Kræftplanen

Baggrund for nedsættelsen af Kræftstyregruppen

Kræftstyregruppen blev nedsat af regeringen i 1998 på grund af vedvarende faglige advarsler om, at den danske kræftbehandling ikke var af samme kvalitet som kræftbehandlingen i de lande, vi plejer at sammenligne os med. Dette blev underbygget af epidemiologiske undersøgelser, som dokumenterede, at kræftpatienter i Danmark havde en ringere overlevelse end kræftpatienter i vore nabolande (1). Der var også en mindre andel af de danske patienter, der havde lokaliseret kræftsygdom på diagnosetidspunktet, og det blev konkluderet, at danske kræftpatienter bliver diagnosticeret i et senere sygdomsstadie, end patienter i de øvrige nordiske lande bliver. Kræftstyregruppen består af repræsentanter for videnskabelige selskaber, centrale og decentrale sundhedsmyndigheder og Kræftens Bekæmpelse. Formandskabet varetages af Sundhedsstyrelsen.

Udbygning af den danske strålebehandlingskapacitet

Allerede i efteråret 1998 var der en betydelig offentlig omtale af problemer med akut kapacitetsmangel på de danske onkologiske afdelinger. I december 1998 offentliggjorde Dansk Selskab for Onkologi en rapport (2), der belyste behovet for strålebehandlingskapacitet i Danmark i de kommende år med udgangspunkt i den eksisterende kapacitet og det stadig stigende antal kræfttilfælde i Danmark samt en realistisk vurdering af, hvilke nye behandlinger der måtte forventes indført under hensyn til ny viden om gunstig effekt af strålebehandling.

En af Kræftstyregruppens første opgaver var derfor at nedsætte et underudvalg om strålebehandling til belysning af området. I sommeren 1999 udsendte Kræftstyregruppen en første delrapport om strålebehandling (3), hvori man anbefalede en udbygning af strålebehandlingskapaciteten med 65% over en 5-års-periode, hvilket svarede til yderligere 14,4 strålebehandlingsapparater i hele landet. Endvidere burde 21 af de dengang eksisterende 23 strålebehandlingsapparater udskiftes eller opgraderes inden 2005. Det blev af såvel faglige som økonomiske grunde anbefalet, at udbygningen foregik på de centre og afdelinger, der allerede havde etableret højvoltsstrålebehandling. Anbefalingen om udvidelse af strålebehandlingskapaciteten udmøntede sig allerede i forbindelse med økonomiaftalen mellem amterne og regeringen i foråret 1999.

Efterfølgende har der i enkelte amter været en betydelig interesse for mulighederne for at decentralisere strålebehandlingen, men Sundhedsstyrelsen udsendte i begyndelsen af 2001 en rapport (4)*, der var baseret på et udredningsarbejde, som bl.a. med henvisning til forholdene i Norge fastholdt Kræftstyregruppens oprindelige anbefaling af, at udbygning af strålebehandlingen burde foregå på allerede eksisterende strålebehandlingsafdelinger.

Den danske kræftoverlevelse

Som et udgangspunkt for Kræftstyregruppens arbejde blev der i 1999 gennemført en analyse af kræftoverlevelsen i Danmark sammenlignet med i de øvrige nordiske lande. Analysen omfattede kræfttilfælde, der blev diagnosticeret til og med 1995. Fire hyppigt forekommende kræftsygdomme blev udvalgt: lungekræft, tyktarmskræft, endetarmskræft og brystkræft. Endvidere blev der lavet analyser af testikelkræft (Boks 1 ).

For de fire nævnte hyppigt forekommende kræftsygdomme blev billedet fra de ældre undersøgelser bekræftet: at overlevelsen var bedre i de øvrige nordiske lande, især i Sverige. Særlig med hensyn til tyktarms- og endetarmskræft samt brystkræft var der noget, der tydede på, at danske patienter også på længere sigt (ud over fem år) havde en dårligere overlevelse end især svenske patienter. For lungekræftpatienters vedkommende var der en tilbøjelighed til, at forskellen i overlevelsen udlignede sig efter de første 2-5 år efter kræftdiagnosen. Dette skyldes, at patienter med lungekræft helt generelt har en meget dårlig prognose. Med hensyn til testikelkræft blev der ikke fundet forskelle mellem de nordiske lande i overlevelsen, som i alle landene er på et meget højt niveau internationalt set.

Det skal for god ordens skyld bemærkes, at der siden er kommet mere aktuelle tal fra cancerregisteret vedr. udviklingen i den danske kræftforekomst*.

Kræftstyregruppens anbefalinger

I februar 2000 udsendte Sundhedsstyrelsen Den Nationale Kræftplan (5)*. Kræftstyregruppen fremlagde her ti overordnede anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen tilsluttede sig. Anbefalingerne omhandlede forebyggelse; uddannelse af sundhedspersonale; henvendelse, henvisning og visitation; tilrettelæggelse af diagnostik og udredning; udbygning af diagnostik og behandlingskapacitet; samling af kirurgisk behandlingsekspertise; screening; forskning og udvikling; rehabilitering og palliation. Det var Kræftstyregruppens overbevisning, at anbefalingerne ville kunne forbedre kræftbehandlingen i Danmark, men der var dog ikke sikker viden om, hvorvidt implementering af anbefalingerne ville indebære, at fx dødeligheden ville falde til det niveau, der ses i Norge og Sverige (Boks 2 ).

I det følgende vil udmøntningen af flere af disse anbefalinger blive beskrevet.

Udmøntning af Den Nationale Kræftplan

Uddannelse

Den Nationale Kræftplan indeholder nogle generelle anbefalinger om sundhedspersonalets uddannelse, bl.a. etablering af efteruddannelse med pointering af, at efteruddannelsestilbud også bør omfatte de praktiserende læger. Efter udsendelsen af Den Nationale Kræftplan i foråret 2000 udarbejdede en undergruppe en supplerende rapport med anbefalinger om sundhedspersonalets uddannelse i kræftbehandling (6)*. Rapporten og Kræftstyregruppens anbefalinger blev i foråret 2001 sendt til Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse til videre foranstaltning og til de involverede lægelige specialeselskaber.

Diagnostik

I kræftplanen vurderedes det, at der i Danmark var et efterslæb med hensyn til adgangen til tilstrækkelig billeddiagnostisk kapacitet. Derfor nedsatte Kræftstyregruppen et scannerudvalg, der i foråret 2000 kortlagde behovet og beskrev mulighederne for en udbygning af den danske CT- og MR-scannerkapacitet (7)*. Scannerudvalget gjorde i den forbindelse opmærksom på, at på de mindste afdelinger bliver scannerne kun udnyttet ca. en tredjedel så meget som på de større afdelinger, og en relativ mindre del af scanningerne på de mindre afdelinger omhandler kræft. På de større steder med flere scannere har man endvidere fordelen af, at en ekspert kan supervisere, mens mindre erfarne kollegaer forestår de mere rutineprægede scanninger.

Samlet skønnede scannerudvalget på basis af en international sammenligning, at der herhjemme var behov for yderligere 39 CT/MR-scannere i forhold til, hvad der allerede på daværende tidspunkt var i drift og under installering. Endvidere burde 30 CT-scannere og 21 MR-scannere udskiftes inden udg angen af 2005. Scannerudvalget anbefalede, at udbygningen af scannerkapaciteten overvejende skulle ske på de store og større afdelinger, hvor også uddannelsen foregår, samt at der skulle gøres en indsats for at udvide uddannelsen af eksperter på MR-området. Kræftstyregruppen og Sundhedsstyrelsen tilsluttede sig generelt scannerudvalgets overvejelser, men bemærkede at scannerkapaciteten til fx undersøgelser for komplikationer ved kræftbehandling og det udvidede behov for CT-scannere til dosisplanlægning i forbindelse med den igangværende udbygning af strålebehandlingskapaciteten ikke var medregnet - alene til sidstnævnte opgave var det vurderingen, at der er behov for 7-8 CT-scannere på landsplan. På den baggrund var det vurderingen, at skønnet på 39 scannere er et minimumsskøn for behovet for en merudbygning på landets billeddiagnostiske afdelinger.

Endvidere præciserede Kræftstyregruppen og Sundhedsstyrelsen, at scannerudvalgets anbefalinger tog udgangspunkt i, hvordan udredningen af kræftsygdomme kan forbedres. I forbindelse med gennemførelsen af udbygningen af scannerkapaciteten fandt man det fornuftigt også at inddrage en bredere vurdering af, hvordan apparaturet kan udnyttes bedst muligt. Det kan ske ved, at udbygningen sker i et forpligtende lokalt planlægningsarbejde.

I relation til dette emne skal det nævnes, at også en styrkelse af den patologisk-anatomiske udredning af kræftpatienter har været drøftet i Kræftstyregruppen. I den forbindelse har Kræftstyregruppen anbefalet, at der iværksættes en medicinsk teknologivurdering af anvendelsen af molekylærbiologiske og cytogenetiske metoder. I øjeblikket er organiseringen af udførelsen af undersøgelserne forskelligt tilrettelagt i landets amtskommuner.

Henvendelse, henvisning og visitation

Med henblik på at gennemføre en benchmarkinganalyse af henvisnings- og visitationspraksis mellem de skandinaviske lande indgik Sundhedsstyrelsen i efteråret 1999 en kontrakt med konsulentfirmaet Ernst & Young (nu Ementor). Samtidig nedsatte Kræftstyregruppen en følgegruppe, der skulle yde faglig vejledning til konsulentfirmaet. I samråd med følgegruppen valgte Ementor at fokusere på forholdene for henholdsvis lungekræft- og tyktarmskræftpatienter med udgangspunkt i patienter, der var blevet diagnosticeret og behandlet i 1998 og 1999. Resultatet af denne analyse forelå i foråret 2001 i form af en benchmarkingrapport (8)*. Benchmarkinganalysen var især centreret om opgørelse af såkaldte gennemløbstider for de forskellige dele af henvisning og udredning af kræftpatienter samt af selve varigheden af udredningen. Generelt blev der kun fundet få forskelle mellem de danske, svenske og norske afdelinger på disse parametre. Hvor der var forskel, fandt man ofte, at de danske afdelinger lå bedre end de tilsvarende norske og svenske. Imidlertid fandt man også, at der var færre danske lungekræftpatienter, som fik onkologisk behandling, end norske og svenske lungekræftpatienter. For tyktarmskræftpatienternes vedkommende var den onkologiske efterbehandling ikke opgjort.

Det var Kræftstyregruppens vurdering, at en benchmarkinganalyse, der er baseret på et begrænset antal sygehuse, skal tolkes med stor forsigtighed, idet resultaterne kun med forbehold kan generaliseres til andre sygehuse, der behandler de samme typer af kræftpatienter. Videre må det pointeres, at der kan være store forskelle på udrednings-, behandlings- og helbredelsesmulighederne for patienter med forskellige kræftsygdomme. Kræftstyregruppen fandt imidlertid, at analysen tyder på, at der især tidligere har været en mindre aktiv medicinsk behandling af kræftpatienter herhjemme end i vore nabolande - især i Sverige. Dette underbygger kræftplanens anbefaling af en udbygning af det onkologiske behandlingstilbud.

Palliation

I forlængelse af Kræftplanens anbefalinger om en udbygning af den palliative indsats for kræftpatienter har Amtsrådsforeningen i maj 2001 udarbejdet en rapport med forslag til en styrket indsats (9). Der peges bl.a. på behovet for organisering af en palliativ enhed med ledelsesmæssig forankring, bedre inddragelse af de pårørende og vigtigheden af samarbejdsaftaler mellem de involverede parter. Endelig indeholder rapporten overslag over de skønsmæssige omkostninger i forbindelse med etablering af en palliativ enhed.

Amtslig sundhedsplanlægning

Den nationale kræftplan anbefalede bl.a., at der i relation til de hyppigt forekommende kræftsygdomme lokalt blev nedsat kræftgrupper, der kunne identificere arbejdsgange, arbejdsmetoder eller andre forhold, der kunne øge kvaliteten i kræftbehandlingen i regionen eller i de enkelte amter. Sundhedsstyrelsen udsendte ovennævnte benchmarkinganalyse med henblik på at rapporten skulle drøftes i disse lokale planlægningsfora.

Videre har Kræftstyregruppen udarbejdet et oplæg til belysning af udviklingstendenserne inden for kirurgien baseret på konkrete eksempler, der skal supplere kræftplanens mere generelle anbefalinger på det kirurgiske område. Bidraget skulle først og fremmest være af faglig karakter, men det skulle også beskrive det øgede behov for ressourcer til den kirurgiske kræftbehandling.

Oplægget er udarbejdet på baggrund af en erkendelse af, at økonomiske beregninger af et øget behov for ressourcer til kirurgien ikke kan foretages alene ud fra antallet af opererede patienter, men også må baseres på omfanget af den kirurgiske diagnostik, tyngden i de kirurgiske indgreb og den postoperative pleje. Hvad sidstnævnte angår, er der imidlertid med det nuværende registreringssystem et betydeligt dokumentationsproblem. I en afdeling kan der således godt være et faldende operationsantal, men en øget aktivitet målt på anæstesitid/knivtid, øget forbrug af utensilier og større plejetyngde.

Notatet rummer en række anbefalinger om tilrettelæggelsen af kræftkirurgi herhjemme. Anbefalingerne omhandler kravene til bl.a. uddannelse, kvalitetssikring, ressourcetilførsel og samarbejdsmuligheder. Sundhedsstyrelsen har sendt notatet til landets sygehuskommuner med henblik på, at notatets overvejelser og anbefalinger kan indgå i den lokale planlægning.

Endelig skal det nævnes, at en række amter og regioner som led i implementeringen af kræftplanen lokalt har udarbejdet egentlige kræftplaner. Per 1. april 2002 har Sundhedsstyrelsen modtaget lokale kræftplaner fra Københavns Amt, Frederiksborg Amt og Vestsjællands Amt samt et forslag til en regional plan for Østdanmark. Endvidere har Sundhedsstyrelsen modtaget kræftplaner fra Fyns Amt, Sydvestdansk Kræft Center (Ribe og Vejle Amter) samt fra Århus Amt. Sundhedsstyrelsen har haft lejlighed til at udtale sig om flere af disse planer og har generelt fundet, at der lokalt var lagt op til en udbygning af kræftbehandlingsindsatsen, der ligger helt i tråd med Den Nationale Kræftplan. I visse tilfælde har man dog fundet anledning til at præcisere den opgavefordeling og samling af funktioner, der er anbefalet i Den Nationale Kræftplan, og som i flere tilfælde også fastlægges i Sundhedsstyrelsens Vejledning om Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner (10).

Forskning

Udgangspunktet for Kræftstyregruppens arbejde er først og fremmest sygdomsbehandling, men det understreges i kræftplanen, at et fortsat aktivt klinisk forskningsmiljø, ikke mindst i relation til de landslandsdelsfunktioner, der varetager den onkologiske behandling, er af stor betydning for at sikre, at den danske behandlingsindsats fortsat er på et højt internationalt niveau. Det anbefales derfor, at der findes muligheder for at sikre, at et aktivt forskningsmiljø prioriteres som et led i driften af landslandsdelsafdelingerne.

For at følge op på denne del af Kræftstyregruppens anbefaling anmodede Sundhedsstyrelsen i foråret 2001 de faglige miljøer om bidrag til besvarelse af en række spørgsmål vedrørende en kortlægning af behovet for klinisk kræftforskning, som det opleves på de behandlende sygehusafdelinger. Sundhedsstyrelsen modtog en række tilkendegivelser fra de faglige miljøer, og de er blevet drøftet på flere møder i Kræftstyregruppen.

Efterfølgende har også formanden for Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd (SSVF) deltaget i et møde i Kræftstyregruppen, og der var enighed om vigtigheden af at sikre en koordinering af den indsats, der gøres af de forskellige aktører på området. SSVF har derfor taget initiativ til i samarbejde med Sundhedsstyrelsen at nedsætte en arbejdsgruppe, der består af repræsentanter for sygehusejerne, Sundhedsministeriet og Kræftens Bekæmpelse, og som har mulighed for relevant ad hoc-inddragelse af klinisk faglig indsigt fra de lægevidenskabelige faglige selskaber. Formålet er at opnå enighed om nationale satsningsområder inden for den kliniske kræftforskning som et udgangspunkt for bl.a. SSVF's fortsatte fondsstyring af de statslige midler til området.

Opdatering af kræftbehandlingen

Det ligger i sagens natur, at de dele af kræftplanen, der omhandler specifikke behandlinger, risikerer for at blive overhalet af den medicinske udvikling. Da kræftbehandling omfatter mange lægelige specialer, er det ikke praktisk muligt centralt fra at sikre, at kræftplanen til enhver tid i alle detaljer er opdateret. I stedet må der henvises til referenceprogrammer, klaringsrapporter eller konsensusudtalelser fra de faglige miljøer, når det i en konkret sag skal fastlægges, hvad der er aktuel god standard for behandling af en given kræftform.

Imidlertid har Sundhedsstyrelsen en forpligtelse til løbende at være fagligt opdateret, og ydermere er Kræftstyregruppen via sit kommissorium bl.a. forpligtet til at redegøre for de relevante undersøgelser og behandlinger, der indgår i evidensbaserede behandlingsforløb og at kortlægge de aktuelle tilbud vedr. undersøgelse og behandling i Danmark.

Derfor har Sundhedsstyrelsen via en forespørgsel den 20. marts 2001 til en række selskaber og interessegrupper anmodet om løbende at modtage oplysninger om, hvorvidt man i de faglige kredse finder, at der er behandlinger, der ikke er nævnt i den eksisterende kræftplan, men som nu bør betragtes som tilstrækkeligt dokumenteret til, at behandlingen bør indføres som standard i Danmark og medtages i en opdatering af Den Nationale Kræftplan. Det er specificeret, at indberetningerne bør indeholde: 1) dokumentation for de fordele indførelse af behandlingen vil medføre, 2) oplysning om størrelsen på den patientgruppe som på årsbasis bør tilbydes behandlingen herhjemme, og på hvilket specialiseringsniveau behandlingen bør tilbydes, 3) skøn over de ressourcer (medicinudgifter, udgifter til oplæring af personale, personaletidsforbrug og sengedage) der vil være forbundet med indførelsen af behandlingen og 4) overslag over afledte konsekvenser for andre dele af sundheds- eller socialvæsenet (mindre plejebehov, større grad af selvhjulpenhed e.l.)

I boksen er det beskrevet, hvilke specifikke behandlinger som Kræftstyregruppen anbefalede bliver indført herhjemme i forbindelse med udsendelsen af kræftplanen, og hvilke behandlinger der efterfølgende er blevet anbefalet. Det bør fremhæves, at der siden udsendelsen af kræftplanen er sket en markant ressourcetilførsel fra såvel de centrale som de decentrale sundhedsmyndigheder, de faglige miljøer og personalet på de involverede sygehusafdelinger, således at det har været muligt stort set at iværksætte alle de nye anbefalinger, der blev udmeldt af Kræftstyregruppen, allerede inden for 2-3 år, hvor Kræftstyregruppen opererede med en 5-års-tidshorisont. Der vil også i de kommende år være behov for en markant ressourcetilførsel til kræftbehandling i Danmark, så personaleressourcerne og de fysiske rammer tilpasses den markant øgede behandlingsaktivitet.

Ventetider for kræftpatienter

Folketinget har vedtaget en lovgivning om maksimale ventetider for bl.a. patienter med kræftsygdomme. Sundhedsministeriet har udarbejdet bekendtgørelse og Sundhedsstyrelsen har udarbejdet retningslinjer, som løbende har været drøftet i Kræftstyregruppen. Ordningen omfatter et tilbud om henvisning af patienter mellem landets amter og ultimativt til behandling i udlandet, hvis tidsfristerne ikke kan overholdes i bopælsamtets sygehusvæsen. Der har i den forbindelse i særlig grad været fokus på de behandlinger, der gives på landets onkologiske afdelinger, hvor der tidligere herhjemme har været et vist fagligt efterslæb. En faglig vurdering af, hvilke medicinske kræftbehandlinger der nu bør være standardbehandling herhjemme, blev drøftet på Kræftstyregruppens møde i august 2001 og er efterfølgende blevet meldt ud til landets sygehuskommuner.

Fremtidsperspektiver

Det må forventes, at Kræftstyregruppen i det næste år især vil fokusere på evaluering og opdatering af kræftplanen. Cancerregistret udgiver løbende data for incidens, dødelighed og overlevelse. Ændringer i disse indikatorer for behandlingseffekten kommer imidlertid med op mod ti års forsinkelse i forhold til en ændret behandlingsmæssig indsats, og de er således meget sene mål for effekten af indsatsen. Sundhedsstyrelsens medicinalstatistiske kontor har derfor iværksat opgørelser af aktiviteten på kræftbehandlingsområdet, som den afspejler sig i indberetningerne til Landspatientregisteret*.

Der ligger imidlertid en udfordring i på et fagligt niveau at udvikle indikatorer, der mere kvalitativt kan belyse den udvikling, der sker i den danske kræftbehandling. I den forbindelse er der via det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling taget initiativ til et samarbejde med Det Nationale Indikatorprojekt, der ligeledes søger at skaffe faglige mål for kvaliteten af det behandlende sundhedsvæsens indsats. Også det nyoprettede Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering vil udbygge kontaktfladen til det faglige miljø - ikke mindst til de amtsligt og regionalt nedsatte kræftgrupper - med henblik på en målrettet evaluering og opfølgning af indsatsen.

Reprints: Jørgen Steen Andersen , Sundhedsstyrelsen, 5. kontor, Islands Brygge 67, Postboks 1881, DK-2300 København S.

Antaget den 18. april 2002.

Sundhedsstyrelsen.

*) Den fulde ordlyd af Kræftstyregruppens overvejelser i relation til benchmarkingrapporten er - tillige med de rapporter der i teksten er markeret med asterisk - tilgængelig på Sundhedsstyrelsens hjemmeside (www.sst.dk).

1. Engeland A, Haldorsen T, Dickman PW, Hakulinen T, Møller TR, Storm HH et al. Relative survival of cancer patients. ACTA Oncologica 1998; 37: 49-59.
2. Specht L, Olsen K, Engelholm SA, Andersen JE, Bertelsen K, Franklin P et al. Acceleratorrapport. København: Dansk Selskab for Onkologi, 1998.
3. National Kræftplan: Synopsis og delrapport 1: Strålebehandling. København: Sundhedsstyrelsen, 1999.
4. Decentralisering af strålebehandling. Faglige krav, modeller for etablering, krav til bemanding, befolkningsunderlag, transportafstand og økonomi. København: Sundhedsstyrelsen, 2001.
5. National Kræftplan. Status og forslag til initiativer i relation til kræftbehandlingen. København: Sundhedsstyrelsen, 2000.
6. Sundhedspersonalets uddannelse i kræftbehandling. Kræftstyregruppens faglige anbefalinger. København: Sundhedsstyrelsen, 2001.
7. Kræftstyregruppens scannerudvalg. CT- og MR-scannerrapport. København: Sundhedsstyrelsen, 2000.
8. Udredningsopgave vedrørende visitations- og henvisningspraksis af kræftpatienter for Sundhedsstyrelsen. København: Ementor, 2001.
9. Hjælp til at leve til man dør. Rapport fra arbejdsgruppe om palliativ indsats i amter og kommuner. København: Amtsrådsforeningen, 2001.
10. Sundh