Kortnyt

Screening af 15-29 årige kvinder for klamydia er kosteffektiv

> Ann Intern Med

Årlige screeningsundersøgelser af alle kvinder mellem 15 og 29 år for klamydia samt halvårlige screeninger af kvinder, som tidligere havde haft denne infektion, er mere effektiv end kendte screeningsretningslinjer, som inkluderer kvinder mellem 15 og 24 år, samt en opfølgningsscreeningsundersøgelse af tidligere smittede kvinder. Dette er hovedkonklusionen på en artikel publiceret i oktober i Annals of Internal Medicine.

Delphine Hu og kollegaer fra Harvard School of Public Health i Boston udviklede en computerbaseret matematisk model til simulering af fire former for screeningsinterventioner. De anvendte data fra flere undersøgelser, blandt andet Chlamydia Prevalence Monitoring Project fra Centers for Disease Control and Prevention i Atlanta.

De fire interventioner er baseret på en kohortemodel med tre aldersgrupper: 15-19 år, 15-24 år, 15-29 år. Interventionerne i hver gruppe var: ingen intervention, årlig screeningsundersøgelse, årlig screening efterfulgt af en ny undersøgelse 3-6 måneder efter et positivt screeningsresultat samt årlig screening efterfulgt af halvårlig screening af kvinder, som tidligere havde været smittet.

Hvis ingen screening foretages, koster komplikationerne af klamydia cirka USD 350 per kvinde, mens den sidste af de ovennævnte strategier koster cirka USD 450. Til gengæld var cost-effectiveness ratio under USD 50.000 per quality adjusted life-year (QALY) i forhold til den næstbedste screeningsintervention.

Berit Andersen, Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, kommenterer: »Studiet anvender en interessant metode til sammenligning af forskellige screeningsstrategier, men resultater og konklusioner kan ikke overføres direkte til danske forhold, da modellen anvender amerikanske data for f.eks. deltagelse i screeningsprogram, seksuel adfærd og pris for sundhedsydelser. Nogle af forskningsspørgsmålene er belyst i en tilsvarende dansk undersøgelse offentliggjort i den danske MTV-rapport om emnet«.

Hu D, Hook III EW, Goldie SJ. Screening for chlamydia trachomatis in women 15 to 29 years of age. Ann intern med 2004;141:501-13.

Kunstigt hjerte øger overlevelsen indtil hjertetransplantation

> N Engl J Med

Ved de sværeste former for hjertepumpesvigt synes hjertetransplantation at være den eneste behandlingsmulighed, som øger overlevelse og livskvalitet. Overlevelsesraten et år og fem år efter transplantation findes på op imod henholdsvis 94% og 78%. Imidlertid er udbuddet af donorer faldende og ventetiden ofte meget lang, så en meget stor del af patienterne med svært hjertepumpesvigt dør i ventetiden på et nyt hjerte.

I et nyligt publiceret studie i The New England Journal og Medicine fra august 2004 fandt forskere fra fem hjertecentre i Arizona, USA, at implantation af kunstigt hjerte (CardioWest Total Artificial Heart) i transplantationsegnede patienter med svært hjertepumpesvigt, øgede overlevelsesraten, ikke blot indtil hjertetranplantations tidspunktet, men også efter transplantationen.

I et ikkerandomiseret prospektivt studie indgik 81 patienter. Resultaterne fra undersøgelsen blev sammenlignet med en historisk kontrolgruppe (n=35), som ikke fik implanteret kunstigt hjerte inden transplantation.

I gruppen, som fik implanteret det kunstige hjerte, var overlevelsesraten indtil transplantation 79%, i kontrolgruppen 46%. Gennemsnitlig ventetid indtil transplantation eller død var 72 dage i implantationsgruppen og ni dage i kontrolgruppen. Den totale overlevelsesrate efter et år var 70% i implantationsgruppen og 31% i kontrolgruppen. Et- og femårs overlevelse efter transplantation var henholdsvis 86% og 64% procent i implantationsgruppen, men kun 69% og 34% i kontrolgruppen.

Forfatterne konkluderer, at implantation af kunstigt hjerte øger overlevelsen signifikant indtil hjertetransplantation, samt efter transplantation, hos kritisk hjertesyge patienter, som har irreversibelt hjertepumpesvigt og er kandidater til hjertetransplantation.

Hans Pilegaard fra Hjerte-, Lunge- og Karkirurgisk Afde-ling, Skejby Sygehus, kommenterer: »Artiklen bærer den svaghed at, der kan være stor forskel i den måde, man medikamentelt har haft mulighed for at behandle patienterne først i 90'erne sammenlignet med i dag. Yderligere er patienterne i kontrolgruppen langt hyppigere iskæmikere, rygere og 60% er tidligere hjerteopererede mod kun 38% i gruppen med det kunstige hjerte. Det er dog klart, at implantation af et kunstigt hjerte øger overlevelsen, indtil muligheden for transplantation foreligger, men ud fra overlevelseskurven synes der ikke at være forskel i overlevelsen efter hjertetransplantation«.

Copeland JG, Smith RG, Arabia FA et al. Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation. N Engl J Med 2004;351:859-67.

Manglende evne til at beslutte om behandling overses

> Lancet

Læger og pårørende har svært ved at erkende en manglende evne til at tage beslutninger blandt ældre, alvorligt syge patienter med nedsat kognition. Ifølge en undersøgelse publiceret i The Lancet i oktober, mangler op til 40% af de akutte, ældre patienter evne til at forstå og give samtykke til de diagnostiske og terapeutiske tiltag, mens de er indlagt.

Vanessa Raymont fra Institute of Psychiatry, King's Col-lege, London, undersøgte 302 konsekutive patienter, som blev akut indlagt: 72 (24%) blev betragtet som værende ikke beslutningsdygtige, fordi de enten ikke kunne udtrykke deres præferencer, var bevidstløse eller havde svær kognitiv nedsættelse; 71 patienter (24%) nægtede at deltage i undersøgelsen eller kunne ikke tale engelsk. De øvrige 159 patienter blev interviewet (gennemsnitsalder 64 år, 48% mænd).

Ud fra de undersøgte patienter, blev 50 (31%) klassificeret som værende ude af stand til at tage beslutninger, ifølge MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment. Dette blev af de behandlende læger kun erkendt hos 12 (8%) patienter.

»Det var sjældent, at lægerne eller pårørende kunne erkende den manglende evne til at tage beslutninger«, skriver forfatterne, som mener, at det muligvis skyldes, at patienternes passive accept af en behandling tit tolkes som en aktiv beslutning.

Carsten Hendriksen fra Medicinsk Center, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Selv om undersøgelsen ikke besvarer en række spørgsmål mht. årsager til manglende beslutningsevne herunder f.eks. delir og reversibilitet, understreger resultaterne nødvendigheden af at lade vurdering af psykisk funktionsevne - forud for og i forbindelse med aktuelle indlæggelse - indgå som et væsentligt element i den samlede vurdering af patientens tilstand. For at undgå såvel over- som underbehandling er lægen i dag forpligtet til at tage stilling til og notere patientens evt. manglende beslutningsevne og kunne håndtere problemstillingen på en faglig og menneskelig acceptabel måde«.

Raymont V, Bingley W, Buchanan A et al. Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk factors. Lancet 2004;364:1421-7.

Intravenøs immunglobin reducerer sygdomsaktivitet hos patienter med mistænkt dissemineret sklerose

> Arch Neurol

Patienter, som har en enkel neurologisk episode, der tyder på dissemineret sklerose, kan på et år halvere sandsynligheden for at f å diagnosen bekræftet, såfremt de behandles med intravenøs immunglobulin (IVIG) ifølge en prospektiv og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i Archives of Neurology i oktober.

Anat Achiron og kolleger fra Tel Aviv University i Israel behandlede 91 patienter, som havde en førstegangs neurologisk episode, der var forenelig med demyelinisering, og som blev bekræftet ved en MR-scanning: 45 patienter blev randomiseret til IVIG (95% IgG) produceret af Omrix Biopharma-ceuticals (som finansierede studiet). De fik 0,4 g/kg om dagen i fem dage fulgt af 0,4 g/kg per dag en gang hver sjette uge igennem et år. De 46 øvrige patienter blev randomiseret til placebo.

Efter et år var sandsynligheden for, at en patient opfyldte de diagnostiske kriterier for dissemineret sklerose, 26% blandt patienterne i interventionsgruppen, mens patienterne i kontrolgruppen havde en sandsynlighed på 50% for, at kriterierne var opfyldt. Incidensen af en anden attak og MR-verificeret sygdomsaktivitet var signifikant lavere blandt interventions-patienter.

Per Soelberg Sørensen fra Scleroseklinikken, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Achiron og medarbejdere har i artiklen vist, at IVIG, på samme måde som det er vist for IFN-beta, reducerer tiden til anden attak hos patienter, som sættes i behandling efter den første demyeliniserende episode tydende på dissemineret sklerose. Dette støtter fundene i tidligere arbejder, hvor det er vist, at IVIG reducerer attakhyppigheden hos patienter med tidlig dissemineret sklerose (attakvis dissemineret sklerose). Problemet ved anvendelse af IVIG til behandling af patienter med dissemineret sklerose er, at den optimale dosis endnu ikke kendes. Igangværende undersøgelser vil forhåbentlig afklare dette spørgsmål«.

Achiron A, Kishner I, Sarova-Pinhas I et al. Intravenous immunoglobulin treatment following the first demyelinating event suggestive of multiple sclerosis. Arch neurol 2004;61:1515-20.