Kortnyt

Epidural tidligt i fødslen øger ikke risiko for kejsersnit

> N Engl J Med

Epiduralanalgesi tidligt i fødslen korreleres med en kortere fødsel og bedre smertelindring end systemisk analgesi - uden samtidig at øge risikoen for kejsersnit. Dette er hovedkonklusionen på en prospektiv, randomiseret undersøgelse med 750 kvinder, som skulle føde for første gang. Resultaterne blev publiceret i februar i New England Journal of Medicine.

Ifølge forfatterne, fra Northwestern University i Chicago, er epiduralanalgesi tidligt i fødslen (cervixdilatation under fire centimeter) forbundet med øget risiko for kejsersnit. »Men det er uklart, om denne øgning skyldes selve analgesien eller andre faktorer.«

Alle kvinder havde en enkeltfostergraviditet og blev randomiseret ved deres første anmodning om analgesi. Ved deres anden anmodning fik cirka halvdelen af kvinderne en epiduralblokade. Den anden halvdel fik systemiske opioider, men efter en tredje anmodning om analgesi - eller hvis cervixdilatationen var over fire centimeter - fik kvinderne i denne gruppe en epiduralblokade.

Der var ingen signifikant forskel i kejsersnitsfrekvensen grupperne imellem (18% med tidlig epidural vs 21% med systemisk analgesi). Kvinderne som fik en tidlig epiduralblokade havde en kortere fødsel (295 vs. 385 minutter fra starten af analgesien til fuld cervixdilatation; 398 vs. 479 minutter til vaginal fødsel). Smertescores var signifikant lavere hos kvinderne med en tidlig epiduralblokade, som i øvrigt fødte færre børn med Apgarscore efter førsteminut på under syv (17% vs. 24% af børnene).

Torben Sten Mogensen, Lægelig Direktør, H:S Hvidovre Hospital, kommenterer: »Opioid alene bruges ikke som smertebehandling i Danmark til fødsler. Derfor er betydningen af studiet for danske forhold vanskelig at vurdere, men det er atter et brik i puslespillet omkring epidural smertebehandling, som viser at det ikke øger risikoen for kejsersnit. Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik har publiceret en god vejledning på deres hjemmeside«.

Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005;352:655-65.

Mandlige rygere bør screenes én gang for aortaaneurisme

> Ann Intern Med

Alle mandlige rygere eller tidligere rygere, som er mellem 65 og 75 år gamle, bør screenes én gang for abdominal aortaaneurisme (AAA). Det er hovedanbefalingen fra en U.S. Preventive Services Task Force rapport, publiceret i februar i Annals of Internal Medicine.

Rapportens forfattere gennemgik tilgængelige studier i MEDLINE i de sidste ti år og oplysninger fra Cochrane Library. De konkluderede, at der er »god evidens« for engangsscreening samt kirurgisk korrektion af aneurismer på mindst 5,5 cm i diameter, hos mænd i denne aldersgruppe, som har haft et livsforbrug af i alt mindst 100 cigaretter. »God evidens«, ifølge rapportens definition, inkluderer »konsistente resultater fra vel designede og godt gennemførte studier blandt relevante befolkningsgrupper, og som direkte vurderer effekten på sundhedsmæssige målpunkter«.

For ikkerygere rekommanderer rapporten hverken for eller imod screening. Derimod rekommanderer rapporten imod rutinemæssig screening for AAA blandt kvinder (der er mindre god - eller »fair« - evidens for, at screening enten ikke er effektiv, eller at uønskede virkninger er større end gavn).

En forudsætning er, at screeningsproceduren foretages på et kvalitetssikret ultralydscenter.

Jes Sanddal Lindholt, Karkirurgisk Afsnit, Viborg Sygehus, kommenterer: »Den amerikanske anbefaling er en naturlig konsekvens af bl.a. resultaterne af screeningsundersøgelsen i Viborg Amt, og vi kommer ikke uden om at diskutere, om ultralydsundersøgelsen ikke fremover bør tilbydes alle danske mænd, når de fylder 65 år«.

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for abdominal aortic aneurysm: Reccomendation statement. Ann Intern Med 2005;142:198-202.

Vægtstigning øger risiko for nyresten

> JAMA

Fedme og vægtstigning øger risikoen for nyresten, ifølge en stor prospektiv undersøgelse publiceret i januar i Journal of the American Medical Association.

Forskere fra Harvard Medical School undersøgte incidensen af symptomatisk nyresten i tre store kohorter: Health Professionals Follow-up Study (46.000 mænd), Nurses' Health Study I (94.000 kvinder mellem 34 og 59 år) og Nurses' Health Study II (102.000 kvinder mellem 27 og 44 år).

I en opfølgningsperiode på sammenlagt 46 år dokumenteredes 4.827 nyrestentilfælde. Efter justering for alder, kost, væskeindtag og thiazidbrug havde kvinder på over 100 kg en relativ risiko for nyresten på ca. 1,9 i forhold til kvinder under 68 kg. Den tilsvarende relative risiko blandt mænd var 1,4.

Den relative risiko blandt ældre og yngre kvinder med et body mass index (BMI) over 30 var 1,9 og 2,1 i forhold til kvinderne med et BMI mellem 21 og 23. Den tilsvarende relative risiko for mænd var 1,3.

Ældre og yngre kvinder, der havde taget mindst 16 kg på i vægt, siden de var 18 år gamle, havde en relativ risiko i forhold til kvinderne uden vægtstigning på 1,7 og 1,8. Den samme vægtstigning hos mænd, fra da de var 21 år gamle, korreleredes med en relativ risiko på 1,4,

»Adipositas er associeret med insulinresistens og kompensatorisk hyperinsulinæmi [...], som kan føre til dannelse af kalciumholdige sten«, skriver forfatterne.

Thorkild I.A. Sørensen, H:S Institut for Sygdomsforebyggelse, kommenterer: »Resultaterne af dette overbevisende studie er endnu et incitament til at tage fedmeepidemien yderst alvorligt. Bekæmpelse af epidemiens mange følger ved effektiv forebyggelse af vægtstigning er bydende nødvendig og lægelig opbakning til de mange tiltag, også udenfor sundhedsvæsenet, vil være velkommen«.

Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones. JAMA 2005;293:455-62.

Cytokrom P450 og SSRI præparater påvirker tamoxifens metabolisme

> J Natl Cancer Inst

Plasmakoncentrationer af tamoxifens aktive metabolit, endoxifen, er afhængige af cytokrom P450 (CYP) genotyper. Personer med mutationer i enzymet CYP2D6, har lavere plasmakoncentrationer af en-doxifen end personer uden mutationer. Og blandt personerne uden mutationer er endoxifens plasmakoncentrationer lavere hos dem, der tager præparater, som hæmmer CYP2D6.

»Effektiviteten af tamoxifenbehandling til behandling af brystcancer varierer meget fra patient til patient«, skriver førsteforfatteren Yan Jin fra Indiana University School of Medicine, Indianopolis i Journal of the National Cancer Institute.

I dette prospektive studie blev 80 nydiagnosticerede brystcancerpatienter sat i behandling med tamoxifen 20 mg dagligt. 24 af dem fik desuden selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) mod hedeture, en bivirkning til tamoxifenbehandling. SSRI-præparaterne er kendt for at hæmme CYP2D6-enzymet.

Efter fire måneders tamoxifenbehandling var endoxifens plasmakoncentration lavere hos patienter med en homozygot variant form for CYP2D6, end blandt patienter med kun et variant gen og patienter uden variante gener (henholdsvis 20, 43 og 78 nM). Blandt patienterne uden mutationer i CYP2D6 havde dem, der tog SSRI-p ræparater, en endoxifen koncentration, der var 60% lavere end dem, der ikke tog disse. Denne effekt var mere udtalt hos patienter, der fik paroxetin (en stærk hæmmer af CYP2D6-enzymet) end hos dem, der fik venlafaxin (en svag hæmmer).

Hans Skovgaard Poulsen, Onkologisk Klinik, H:S Rigshospitalet, kommenterer: «Denne artikel illustrerer den brobygning mellem basal og klinisk forskning, der har præget brystkræftforskningen gennem de sidste 20 år. Måske vil denne undersøgelse medføre, at behandlende læger må tage disse oplysninger med i vurderingen af, hvordan man skal behandle patienter med brystkræft i fremtiden.

Anti-hormon resistens er kendt som et stort problem. De væsentlige kendte er primær tumor og metastase heterogenitet, manglende østrogenreceptorfunktion og måske, som antydet i denne undersøgelse, genotypisk heterogenitet. Prospektive, langtidsundersøgelser vil afgøre dette«.

Jin Y, Desta Z, Stearns V et al. CYP2D6 Genotype, antidepressant use, and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer treatment. J Natl Cancer Inst 2005;97:30-9.