konservativt, vil have stor risiko for senere at have behov for intervention pga. komplikationer, hvorfor nogle argumenterer for primær kirurgisk intervention [16, 17].

Vaskulær skade i form af trombedannelse er sjælden, og interventionsradiologiske tiltag med endovaskulær stentning kan være en behandlingsmulighed [18, 19]. Langt de fleste vaskulære grad V-læsioner vil skulle eksploreres, hvad der i praksis ofte vil resultere i nefrektomi.

Hæmodynamisk ustabile patienter

Hos hæmodynamisk ustabile patienter er der uanset traumemekanisme indikation for eksplorativ laparotomi. Såfremt forudgående billeddiagnostisk undersøgelse ikke er foretaget, vil det være uvist, om den kliniske tilstand skyldes nyreskade og/eller samtidig skade på andre organer. Hvis der er mistanke om nyreskade, må man peroperativt foretage en urografi, dels for at se om der er uroplani, dels for at sikre sig, at der er en fungerende kontralateral nyre, hvis det skulle blive nødvendigt at fjerne den beskadigede [20]. Absolutte indikationer for renal eksploration ved traumelaparotomien er et pulserende, ekspanderende retroperitonealt hæmatom eller større pågående blødning med gennembrud til peritoneum.

Penetrerende traumer

Hæmodynamisk stabile patienter med mindre parenkymskade (grad I-III) pga. et penetrerende traume kan med succes behandles konservativt [21]. Imidlertid er penetrerende traumer ofte mere alvorlige, og en stor del af de patienter, som har penetrerende nyretraumer, har samtidig skade på andre organer, hvilket indicerer kirurgisk eksploration. I disse tilfælde er indikationen for at eksplorere nyren væsentlig pågående blødning. Ved uroplani kan man afhængigt af graden af denne anvende drænage eventuelt suppleret med suturering, hvis læsionen kan påvises.

Komplikationer

Risikoen for komplikationer ved konservativ behandling stiger med skadesgraden, hvorfor anbefalingen i flere guidelines er, at man ved grad III-V-skader gentager CT’en nogle dage efter traumet mhp. at minimere oversete komplikationer [22]. Hvis den initiale behandlingsstrategi er utilstrækkelig, må der interveneres afhængigt af skaden. Komplikationerne kan opdeles i tidlige (< 4 uger efter traumet) og sene (> 4 uger efter traumet).

Tidlige komplikationer omfatter persisterende blødning, og i disse tilfælde kan angioembolisering være indiceret, men der foreligger til dato ingen validerede kriterier for optimal selektion af nyretraumepatienter til denne behandlingsform. Det kan være nødvendigt at gentage behandlingen for at opnå blødningskontrol, hvilket er at foretrække frem for alternativet, som er kirurgisk intervention, der nærmest uundgåeligt resulterer i total nefrektomi [23, 24]. Af yderligere tidligere komplikationer kan der forekomme inficeret hæmatom og urinomdannelse grundet dybe lacerationer i nyren, hvilket kan medføre abscesdannelse. Mindre urinomer kræver ikke intervention, men større ansamlinger bør søges aflastet med JJ-kateter/nefrostomi. Abscesser bør dræneres.

Af sene komplikationer kan der forekomme sen blødning, som kan skyldes pseudoaneurismer og atrioventrikulære fistler. Disse tilfælde kan behandles med succes med angioembolisering [25]. Store hæmatomer i retroperitoneum og eventuelt samtidig uroplani kan medføre fibrose, der igen kan medføre ureteropelvin stenose med afløbshindring og deraf hydronefrose. Endvidere er der beskrevet stendannelse, pyelonefritis og renovaskulær hypertension; sidstnævnte pga. kompromitteret blodgennemstrømning i det afficerede
nyrevæv eller grundet fibrosedannelse i a. renalis.

Opfølgning og prognose

Den generelle anbefaling er, at der foretages kontrol med renografi og blodtryksmåling tre måneder efter traumet. Generelt har nyreskader en god prognose, idet selv den svært læderede nyre heler godt.

Konklusion

Nyretraumer diagnosticeres ved CT med kontrast inkl. ekskretionsfase og klassificeres i hht. AAST i grad I-V. Konservativ behandling benyttes til hæmodynamisk stabile patienter med grad I-III-skader. Behandlingen af grad IV- og V-skader er omdiskuteret. Diskussionen drejer sig ikke kun om, hos hvilke patienter der bør interveneres, men også om timingen af en eventuel intervention. Angioembolisering og endovaskulære stents benyttes i udvalgte tilfælde. Kirurgisk intervention med aflastning af de fraførende urinveje er indiceret i nogle tilfælde af uroplani, og eksploration af nyren er indiceret i tilfælde med ekspanderende retroperitoneal blødning konstateret ved laparotomi samt ved størstedelen af vaskulære grad V-skader. Hurtig og korrekt diagnostik og klassificering sikrer korrekt behandling og dermed størst sandsynlighed for bevarelse af nyrefunktion.

Korrespondance: Sophia Liff Maibom.
E-mail: sophiamaibom@gmail.com

Antaget: 18. juli 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. oktober 2017

Interessekonflikter: ingen.