Kræftoverlevelse før og efter den danske kræftplan

Introduktion: Er der en effekt på kræftoverlevelsen, efter at kræftplan 1 blev initieret i 2000?

Materiale og metoder: Kræfttilfælde i Cancerregisteret 1995-2003 er udtrukket, opdelt i treårskohorter (1995-1997, 1998-2000 og 2001-2003) og fulgt til død eller den 31. december 2006. Aldersstandardiseret etårs og treårs relativ overlevelse er beregnet.

Resultater: Etårsoverlevelsen for mænd steg fra 59% til 65% og for kvinder fra 67% til 70%, og treårsoverlevelsen steg fra 44% til 51% for mænd og fra 55% til 59% for kvinder. Bedringen i treårsoverlevelsen for kvinder skete efter iværksættelse af kræftplanen, mens bedringen for mænd skete i hele perioden. Treårs-overlevelsen er bedret for tyktarms-, endetarms- og lungekræft for begge køn. For mænd også for blære- og prostatakræft samt non-Hodgkins lymfom og for kvinder for spiserørs-, bryst- og æggestokkræft samt leukæmi. Overlevelsen efter mundhule- og svælgkræft for kvinder faldt.

Diskussion: Udviklingen med forbedret overlevelse er fastholdt. En kræftplan kan påvirke overlevelsen under udarbejdelsen ved tidlig implementering af anbefalinger. Kirurgiske forbedringer ses tidligt, hvorfor treårsoverlevelsen er relevant. Bedre overlevelse efter kræft i tarm, lunge, blære, æggestok og spiserør kan skyldes kræftplanarbejdet. For brystkræft er screening og Danish Breast Cancer Cooperative Groups aktivitet medvirkende, for prostatakræft er der set en stigende incidens pga. øget brug af test for prostataspecifikt antigen. Længere opfølgning og et opdateret Cancerregister er nødvendig for at vurdere kræftplanernes fulde betydning.

Den dårlige overlevelse i Danmark efter en kræftdiagnose set i forhold til overlevelsen i andre vesteuropæiske lande [1-4] og de øvrige nordiske lande [5] var en væsentlig årsag til ini-tieringen af den danske kræftplan i 2000 [6]. Overlevelsen efter kræft er forbedret betydeligt over tid i Danmark [7] om end de nordiske [5, 8] og internationale sammenligninger [1-4] viser, at Danmark siden 1970'erne har haft ringere overlevelse end de øvrige nordiske lande. Da baggrunden for kræftplanen var den befolkningsbaserede overlevelse opgjort på grundlag af Cancerregisterets data, er det vigtigt fortsat at vurdere kræftoverlevelsen, for at se om kræftplanen i 2000 og arbejdet hermed i perioden op til offentliggørelsen har haft betydning for kræftoverlevelsen i Danmark. Sundhedsstyrelsen har netop offentliggjort den endelige kræftstatistik til og med 2003, og da alene dødsdatoen bruges som endepunkt ved beregningen af relativ overlevelse, er det muligt at følge de enkelte kræftpatienter mht. død frem til og med 2006 ved at få oplyst vitalstatus ved udgangen af 2006 og evt. dødsdato fra Det Centrale Personregister (CPR). Tidligere undersøgelser viste, at den væsentligste forskel mellem lande i overlevelsen for flere kræftformer [9] udspillede sig inden for det første år efter diagnosen. På baggrund heraf besluttede vi, selv om observationsperioden efter etablering af kræftplanen er kort, at gennemføre en analyse med tre års opfølgning for tre treårs-perioder, der er relateret til tiden før, under og efter arbejdet med den første kræftplan.

Materiale og metoder

Alle kræfttilfælde i Cancerregisteret 1995-2003 blev udtrukket fra NORDCAN-databasen [10], hvor kræfttilfældene er klassificeret i henhold til en international sammenlignelig standard. Vitalstatus pr. 31. december 2006 og evt. dødsdato blev påført de enkelte kræfttilfælde ved kobling til CPR. Kræfttilfælde, hvor diagnosen alene var baseret på dødsattesten eller obduktion (uventet fund ved autopsi), blev ekskluderet, ligesom tilfælde, hvor personen var blevet åbenlyst fejlregistreret, som f.eks. med dødsdato før diagnosedato. Personer med uoplyst diagnosemåned fik juli måned i diagnoseåret allokeret, dog fik patienter, der døde samme år som diagnoseåret, allokeret dødsmåneden divideret med to. Data blev opdelt i tre treårskohorter (diagnosticeret 1995-1997, 1998-2000 eller 2001-2003), og alle blev fulgt til død eller til den 31. december 2006. I gruppen »alle kræftformer samlet« blev patienterne fulgt fra første kræftdiagnose bortset fra diagnosen anden hudkræft (ikke modermærkekræft).

Aldersstandardiseret etårs og treårs relativ overlevelse blev beregnet med anvendelse af kohortemetoden [11] for hver enkelt kræftform og alle kræftformer samlet for hhv. mænd og kvinder. Relativ overlevelse er defineret ved forholdet mellem den observerede overlevelse for kræftpatienterne og den forventede overlevelse for danskere med samme alder og køn. Da det er død, der er genstand for analyse, er det ikke nødvendigt at kende dødsårsagen, så man behøver ikke at afvente offentliggørelse af de danske dødsårsager for perioden. Som aldersstandardisering valgte vi en tillempet (mere detaljeret) udgave af den aldersstruktur, der bliver brugt i Eurocare [12], og inddelte kræftformerne i tre grupper med hver sin aldersstandard: 1) kræftsygdomme, hvor incidensen stiger med alderen, hvilket er størstedelen af alle kræftsygdomme, 2) kræftsygdomme, hvor incidensen er nogenlunde stabil over alder, og 3) kræftsygdomme, hvor incidensen er størst for børn/unge. I de aldersstandardiserede beregninger vægtes de 90+-årige med vægt 0, så denne aldersgruppe ikke får betydning for overlevelsen. Kategorien »alle kræftformer« er i denne analyse defineret som det første kræfttilfælde, der opstår i perioden 1995-2003 for de patienter, der måtte have mere end en kræftform, mens det er de enkelte tumorer, der indgår i de kræftspecifikke analyser.

I tillæg til den relative overlevelse beregnede vi de ekstra dødsfald, der opstod på grund af kræftsygdom, hvilket er forskellen mellem dødeligheden for kræftpatienter og dødeligheden for danskere med samme alder og køn.

Resultater

I alt 105.162 kræfttilfælde blandt mænd og 115.486 kræfttilfælde blandt kvinder indgik i undersøgelsen, og fordeling på de tre perioder 1995-1997, 1998-2000 og 2001-2003 og de enkelte kræftformer kan ses i Tabel 1. I Tabel 2 og Tabel 3 ses etårs og treårs relativ overlevelse i de tre perioder for hhv. mænd og kvinder. Den relative etårsoverlevelse for mænd steg fra 59% til 65%, og for kvinder steg den fra 67% til 70% i observationsperioden, og treårsoverlevelsen steg hhv. fra 44% til 51% for mænd og fra 55% til 59% for kvinder. Forbedringen i treårsoverlevelsen for kvinder fandt primært sted efter kræftplanens offentliggørelse, mens forbedringen for mænd skete over hele observationsperioden. Dette gjaldt også for den relative etårsoverlevelse for begge køn.

Etårsoverlevelsen steg signifikant for lungekræft for begge køn (mænd fra 23% til 29%, kvinder fra 25% til 32%), og for mænd for kræft i endetarm (fra 72% til 79%), bugspytkirtel (fra 11% til 16%) og prostata (fra 80% til 86%) samt non-Hodgkins lymfom (fra 66% til 72%) og for kvinder for kræft i strube (fra 72% til 81%) og æggestok (fra 62% til 69%). Den relative treårsoverlevelse blev forbedret for begge køn for kræft i tyktarm (mænd: fra 51% til 56%, kvinder: fra 54% til 61%), i endetarm (mænd: fra 54% til 64%; kvinder: fra 59% til 62%) og i lunger (mænd: fra 8% til 12%; kvinder: fra 9% til 13%). Blandt mænd var der også en forbedring for blærekræft (fra 74% til 78%) og prostatakræft (fra 56% til 71%) samt non-Hodgkin lymfom (fra 51% til 63%) og for kvinder for kræft i spiserør (fra 8% til 15%), bryst (fra 84% til 88%) og æggestok (fra 38% til 44%) samt leukæmi (fra 53% til 58%). Overlevelsen efter mundhule- og svælgkræft faldt som de eneste og kun for kvinder. For kræft i mund og svælg for mænd, og for kræft i mave, livmoder, livmoderhals, hud og testikler sås der ikke nogen ændring over tid.

I Figur 1 ses antal ekstra dødsfald pr. 100 personår for perioden før kræftplanarbejdet begyndte (1995-1997) og perioden efter offentliggørelsen (2001-2003) fordelt på år siden diagnose, og treårs relativ overlevelse for de samme to perioder. Faldet i ekstra kræftdødsfald ligger inden for det første år efter diagnosen, hvilket i grafen for relativ overlevelse især kommer til udtryk i større afstand mellem de to kurver efter det første års opfølgning.

Diskussion

Vores analyse viser en klar forbedring i overlevelsen for flere kræfttyper, men ikke dem alle. Man ville forvente en glidende forbedring, da arbejdet med en kræftplan i de specialer, der deltager i kræftdiagnostik og -behandling, løbende vil introducere forbedringer, når man får syntetiseret viden. Derfor så vi på tre kohorter af kræftpatienter: en, der var diagnosticeret før kræftplanarbejdet blev påbegyndt, en, der var diagnosticeret under kræftplanarbejdet, og en, der var diagnosticeret efter kræftplanarbejdet. Samtidig kunne vi forvente en løbende forbedring som i tidligere år, svarende til udviklingen i andre lande. Forbedringen i treårs relativ overlevelse var for seks ud af otte store kræftformer (kræft i tarm, lunge, æggestok, prostata og testikel samt Hodgkins lymfom) over de seks år, vi observerer, større end femårsoverlevelsen i EUROCARE fra 1990-1994 til 1995-1999. For en del af disse kræftformer var udgangspunktet dog lavere end i de øvrige nordiske lande. For brystkræft var der samme forbedring som i EUROCARE [4]. Om forbedringen er en konsekvens af arbejdet med og implementeringen af kræftplanen, kan ikke fastslås med sikkerhed ud fra vores analyse, men tilsyneladende er der sket en hastigere forbedring, end vi har set tidligere. For de fleste af de kræftsygdomme, hvor der er sket en større forbedring, var udgangspunktet en erkendt lavere overlevelse end i de andre lande, som vi sammenligner os med [3, 4]. Yderligere er forbedringerne i al væsentlighed sket for kræftsygdomme, hvor kirurgi spiller en væsentlig rolle i behandlingen, såsom kræft i spiserør, tyktarm, endetarm, lunge, bryst, æggestok og prostata. For lungekræfts vedkommende har Dansk Lungecancer Gruppe i perioden opstillet retningslinjer for diagnose og be-handling med det formål, at flere patienter skal have tilbudt og få gennemført en operation på færre afdelinger end tidligere. I andet halvår af 2003 var lungekræftoperationerne således samlet på syv sygehuse, hvoraf man på de fire havde mere end 50 operationer (Sundhedsstyrelsen ventetidsinformation). Inden for den gastrointestinale kirurgi vides det, at der også er sket forbedringer, dels i form af total mesorektal ekscision (TME)-kirurgi, dels i form af forudgående og adjuverende stråleterapi. For spiserørskræft og æggestokkræft har der i perioden været påbegyndt en centralisering af den kirurgiske behandling ligesom for lungekræft. Centraliseringen kombineret med forbedringer i øvrigt i den onkologiske be-handling og samarbejdet mellem specialerne kan meget vel være medvirkende til den bedre overlevelse, der ses. At forbedringerne er relateret til tiden umiddelbart efter, at diagnosen er stillet, dvs. den primære behandling, fremgår af grafen over de ekstra dødsfald. Denne observation er i fuld overensstemmelse med, hvad vi har set for tyktarms- og endetarmskræft i en tidligere analyse [9]. En yderligere støtte for vores argumentation er, at der for mange kræftformer ikke er sket en forbedring. Det drejer sig om kræft i mund og svælg, de øvrige gynækologiske kræftformer, testikel-, mave- og hudkræft (modermærke- og ikke modermærkekræft). For nogle af disse kræftformer (testikel- og hudkræft) er der dog tale om, at overlevelsen i forvejen var så høj, at der ikke var megen plads til forbedring. For brystkræft er tidligere diagnose og DBCG's aktivitet med koordinering og systematisering af behandlingen allerede inden første kræftplan medvirkende, mens udviklingen i prostatakræft er påvirket af en stigende incidens, der er relateret til øget brug af test for prostataspecifikt antigen ved diagnosticering.

Man kan argumentere for, at en treårsperiode er for kort til at observere andet end meget markante ændringer i overlevelse, og det giver også en mere usikker bestemmelse af estimater og dermed bredere sikkerhedsintervaller. Vi ville uden tvivl få en mere sikker analyse, hvis vi havde længere opfølgning og et opdateret cancerregister, som i princippet i dag kunne have vist udviklingen i både et-, tre- og femårsoverlevelse på et større materiale. Et opdateret cancerregister i høj kvalitet, der kan bruges til at sammenholde udviklingen i Danmark med udviklingen i de øvrige nordiske lande, er nødvendigt for fuldt at kunne vurdere kræftplanernes betydning for kræftoverlevelsen i Danmark.

Summary

Cancer survival before and after initiating the Danish Cancer Control plan

Ugeskr Læger 2008;170(39):3065-3069

Introduction: Has there been a visible effect on cancer survival after the launch of the first cancer control plan in year 2000?

Material and methods: All cancers reported 1995-2003 to the Danish Cancer Registry were included. Three cohorts diagnosed 1995-1997, 1998-2000 and 2001-2003 were followed for death until 31 December 2006 and age standardized 1- and 3-year relative survival was calculated by the cohort method.

Results: One-year survival increased for men from 59 to 65% and for women from 67 to 70%, and 3-year survival from 44 to 51% and 55 to 59%, respectively. The improved 3-year survival for women was after the launch of the cancer plan, whilst for men it was in the entire observation period. Improvement in 3-year survival for both sexes occurred for colon, rectum and lung cancer, and for bladder and prostate in men and esophagus, breast, ovary and leukemia in women. Worse survival was seen for oral and pharyngeal cancer in women.

D iscussion: The improved trend in survival has been maintained. The cancer plan may improve survival before onset due to the early implementation of recommendations. Since improvements in surgery presents early, 3-year survival is relevant. The improved survival for colorectal, lung, bladder, esophagus and ovarian cancer may be related to the cancer plan. Improvement in breast cancer survival is likely due to screening and the DBCG continued activity, whilst increasing incidence of prostate cancer due to PSA testing is likely to be behind our observation. Longer follow-up and a timely and updated cancer registry are needed to fully assess the impact of the cancer plan.

Hans Henrik Storm, Forebyggelse og Dokumentation, Kræftens Bekæmpelse, DK-2100 København Ø. E-mail: hans@cancer.dk

Antaget: 4. marts 2008

Interessekonflikter: Ingen