Kostens lødighed hos mælkeallergiske børn

Introduktion: Diætkost til børn medfører risiko for utilstrækkeligt indtag af visse næringsstoffer. I denne undersøgelse vurderes og sammenlignes kostens lødighed hos mælkeallergiske børn og raske børn.

Materialer og metoder: Kostindtagelsen hos 11 børn i alderen 1-3 år med verificeret komælksproteinallergi (KMPA) og 11 aldersmatchede kontrolbørn blev registreret og sammenlignet ud fra syv dages kostregistrering. Den næringsmæssige værdi blev vurderet i forhold til de nordiske næringsstofanbefalinger (NNA). Endvidere blev der udført kostinterview for at undersøge overensstemmelse mellem kostregistrering og forældrenes opfattelse af deres børns kostindtag. Børnenes vækst blev undersøgt.

Resultater: Indtagelsen af protein og fedt var statistisk lavere hos børn med KMPA. Alle børn havde en lavere indtagelse af vitamin D og E samt jod og selen end anbefalet, og den gennemsnitlige indtagelse af niacin, vitamin B 1 og B 6 samt jern var lavere end anbefalet hos begge grupper. Hos børn med KMPA var den gennemsnitlige indtagelse af B 2 -vitamin, fosfor og zink lavere end anbefalet, og alle allergibørn havde en lavere indtagelse af calcium end anbefalet. Alle børn i kontrolgruppen havde en lavere indtagelse af jern end anbefalet. Der var kun 60-65% overensstemmelse mellem den registrerede og den interviewoplyste kost. Væksten var normal hos alle børn.

Diskussion: Hos børn, der har KMPA og er på mælkefri diæt, er der behov for at erstatte mælken med en tilsvarende proteinmængde fra f.eks. hypoallergen modermælkserstatning, kød, ris eller pasta. Børn i 1-3-års-alderen synes at have behov for et dagligt tilskud af jern og vitaminer. Kostinterview er ikke en nøjagtig metode til vurdering af små børns kostindtag.

Flere undersøgelser tyder på, at en restriktiv mælkefri diæt kan have uheldige konsekvenser såsom lav calciumindtagelse, lav energiindtagelse, nedsat vækst og biokemiske tegn på utilstrækkelig ernæring [1, 2].

Formålet med undersøgelsen var at vurdere og sammenligne kostens lødighed hos mælkeallergiske børn på komælksfri diæt og hos raske børn. Den næringsmæssige værdi blev vurderet i forhold til de nordiske næringsstofanbefalinger (NNA), som beskriver et kostindtag, der dækker 95% af samtlige børns behov [3].

Børneafdelingens vejledning om mælkefri diæt blev givet af en klinisk diætist, og der blev tilrådet en daglig indtagelse af 0,5-0,75 liter hypoallergen modermælkserstatning indtil treårsalderen. Hvis barnet ikke ville (pga. smagen) indtage hypoallergen modermælkserstatning i tilstrækkelig mængde blev det tilrådet at give et calciumtilskud på mindst 0,5 gram/døgn og en adækvat proteinindgift via andre næringskilder.

Materiale

Tredive børn i alderen 1-3 år med diagnosticeret mælkeallergi på Odense Universitetshospital (OUH), blev i 1997-1998 inviteret til at deltage i undersøgelsen på OUH's børneafdeling fra april til november 1998.

Fjorten børn havde ikke længere mælkeallergi, og fem forældrepar fandt kostregistrering for besværlig. De resterende 11 børn (drenge) med en medianalder på to år (spændvidde: fra et år og 1 måned til tre år) deltog i undersøgelsen.

Kontrolgruppen bestod af 11 raske børn (syv drenge og fire piger) med en medianalder på et år og otte måneder (spændvidde: fra et år og tre måneder til tre år). Otte var børn af ansatte på OUH. Oprindeligt havde vi tilsagn fra 14 adspurgte forældrepar, men tre par fortrød grundet formodet besvær med kostregistrering.

Undersøgelsen er omfattet af Helsinki-deklaration II og godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Vejle og Fyns Amter (sagsnr. 97/176).

Metode
Kostregistrering

Kostsammensætning og næringsstofindtagelse blev undersøgt ud fra syv dages kostregistrering. Mest muligt af kosten blev vejet. Anvendelse af husholdningsmål for veldefinerede kostelementer f.eks. en skive brød blev accepteret, og vægten heraf blev bestemt. Forældrene blev instrueret både mundtligt og skriftligt.

Resultaterne blev ført ind i Levnedsmiddelstyrelsens kostregistreringsprogram Dankost 2.1. Dette program tager højde for tab af vitaminer og mineraler ved tilberedning (henholdsvis stegning, bagning og kogning). Programmet beregner mængde og dækningsprocent af de indtagne næringsstoffer. Bidrag fra vitamin- og kosttilskud blev ikke registreret i programmet.

Kostinterview

Kostregistreringen blev fulgt op af et kostinterview, der var tilrettelagt som et frekvensspørgeskema, hvor forældrene blev spurgt om, hvor tit deres barn fik forskellige fødeemner. Hensigten var at få et skøn over, hvor god overensstemmelse der var mellem den faktisk indtagne kost og den forældrevurderede kost.

Vækst

Børnene blev vejet på en digitalvægt og målt med et stadiometer. Disse data blev sammen med tidligere højde/vægt-data fra »Barnets bog« benyttet til at udfærdige vækstkurver.

Statistik

Data blev sammenlignet ved hjælp af Students t-test. Der er anvendt et signifikansniveau på fem procent.

Resultater
Kostregistrering

I Tabel 1 ses, at energiindtagelsen var tilstrækkelig for både allergibørn og kontrolbørn. Den gennemsnitlige proteinind-tagelse var lidt lavere end anbefalet hos mælkeallergikerne. Mælkeallergikernes gennemsnitlige fedtindtagelse lå i det anbefalede interval, hvorimod kontrolbørnene gennemsnitligt fik lidt mere fedt end NNA foreskriver. Energiprocenten fra kulhydrat var lidt højere end anbefalet for allergibørnene, mens den hos kontrolgruppen lå inden for normalområdet. Der var i begge grupper stor variation i indtagelse af såvel energi som energigivende næringsstoffer.

Der var signifikant forskel på gruppernes indtagelse af protein, fedt og kulhydrat. Den største forskel sås for protein, hvor kontrolbørnene havde det største indtag, og for kulhydrat, hvor det omvendt var allergibørnene, der havde det største indtag. Det bemærkes, at kun seks af 11 børn dagligt fik hypoallergen modermælkserstatning, i gennemsnit 190 ml (spændvidde: 102- 352 ml). Allergibørnene fik alle dagligt calciumtilskud undtagen en, som heller ikke fik modermælks- erstatning.

I Tabel 2 ses, at kosten for alle børn lå under anbefalingerne for D-vitamin, E-vitamin, jod og selen, mens alle børn gennemsnitligt fik mindre niacin, vitamin B1 , vitamin B6 og jern end anbefalet. Mælkeallergikernes gennemsnitlige indtagelse af fosfor og zink var lavere end anbefalet, og alle allergibørn havde en lavere indtagelse af vitamin B2 og calcium end anbefalet.

Kontrolbørnene indtog mindre vitamin C og havde alle en lavere jernindtagelse end anbefalet. Der var for begge gruppers vedkommende stor variation i indtagelsen af næringsstoffer. Der var statistisk signifikant forskel på gruppernes indtagelse af vitamin B2 , calcium, fosfor, jern og jod. Allergibørnene fik mere jern og mindre vitamin B2 , calcium, fosfor og jod.

Kostinterview

Hos allergibørnene var der bedst overensstemmelse mellem registrering og interview mht. pålæg og indtagelse af kalktilskud, mens der var dårligst overensstemmelse mht. indtagelse af kødløse måltider, frugt, mellemmåltider samt mht. om barnet fik nok at spise.

Hos kontrolbørnene var der bedst overensstemmelse mht. pålæg, hvad barnet indtog til mellemmåltider og kosttilskud. Der var dårligst overensstemmelse mht. grøntsager, frugt, kødløse måltider, kornprodukter og slik.

Generelt var overensstemmelsen mellem den registrerede og den interviewbaserede kost ikke overbevisende (medianværdi: allergibørn 64% og kontrolbørn 60%). I Tabel 3 og Tabel 4 vises sammenligninger mellem kostinterview og kostregistrering.

Vækst

Alle børnene havde normale vækstkurver (højde/alder), hvor ingen afveg mere end 1 standarddeviation (SD).

Diskussion
Deltagernes repræsentativitet

Gruppen af allergibørn blev udvalgt pga. børnenes sygdom. Mht. forældrenes generelle kostinteresse er gruppen bredt sammensat. Gruppen af kontrolbørn blev udvalgt dels pga. forældrenes interesse for ernæring og dels pga. forældrenes lyst til at hjælpe os med undersøgelsen. Udvælgelsen af kontrolgruppen kan være behæftet med selektionsbias, idet forældre til børn med formodede gode kostvaner måske er mere villige til at stille op til en kostundersøgelse end forældre til børn med formodede dårlige kostvaner [4, 5].

Kostregistreringsmetoden

Kostregistreringsmetoden anses for at være en oplagt referen-cemetode eller guldstandard over for andre kostundersøgelsesmetoder. Kostregistreringsmetoder kan underestimere energiindtagelsen og dermed også indtagelsen af alle næringsstoffer [4, 6]. I denne undersøgelse, hvor barnets kost blev vejet og registreret af en voksen, er der sandsynligvis nærmere tale om overestimering, såfremt der ikke tages højde for levninger og spild. Metoden indebærer desuden en risiko for at styre kostindtagelsen i registreringsperioden mod mere sunde fødeemner [4].

Forældrene vejede så meget som muligt af børnenes kost. Mange benyttede sig af muligheden for at anvende husholdningsmål. Efterfølgende blev mængden vurderet, og vægten blev bestemt med størst mulig nøjagtighed.

De oplysninger, vi selv lagde ind i programmet, kan være behæftet med en vis usikkerhed. Desuden er det muligt, at næringsstofindholdet i de faktisk indtagne levnedsmidler kan være forskelligt fra det beregnede middeltal for et givent levnedsmiddel anført i tabelværdier [4]. Årstidsvariationen kan ligeledes være en kilde til bias i undersøgelsen [7].

Kostinterview

Det er påfaldende, at der i begge grupper er dårlig overensstemmelse mellem interview og registrering. Forældrene overvurderede ofte, hvor tit deres børn spiste kød. Det skete sandsynligvis, fordi de serverede kød for barnet og derfor ikke betragtede måltidet som kødløst. I mange tilfælde blev kødet ikke spist, hvorfor måltidet blev registreret som kødløst.

Ca. 91% af kontrolbørnenes forældre overvurderede deres barns indtagelse af grøntsager, muligvis fordi de serverede grøntsager, som barnet ikke spiste. Generelt overvurderede forældrene deres barns indtagelse af frugt, fordi de fleste forældre troede, at deres barn spiste frugt hver dag, hvilket ikke var tilfældet.

Hos allergibørnene var der forskel mellem skønnet og den faktiske indtagelse af de mellemmåltider, der bestod af andet end frugt og brød, enten fordi forældrene glemte, at deres barn af og til fik andre ting, f.eks. lidt slik, is, et stykke kage eller en flaske modermælkserstatning, eller fordi de ikke betragtede disse produkter som mellemmåltider.

Der var uoverensstemmelse mellem forældrenes opfattelse og den reelle indtagelse af slik blandt kontrolbørnene. Det er muligt, at barnet i den registrerede periode ikke fik slik så ofte som ellers, fordi deltagelse i en kostregistrering rettede forældrenes opmærksomhed mod en »sundere kost«. Indtagelsen var imidlertid lige så ofte under- som overvurderet.

Forældrenes viden om barnets kost

Forældrene til allergibørnene havde i langt større udstrækning end kontrolbørnenes forældre været tvunget til at være opmærksomme på deres barns kostindtagelse, og mange for- ældre havde et godt kendskab til en ernæringsrigtig kost. De fleste forældre til kontrolbørnene var generelt oplyste, inter-esserede i ernæring og ret velinformerede om sund kost. På trods af dette blev der fundet utilstrækkelig indtagelse af flere næringsstoffer.

Vækst

På trods af en ikkeoptimal indtagelse af flere næringsstoffer iht. NNA fandtes der ingen væksthæmning, som formentlig kun kan forventes ved alvorlig mangel på indtagelse af næringsstoffer.

Energigivende næringsstoffer

Gruppen af allergibørn havde en statistisk signifikant lavere protein- og fedtindtagelse end kontrolgruppen, hvilket kan forklares ved kontrolgruppens indtagelse af mælkeprodukter.

Vitaminer og mineraler

Hvis mælk ekskluderes fra kosten, vil der være risiko for en utilstrækkelig B2 -vitaminindtagelse [8]. I denne undersøgelse havde alle allergibørn en lavere B2 -vitaminindtagelse end anbefalet. Det samme ses i en anden undersøgelse [2]. Allergibørnenes lave calcium- og fosforindtagelse skyldes deres manglende indtagelse af komælk. Mængden af jern, der absorberes fra kosten, afhænger af, om jernet er hæmjern eller ikkehæmjern, og hvilke andre bestanddele, der er i kosten. Det let-absorberbare hæmjern stammer hovedsageligt fra animalske fødevarer [9, 10]. Børnenes kødindtagelse var ikke tilstrækkelig til at dække deres jernbehov. Den statistisk signifikante forskel på gruppernes jernindtagelse skal findes i allergibørnenes indtagelse af jernberiget modermælkserstatning. Mange raske børn skifter fra seksmånedersalderen jernberiget modermælkserstatning ud med komælk, som er en dårlig jernkilde. Derfor risikerer kontrolbørnene en lav jernindtagelse, mens mange allergibørns indtagelse af jernberiget modermælkserstatning sikrer en tilstrækkelig jernindtagelse.

Det er svært at opnå en tilstrækkelig jodindtagelse gennem kosten. Alle børnene fik mindre jod, end NNA anbefaler, men som følge af kontrolbørnenes indtagelse af jodholdige mælkeprodukter havde de en statistisk signifikant større jodindtagelse end allergibørnene.

Konklus ion

Sammenfattende viser undersøgelsen, at små børn med mælkeallergi, trods indtagelse af hypoallergen modermælkserstatning, har vanskeligt ved at opnå en tilstrækkelig proteinindtagelse. Vi vil derfor anbefale, at man til mælkeallergiske børn i alderen 1-3 år erstatter en normal mælkemængde med en tilsvarende mængde hypoallergen modermælkserstatning.

Der var statistisk signifikant forskel på gruppernes indtagelse af flere næringsstoffer. Der er risiko for, at mælkeallergikerne får for lidt B2 -vitamin og calcium. Der er desuden forskel i indtagelsen af fosfor, jern og jod, hvor allergikerne får mindst fosfor og jod, mens kontrolbørnene får mindst jern. Ingen af børnene er ifølge NNA dækket ind via kosten med hensyn til vitamin D, vitamin E, jod og selen, hvorfor et dagligt tilskud af vitaminer og mineraler kan være anbefalelsesværdigt. Det var påfaldende, at alle kontrolbørn havde en lavere jernindtagelse, end NNA anbefaler. Dette bør henlede opmærksomheden på risikoen for udvikling af jernmangel og anæmi.

Det er bemærkelsesværdigt, at der er ringe overensstemmelse mellem forældrenes opfattelse af deres barns kost (kostinterview) og barnets faktiske kostindtagelse (kostregistrering). Dette misforhold understreger risikoen for hukommelsesbias ved kostinterviewundersøgelser.

Jeanette Schubert , Kodrivervænget 45, DK-5250 Odense SV.
E-mail: jeanette_schubert@yahoo.dk

Antaget den 27. juni 2003.

Odense Universitetshospital, Børneafdeling H.