Kort nyt&nbsp

Benazepril beskytter patienter med svær nyreinsufficiens

> N Engl J Med

Det er vist at angiotensin converting enzyme (ACE)-hæmmere beskytter nyrefunktionen hos patienter med let til moderat nyreinsufficiens. Nu viser en randomiseret, dobbeltblindet undersøgelse, at benazepril har en gunstig virkning hos patienter med svær nyreinsufficiens. Resultaterne blev publiceret i januar i New England Journal of Medicine.

Fan Fan Hou fra Southern Medical University, Guangzhou i Kina, randomiserede 224 patienter til enten placebo eller 20 mg benazepril dagligt. Alle patienter havde et serumkreatinintal mellem 265 og 442 mikromol per liter, og de fik alle samtidig den konventionelle behandling. Ingen af patienterne havde diabetes. Det primære endepunkt var enten nyresvigt (end-stage renal disease), en fordobling af serumkreatinin eller død. Efter næsten tre og et halvt år nåede 41% af de patienter, som var i benazeprilgruppen, endepunktet, mod 60% i placebogruppen. Dette svarer til en reduktion på 43% i risikoen for det primære endepunkt. Benazepril korreleredes også med en 52% reduktion i proteinuri-niveau.

Anne-Lise Kamper, Nefrologisk Klinik P, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Næsten alle ACE-hæmmere udskilles renalt, hvorfor dosisreduktion generelt anbefales ved nedsat nyrefunktion. Omvendt kunne en højere dosering måske medføre en større blokade af renin-angiotensin-systemet i nyrevævet med deraf følgende bedre nyreprotektion, men også en øget risiko for alvorlige bivirkninger, herunder hyperkaliæmi.

I studiet er der anvendt en relativ høj dosis på 20 mg benazepril dagligt til patienter med moderat svær nyreinsufficiens, og den gavnlige virkning er markant. Der var ingen forskel i blodtrykket. Alle fik kaliumbegrænset diæt og langt de fleste furosemid, som øger kaliumudskillelsen.

Det er således velindiceret at behandle med ACE-hæmmer også ved fremskreden kronisk ikkediabetisk nyreinsufficiens, men det må fortsat anbefales at udvise forsigtighed og indlede med en lille dosis, som øges gradvist under tæt kontrol af blodtryk og nyrefunktion.«

Hou FF, Zhang X, Zhang GH et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Engl J Med 2006;354:131-40.

Intensiv statinterapi forhindrer ikke koronar aterosklerose

> Circulation

Tidligere studier har vist, at intensiv statinbehandling har en gunstig virkning på progression af koronar aterosklerose. En ny undersøgelse, publiceret i januar i Circulation, konkluderer imidlertid, at intensiv statinbehandling givet i 12 måneder ikke reducerer progressionen af forkalkning i koronararterierne.

»Men det er muligt, at behandlingsperioden var for kort til, at en gunstig effekt blev bemærket«, skriver Axel Schmermund fra University Clinic Essen i Tyskland.

Forfatterne randomiserede 471 patienter til enten 80 eller 10 mg atorvastatin dagligt i 12 måneder. Gennemsnitsalderen var 61 år. Patienterne havde mindst to kardiovaskulære risikofaktorer, men ikke tidligere hjerteinfarkt, angiografisk koronarsygdom eller patologisk arbejdstest. Forkalkningsgraden blev bedømt noninvasivt via den koronare calciummængde bestemt ved CT.

Patienterne i 80 mg-gruppen havde i perioden en reduktion i LDL-kolesterol fra 2,7 til 2,3 mmol/l, mens de patienter, der fik 10 mg dagligt, ingen reduktion havde (2,8 mmol/l). Patienterne i begge grupper havde den samme progressionsrate i den koronare calciummængde (27% henholdsvis 25%).

»I perioden var intensiv atorvastatin ikke i stand til at påvirke progression af CT-bestemt calciumaflejring i kranspulsårerne i forhold til standardbehandling«, konkluderer forfatterne.

Peter Riis Hansen, Kardiologisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Hvorvidt CT-bestemt koronararterie-calcium er en anvendelig surrogatmarkør for koronarsygdom er omdiskuteret, herunder om calciumdata giver en mere sikker prognosticering end almindelige risikoalgoritmer, f.eks. Heartscore. Flere undersøgelser har vist, at intensiv lipidsænkning medfører større kardial risikoreduktion end standardlipidsænkning. Den aktuelle undersøgelse synes derfor blot at bekræfte, at koronararterie-calcium næppe er en særlig anvendelig prædiktor for koronarsygdom.«

Schmermund A, Achenbach S, Budde T et al. Effect of intensive versus standard lipid-lowering treatment with atorvastatin on the progression of calcified coronary atherosclerosis over 12 months. Circulation 2006;113:427-37.

Inguinalhernier må vente på operation

> JAMA

Watchful waiting hos mænd med asymptomatiske inguinale hernier, eller med hernier der giver få symptomer, er en sikker og acceptabel behandlingsmulighed. Dette fremgår af den første prospektive, randomiserede undersøgelse, som sammenlignede watchful waiting og kirurgisk behandling af inguinale hernier. Resultaterne blev publiceret i januar i JAMA.

Robert Fitzgibbons, og kollegaer fra University of Illinois randomiserede 720 mænd med hernier (herunder kroniske symptomgivende hernier) til én af disse to behandlingsformer mellem 1999 og 2004. De blev fulgt i op til fire og et halv år.

Efter to år var der ingen signifikant forskel på antallet af patienter, som havde smerter, der begrænsede patientens daglige aktiviteter (5% hos opererede vs. 2% hos ikkeopererede). Der var ligeledes ingen signifikant forskel på ændringer i Physical Component Score-skalaen. Mens 23% af de patienter, som blev randomiseret til watchful waiting, overgik til behandlingsgruppen (især på grund af smerter), var der omvendt 17% blandt dem, der skulle opereres, som overgik til watchful waiting. Der var ingen forskel på postoperative komplikationsrater mellem patienterne, som blev randomiseret til kirurgi, og på dem, der efterfølgende gik over til operationsgruppen.

En patient fik et inkarcereret hernie i løbet af de første to år, og en anden fik et inkarcereret hernie med tarmobstruktion i løbet af de første fire år.

Henrik Kehlet, Perioperativ Patofysiologi, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Undersøgelsen bør få store praktiske konsekvenser, idet for mange patienter fortsat opereres for lyskebrok, uden forudgående betydende gener. Emnet har været behandlet løbende på møderne i dansk Herniedatabase med henblik på implementering af den nye viden.«

Fitzgibbons, Jr RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men. JAMA 2006;295:285-92.

Stamcelleterapi har ingen effekt på ventrikelfunktionen efter myokardieinfarkt

> Lancet

Stamcelle terapi hos ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI)-patienter har ingen effekt på venstre ventrikel-funktion, hverken efter nogle få dage eller efter fire måneder. Proceduren kan dog reducere det infarktrelaterede område, fremgår det af et randomiseret og dobbeltblindet studie publiceret i januar i The Lancet.

»Denne intervention, i dens nuværende form, bør ikke være en del af behandlingen af myokardieinfarkt«, konkluderer Stefan Janssens fra University of Leuven, Belgien.

I studiet blev 67 STEMI-patienter randomiseret til enten stamcelleterapi eller placebo. Alle patienter fik lavet en perkutan koronar intervention, og dagen efter blev der udtaget kno glemarvsstamceller. Patienterne i interventionsgruppen fik derefter en infusion med stamceller i den infarktrelaterede arterie, mens patienterne i placebogruppen fik en infusion af hovedsagelig saltvand. Det primære effektmål var venstre ventrikel-uddrivningsfraktion (EF).

Efter fire dage var der ingen signifikant forskel EF-grupperne imellem (47% i kontrollerne vs. 49%). Fire måneder efter var EF 49 og 52%. Men i forhold til kontrollerne havde interventionspatienterne en reduktion i størrelsen af infarktområdet på 28%.

Stig Haunsø, Hjertemedicinsk Klinik B, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Stamcelleterapi anvendt med henblik på at genvinde eller forbedre venstre ventrikels funktion efter myokardieinfarkt er kardiologisk frontlinjeforskning, og de nye resultater er desværre negative. Alligevel er der grund til en vis optimisme. I studiet blev inkluderet lavrisikopatienter med bevaret venstre ventrikel-funktion og EF omkring 54%. Det vil derfor, som tilfældet var, være vanskeligt afvise en funktionel forbedring. Når stamceller sprøjtes ind i en koronararterie, er der på grund af deres størrelse risiko for, at de i obstruerer dele af mikrocirkulationen. Dette skete hos omkring 50% af patienterne på trods af normaliseret epikardialt flow. Hos patienter uden obstruktion af mikrocirkulationen observerede Janssens og medarbejdere en større stigning i EF og større reduktion i størrelsen af infarktområdet.«

Janssens S, Dubois C, Bogaert J et al. Autologous bone marrow-derived stem-cell transfer in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Lancet 2006;367:113-21.