Kort nyt/medicinske

Retningslinjer medfører unødvendige undersøgelser og indlæggelser af febrile børn

> JAMA

Det kan ikke betale sig at følge anerkendte retningslinjer ved behandling af børn med feber uden for sygehuset. Det er en af konklusionerne på en stor, prospektiv undersøgelse med 3.066 børn undersøgt af 573 speciallæger i pædiatri i USA fra 1995 til 1998.

Robert Pantell og kolleger fra University of California i San Francisco fulgte lægernes beslutningstagningsproces, børnenes sygdomsfoløb og laboratoriesvar. Disse data blev sammenlignet med simulationer, hvor retningslinjer blev anvendt.

Børnene var yngre end tre måneder og havde feber på mindst 38°C. Bakteriæmi blev påvist hos 1,8% (eller 2,5% af de testede), og bakteriel meningitis hos 0,5%. Andre diagnoser var: urinvejsinfektion (5,4%), otitis media (12,2%); øvre luftvejs-infektioner (25,6%); bronkiolitis (7,8%) og gastroenterit (7,2%).

I alt blev 64% behandlet uden for sygehuset. Parakliniske undersøgelser blev foretaget hos 75%, og 57% blev initialt behandlet med antibiotika. I 42% af tilfældene fulgte lægerne de undersøgelseskrævende retningslinjer (fx anbefaler mindst en af protokollerne lumbal punktur hos alle undersøgte børn).

»Resultaterne viste, at lægerne ikke følger retningslinjerne, selv blandt børn yngre end en måned«, skriver forfatterne.

»I det første besøg behandlede de 61 ud af 63 bakteriæmi- eller bakteriel meningitis-tilfælde med antibiotika«.

»De identificerede lige så mange bakteriæmi- og bakteriel meningitis-tilfælde som de ville have gjort, hvis de fulgte retningslinjerne, mens de bestilte færre parakliniske undersøgelser og henviste til færre indlæggelser«.

Niels Henrik Valerius, Børneafdelingen, H:S Hvidovre Hospital, kommenterer: »De relativt vidtgående retningslinjer, de amerikanske læger afveg fra i denne undersøgelser, er således ikke generelt accepterede i Danmark. Det er derfor betryggende at lære, at overholdelse af de langt mere radikale amerikanske retningslinjer tilsyneladende ikke ville have medført en forbedret behandling, men alene resulteret i et øget antal undersøgelser og indlæggelser«.

Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004;291:1203-12.

Antibiotikabehandling korreleres med risiko for brystkræft

> JAMA

Antibiotikabehandling er forbundet med en øget risiko for udvikling af cancer mammae, ifølge en case-kontrol-undersøgelse publiceret i februar i Journal of the American Medical Association.

Ud fra medlemmerne af en privat sygeforsikring identificerede forskerne 2.266 kvinder, som fik diagnosticeret brystkræft mellem 1993 og 2001, og 7.953 tilfældige kvinder uden brystkræft indgik som kontroller. Derefter gennemgik forskerne patienternes antibiotikaforbrug ud fra elektroniske registre.

»Vi fandt, at antallet af dage med antibiotikaanvendelse ... korreleres med en proportionelt stigende risiko for udvikling af brystkræft«, skriver førsteforfatteren Christine Velicer fra University of Washington (Seattle). Kvinder, som anvendte antibiotika i 51-100 dage og i 501-1.000 dage, havde for eksempel en risiko for udvikling af brystkræft, der var cirka 1,45 henholdsvis 2,14 gange større end kvinder, der ikke havde været i antibiotikaterapi. Effekten kunne konstateres for alle typer antibiotika og kunne tillige korreleres med cancermortaliteten.

Ifølge forfatterne kan antibiotikaanvendelse forbindes med cancerrisiko på grund af påvirkningen af immunsystemet, inflammationsfaktorer eller østrogenmetabolisme.

»Disse resultater vækker bekymringer, idet antibiotika-anvendelse er hyppig og indimellem ikke essentiel«, kommenterer Roberta Ness fra University of Pittsburgh (Pittsburgh, Pennsylvania) i en ledsagende leder. Kommentaren i lederen påpeger dog, at undersøgelsens metode indeholder en række svagheder, som kan påvirke resultaterne.

Hans Storm, Kræftens Bekæmpelse, kommenterer: »Man kan undre sig over, at der i de over 20 år siden hypotesen om sammenhæng mellem antibiotika og kræft blev fremsat, kun er fremkommet få og inkonklusive undersøgelser. Man skal, som forfatterne og den tilknyttede leder være forsigtige med at drage vidtrækkende konklusioner. Men den bør interessere danske epidemiologer og registerforskere til en befolkningsbaseret analyse af sammenhængen«.

Velicer CM, Heckbert SR, Lampe JW et al. Antibiotic use in relation to the risk of breast cancer. JAMA 2004;291:827-35.

Retningslinjer samler evidensbaserede interventioner vedrørende kardiovaskulære sygdomme hos kvinder

> Circulation

Tolv videnskabelige selskaber, herunder American Heart Association og American College of Cardiology, har udarbejdet retningslinjer for behandling af kardiovaskulære sygdomme (CVD) blandt kvinder. De blev publiceret i februarnummeret af Circulation.

CVD er den største dødsårsag blandt kvinder i USA og i de fleste industrialiserede lande. »I USA dør flere kvinder af CVD end af de syv næstfølgende dødsårsager tilsammen«, skriver Lori Mosca, formand for panelet, som står for retningslinjerne. »Næsten to tredjedele af de kvinder som dør uventet, havde ingen tidligere kendte symptomer«.

Ifølge forfatterne udgør disse retningslinjer »det første sæt evidensbaserede retningslinjer for prævention af CVD hos kvinder«.

Forfatterne undersøgte ca. 7.000 abstracts, hvoraf 399 indeholdt evidensbaserede resultater, herunder 92 metaanalyser. Retningslinjerne er præsenteret i fem tabeller. Den første identificerer de fire forskellige risikogrupper for CVD ifølge en tiårs absolut risiko for koronarsygdomme. Den anden tabel præsenterer evidensens klassifikation (class, level, generalizability).

Den tredje tabel indeholder de kliniske rekommandationer ud fra interventionstype. For eksempel bør kvinder, som er kendt med CVD, udredes for depression og om nødvendigt behandles; det må overvejes hos kvinder med høj risiko for CVD at supplere deres diæt med omega 3-fedtsyrer og, hvis de har en forhøjet homocystein, tillige med folinsyre. Tabellen indeholder en række livsstilsinterventioner, interventioner mod højrisikofaktorer, præventive medicinske interventioner og forebyggelse af atrieflimmer og apopleksi. Desuden har tabellen nogle »class III«-interventioner, det vil sige dem, der ikke er effektive eller kan være skadelige. Den fjerde tabel viser en række strategier, som kan anvendes i praksis.

»Retningslinjerne [1] er udførlige og ser ud til at være evidensbaserede, men jeg har alligevel en væsentlig reservation«, kommenterer Peter Gøtzsche fra Det Nordiske Cochrane Center.

»American Heart Association skriver, at organisationen gør alt for at undgå interessekonflikter, og at alle medlemmer af skrivegruppen har udfyldt en deklaration om interessekonflikter. Intetsteds, heller ikke på hjemmesiden, kan man imidlertid finde sådanne deklarationer.

Da en journalist for et par år siden i en lignende sag forsøgte at få adgang til deklarationerne om interessekonflikter, nægtede American Heart Association at efterkomme dette krav [2]. Det er velkendt, at der ofte er store interessekonflikter blandt forfattere, der udarbejder retningslinjer [3], og at retningslinjerne ofte er præget heraf.

American Heart Assoc iation modtog således 11 mio. $ fra Genentech i løbet af ti år, og anbefalede meget kraftigt, med udokumenterede påstande om livsreddende effekt, firmaets produkt alteplase i deres retningslinjer for behandling af blodprop i hjernen [2].

Da doxazocin-armen i ALLHAT-forsøget blev stoppet før tid, fordi behandlingen var klart ringere end i de andre arme, udarbejdede American College of Cardiology en pressemeddelelse, som anbefalede lægerne at ophøre med at bruge præparatet. Inden for få timer lykkedes det imidlertid for Pfizer, producenten af doxazocin, at påvirke organisationen til at ændre pressemeddelsen til, at lægerne blot skulle overveje sagen [4].

En række navngivne organisationer er anført som »major cosponsors« af retningslinjerne, men man må antage, at industrien direkte eller indirekte via organisationerne også har været sponsor. Hemmelighedskræmmeriet svækker retningslinjernes troværdighed«.