Korrelationen mellem prævalensen af skizofrene og den sociodemografiske status i forskellige bydele i Københavns Kommune

Introduktion: Tidligere undersøgelser har vist, at der er en uensartet fordeling af skizofrene i storbyer. Områder med dårlige sociodemografiske forhold har flere skizofrene end gode sociodemografiske områder. Formålet med undersøgelsen er at vise, om prævalensen af skizofrene indlagt på Københavns Kommunehospital (KH) er højest i de bydele, der har de dårligste sociodemografiske forhold, og lavest i bydele med de bedste sociodemografiske forhold. Som et mål for sociodemografiske forhold anvender vi underprivileged area score (UPA-score) i denne undersøgelse.

Materiale og metoder: Retrospektiv case-referent-undersøgelse udført på Københavns Kommunehospital. Undersøgelsens patienter er alle indlagte på KH's psykiatriske afdeling under diagnosen skizofreni i 1994 og med bopæl i KH's optageområde (n=187).

Resultater: Der blev fundet en høj korrelation mellem bydelenes prævalenser af skizofrene og bydelenes UPA-score (r=0,87), men resultatet viste ikke signifikans (t:p=0,15).

Diskussion: Undersøgelsen viser en høj korrelation mellem prævalensen af skizofrene og UPA-score, men en større undersøgelse vil være nødvendig for statistisk at kunne bevise dette.

.

Undersøgelser har vist, at der i storbyer er en uensartet fordeling af skizofrene. Pionererne var Faris & Dunham (1), der viste, at incidensen af skizofrene i Chicago var højest i den indre del af byen, der var karakteriseret ved de dårligste sociodemografiske forhold. De laveste incidensrater af skizofrene blev fundet i de rige bydele. Hare (2) var den første europæer, der lavede en tilsvarende undersøgelse, som viste det samme resultat for Bristol, England. Dette er den første danske undersøgelse af denne art. Vort samfund og sundhedssystem er fundamentalt forskelligt opbygget sammenlignet med USA og England. Det er derfor interessant at undersøge, om fordelingen af skizofrene i København ligner den fordeling, som ses i Chicago, USA, og Bristol, England.

Fordelingen af skizofrene kan forklares ud fra tre hypoteser: segregationshypotesen, driftteorien og kausal effekt-teorien (2). Segregationshypotesen går ud på, at personer med en personlighed præget af mistænksomhed og tendens til at isolere sig, som fx skizofrene, søger boligområder, hvor det er muligt at leve i anonymitet, hvilket vil medføre, at personer med en sådan personlighed ophobes i disse områder. I driftteorien formodes det, at skizofrene er ude af stand til at beholde et velbetalt arbejde og derfor drives ind i de fattigste bydele. En sådan effekt vil formentlig være betydelig mindre i det danske velfærdssamfund end i det amerikanske eller engelske samfund. Teorien om kausale effekter bygger på, at nogle miljømæssige faktorer som fx social isolation fremskynder og udløser skizofreni.

Sociodemografisk indeks

Et mål for sociodemografiske forhold er underprivileged area score (UPA-score) (3, 4). Den blev oprindelig lavet for at forudsige praktiserende lægers arbejdsbyrde. Indekset blev udarbejdet ved hjælp af resultaterne fra en spørgeskemaundersøgelse til praktiserende læger i England og Wales, som fokuserede på, hvilke faktorer der havde indflydelse på lægernes daglige arbejdsbelastning. Analyser af dette afslørede nogle sociale karakteristika, der havde stor indflydelse på lægernes arbejdsbelastning. Otte sociodemografiske faktorer blev valgt som parametre: ældre over 65 år, børn under fem år, eneforsøgere, ufaglærte, arbejdsløse, overbefolkede lejligheder, geografisk mobilitet og etniske minoriteter. De enkelte parametre blev behandlet statistisk og samlet i et fælles resultat, UPA-score (3, 4). Undersøgelser har siden argumenteret for (5) og imod (6), at UPA-score kan bruges til undersøgelser af psykiatriske indlæggelser. UPA-score bruges i denne undersøgelse, da den gør det muligt at sammenligne bydelenes forskellige sociodemografiske karakteristika.

Formålet med denne undersøgelse er at foretage en statistisk undersøgelse af, om der i København er en positiv korrelation mellem prævalensen af skizofrene og bydele med dårlige sociodemografiske forhold, målt ved UPA-score.

Materiale og metoder

Materiale

To hundrede og seksogfirs patienter blev indlagt på KH med hoveddiagnosen skizofreni i 1994 (7). To patienter blev ekskluderet, fordi de var under 19 år, ni af patienterne havde ukendt adresse, og 88 patienter havde ikke bopæl i en af de fire udvalgte bydele. Studiegruppen blev på 187 patienter.

Patienternes demografiske data blev indsamlet ved gennemlæsning af deres journaler. Følgende data blev fundet: køn, alder (per 1.1.1994), adresse (hvis patienten flyttede adresse i 1994, blev den adresse, patienten havde ved første indlæggelse i 1994, valgt).

Undersøgelsen er en retrospektiv case-referent-undersøgelse udført på KH's psykiatriske afdeling. Undersøgelsen er en ren registerundersøgelse, udelukkende baseret på anonymiserede data hentet i KH's lovlige journalarkiv. Derfor har undersøgelsen ikke indebåret kontakt med eller anden påvirkning af den enkelte registrerede person eller dennes behandling. Helsinki II-deklarationen er ubetinget overholdt.

KH's optageområde er inddelt i bydelene: Indre By, Christianshavn, Vesterbro, Kongens Enghave og Østerbro (8). Bydelen Østerbro blev ekskluderet, da den kun hørte til KH's optageområde i de sidste måneder af 1994.

Studiegruppen blev fundet ved hjælp af følgende inklusionskriterier:

1. Patienterne skulle være udskrevet fra KH i 1994 med hoveddiagnosen skizofreni (F20-29).

2. Patienterne skulle være 19 år eller derover 1.1.1994.

3. Patienterne skulle have adresse i en af de fire bydele, som udgør KH's optageområde.

Referencegruppen er baggrundsbefolkningen i bydelene (9).

Den geografiske inddeling af bydelene og baggrundsbefolkningen i bydelene (9) er begge udarbejdet af Københavns Statistiske Kontor, derfor er det sikkert, at de to kilder definerer bydelene ens. Det skal bemærkes, at der i denne undersøgelse ikke måles prævalens i traditionel forstand, men snarere, som defineret i inklusionskriterium nr. 1, prævalensen af at have været indl agt med hoveddiagnosen skizofreni i et givet år (1994).

UPA-score

De sociodemografiske karakteristika i bydelene er valgt med udgangspunkt i variablerne (v), som er defineret i appendiks A. Variablerne bruges til beregning af UPA-score (3, 4). UPA-score blev beregnet ved at normalisere variablerne ved y=sin-1 (- v), hvor v er variablen. Dette skulle ifølge Jarman (3, 4) sikre, at variablen y med god tilnærmelse er normalfordelt. Derefter blev variablerne standardiseret ved at bruge gennemsnittet <y> og standardafvigelsen σ. Matematisk udtrykt ved:

Dette sikrer, at variablen u har gennemsnittet 0 og standardafvigelsen 1.

UPA-score blev udregnet ved at summere alle de normaliserede og standardiserede variabler vægtet med hver deres vægtfaktor (3, 4).

Formålet med UPA-score er at gøre bydelenes forskellige variabler sammenlignelige, således at forskelle og ligheder i bydelenes sociodemografi kan ses. Scoren kan kritiseres for ikke at give et reelt mål for underpriviligerede områder, idet den oprindelig blev udarbejdet for at vurdere lægers arbejdsbelastning i forskellige distrikter. Variablen med den højeste vægtfaktor (Tabel 1) er beboere over 65 år, og det er svært at se, at mange beboere over 65 år i et område skulle gøre området mere underprivilegeret end et område med færre beboere over 65 år.

En parameter, som i høj grad måler et områdes socioøkonomiske status, er den gennemsnitlige bruttoindkomst (9). Den viser, om det er et rigt eller fattigt område. I Tabel 2 vises sammenhængen mellem UPA-score og den gennemsnitlige bruttoindkomst. Det fremgår af Tabel 2, at korrelationen er meget høj (r=-0,97) og signifikant (t:p<0,05) (10). Det viser, at i denne undersøgelse med de fire udvalgte bydele kan både UPA-score og den gennemsnitlige bruttoindkomst bruges som indeks. Den gennemsnitlige bruttoindkomst er en parameter, som ikke er tilgængelig i mange af de lande, som vi sammenligner os med. Derimod er alle faktorerne, som indgår i UPA-score, tilgængelige i de fleste lande. UPA-score er i denne undersøgelse valgt som indeks, idet den har været brugt i tidligere undersøgelser (5, 6).

Statistiske metoder

Korrelationskoefficienten (r) mellem bydelenes UPA-score og prævalensen af skizofrene blev beregnet, og der blev lavet signifikanstest (t-test) på r, og sammenhængen blev vist ved lineær regression (10). En styrke ved denne metode er, at det er muligt at påvise en signifikant korrelation mellem to variabler i et datasæt, selv hvis de individuelle datapunkter ikke er signifikant forskellige.

Resultater

Et hundrede og syvogfirs patienter blev indlagt på KH under diagnosen skizofreni og boede i en af de fire udvalgte bydele. Variablerne i Tabel 1 er defineret i Appendiks A. Tabellen viser UPA-score, der er meget lav for Indre By, mens den på Christianshavn svarer til gennemsnittet og er meget høj på Vesterbro og i Kongens Enghave.

Prævalensen af skizofrene fremgår af Tabel 3. Prævalensen er her defineret som antallet i undersøgelsens studiegruppe divideret med baggrundsbefolkningens antal ganget med 1.000. Prævalensen af skizofrene og UPA-score er lavest i Indre By, mens de højeste prævalenser og UPA-scorer ses på Vesterbro og i Kongens Enghave.

Korrelationen mellem UPA-scorerne og prævalenserne af skizofrene er illustreret i Fig. 1. Fig. 1. viser, at der er positiv korrelation mellem prævalensen af skizofrene og UPA-score i bydelene (r=0,87), t=2,49 og p=0,15, hvilket ikke er signifikant.

Diskussion

Formålet med undersøgelsen var at undersøge, om der er en højere prævalens af skizofrene i de bydele i Københavns Kommune, som har dårlige sociodemografiske forhold, end i de bydele, som har gode sociodemografiske forhold.

UPA-score i Tabel 1 viser, at der er stor forskel på de fire udvalgte bydeles sociodemografiske forhold. Indre By er en rig bydel. Her bor mange veluddannede med gode job og høje indtægter. Vesterbro og Kongens Enghave derimod er kendt som dårlige sociodemografiske områder med mange fremmede statsborgere, store sociale boligkomplekser og et stort antal arbejdsløse. UPA-score reflekterer tydeligt disse forskelle.

Korrelationen mellem UPA-score og prævalensen af skizofrene er høj (r=0,87). På trods af denne høje korrelation er resultatet ikke signifikant (t:p=0,15). Dette kan skyldes, at undersøgelsen er for lille - der indgår kun fire bydele. Til sammenligning indgik der 28 valgkredse i Hares undersøgelse (2). En korrelationskoefficient på 0,87 vil være signifikant i en undersøgelse med seks eller flere bydele. Den høje korrelation viser, at der i Københavns Kommune er en tendens til, at flere skizofrene bor i de dårlige sociodemografiske områder end i de gode sociodemografiske områder. Faris & Dunham (1) og Hare (2) viste, at dette var tilfældet i henholdsvis Chicago, USA, og Bristol, England.

Det skal bemærkes, at undersøgelsens utraditionelle definition af prævalens giver mulighed for en vis bias, hvis de skizofrene i fattige bydele generelt har større behov for indlæggelse end de skizofrene i mere velstående bydele. Det valgte mål bør dog under alle omstændigheder give et korrekt billede af prævalensen af indlæggelseskrævende skizofreni.

Tendensen til, at der bor flere skizofrene i de dårlige sociodemografiske bydele end i de gode sociodemografiske bydele, kan forklares ved, at de skizofrene ikke er velfungerende. De bor derfor alene og må hjælpes af det offentlige. I den del af Københavns Kommune, som KH dækker, findes de sociale boligkomplekser på Vesterbro og i Kongens Enghave, hvorfor de skizofrene enten bor der, inden deres sygdom bryder ud, eller flyttes dertil, når deres sygdom sender dem ud i en social deroute (driftteorien). Om de skizofrene er blevet syge af at bo i de dårlige sociodemografiske bydele (kausal effekt-teori), eller om de er flytttet dertil for at opnå social isolation og anonymitet (segregationshypotesen), kan kun en ny undersøgelse om skizofrenes fødested, opvækst og flyttevaner besvare.

Konklusion

Undersøgelsen viser, at prævalensen af skizofrene og UPA-score er kraftigt korreleret, men at dette ikke er statistisk signifikant, fordi undersøgelsen er lavet på et for lille patientmateriale og opdelt i for få bydele. Derfor bør denne type undersøgelse gennemføres på et større statistisk materiale, fx hele Københavns Kommune. Ud fra disse samt tidligere undersøgelsesresultater forventes en sådan undersøgelse at vise en signifikant sammenhæng mellem UPA-score og prævalensen af skizofrene.

Appendiks A

Definitionerne er fra »Tal Københavns bydele 1994« eller udarbejdet ved hjælp af denne. Tabelnumrene henviser til tabellerne i »Tal Københavns bydele 1994«.

>65 år: alle 65-årige eller ældre end 65 år i bydelen, angivet som en brøkdel af det totale antal mennesker i bydelen (Tabel 1).

<5 år: alle børn under fem år i bydelen, angivet som brøkdel af det totale antal mennesker i bydelen (Tabel 2).

Enlige forældre: omfatter antallet af voksne med børn under 18 år, hvor den voksne ikke indgår i nogen parfamilie, som brøkdel af alle familier i bydelen (Tabel 28).

Socialklasse V: antallet af ikke-faglærte og lønmodtagere uden nærmere angivelse, som brøkdel af alle beskæftigede i bydelen (Tabel 15).

Arbejdsløse: antallet af personer i alderen 16-66 år, der var tilmeldt arbejdsformidlingen eller kommunen som arbejdssøgende og var ledige i den sidste uge af november måned 1994, som brøkdel af alle mænd og kvinder i bydelen (Tabel 13).

Overfyldt: antallet af boliger med en beboer mere end antallet af rum i boligen, som brøkdel af det totale antal boliger i bydelen (Tabel 9).

Flyttehyppighed: gennemsnittet af tilflytnings- og fraflytningshyppigheden i bydelen (Tabel 4).

Fremmede statsborgere: statsborgere fra andre lande, som har bopæl i København, og som enten har opholdstilladelse i mere end 3 mdr. eller arbejdstilladelse. Asylansøgere, som kommer til landet, indgår først i opgørelsen, når de har fået bevilget opholdstilladelse. Antallet af fremmede statsborgere er angivet som brøkdel af hele befolkningen i bydelen (Tabel 3).

Ann Louise Pedersen, 514 W 114th Street. Apartment 74, New York, NY 10025, USA.

E-mail: Ann_Louise_P@hotmail.com

Antaget den 16. oktober 2001.

Amager Hospital, psykiatrisk afdeling.

Tak til Sally Timm for god vejledning og til ph.d. Thomas Sunn Pedersen for hjælp med den statistiske analyse.