Kronisk salicylatforgiftning er en svær diagnose

Salicylat er den virksomme kemiske forbindelse i acetylsalicylsyre. I Danmark forhandles det i håndkøb under forskellige produktnavne. Det kan være vanskeligt at diagnosticere kronisk salicylatforgiftning, idet symptombilledet ofte er diffust, og der er mange differentialdiagnostiske muligheder. I denne kasuistik beskrives en sygehistorie med dødelig udgang pga. kronisk salicylatforgiftning.

SYGEHISTORIE

En 55-årig mand, som havde haft et mangeårigt alkoholoverforbrug samt forhøjet blodtryk, blev indlagt bevidstløs (Glasgow Coma Scale-værdi: 6). Præhospitalt blev han vurderet som værende nakke-ryg-stiv, og der blev påbegyndt behandling med antibiotika og glukokortikoid. Ved den primære gennemgang på skadestuen blev han i journalen beskrevet som værende respiratorisk og cirkulatorisk stabil. En analyse af en arteriepunktur viste følgende værdier: pH 7,18; HCO₃^– -koncentration 11,3 mmol/l; laktatkoncentration 0,9 mmol/l; pCO₂ 3,3 kPa og pO₂ 14,8 kPa. De biokemiske analyser viste følgende koncentrationer: C-reaktivt protein 16,3 mg/l; leukocytter 13 × 109/l; kreatinin 119 mikromol/l; kalium 7,1 mmol/l; blodglukose 5,8 mmol/l og ethanol < 4 mmol/l; PP 0,18.

En akut CT af cerebrum viste normale forhold.

I forbindelse med lumbalpunktur tilkom der blodtryksfald og svær bradykardi, som udviklede sig til pulsløs elektrisk aktivitet og efterfølgende asystoli. Der blev forsøgt avanceret genoplivning samt påbegyndt kardiopulmonal support. Tre timer efter indlæggelsen måtte patienten erklæres død. Hustruen oplyste efterfølgende, at han havde opført sig underligt gennem de sidste 2-3 uger og klaget over høretab på venstre øre. Der blev foretaget en retslægelig obduktion, hvor der ikke blev fundet en oplagt dødsårsag. Ved den supplerende mikrobiologiske undersøgelse fandt man ingen tegn til infektion. Den toksikologiske undersøgelse viste en salicylsyrekoncentration i blodet på 490 mg/kg, og af den toksikologiske vurdering fremgik det, at den påviste koncentration var på et niveau, som ses ved svær eller dødelig forgiftning.

DISKUSSION

Salicylat har en analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk effekt. Salicylat metaboliseres hovedsageligt i leveren og udskilles igennem nyrerne [1].

Kronisk forgiftning ses oftest hos ældre personer som et resultat af en uintenderet overdosering, og endvidere kan forgiftning opstå ved lavere doseringer end hos yngre. Når salicylat indtages dagligt/kontinuerligt i standarddoser eller supraterapeutiske doser vil bare en mindre forøgelse i indtag og/eller et mindre fald i metabolismen eller i nyrefunktionen resultere i en forøgelse af salicylatkoncentrationen i blodet og derved øge risikoen for forgiftning [1, 2].

Diagnostikken af kronisk salicylatforgiftning er vanskelig, da symptombilledet og de anamnestiske oplysninger kan være sparsomme. Man foretager ofte gentagne målinger af salicylatkoncentrationen i blodet. I et nyere dansk studie har man påvist, at der ikke er forskel på den koncentrationen, man måler hos forgiftede med henholdsvis komplicerede og ukomplicerede forløb [3]. Hvorvidt dette også er tilfældet ved de akutte og de kroniske forgiftninger, er uvist. Det er vigtigt at sammenholde den målte salicylatværdi med den aktuelle pH-værdi i blodet. Ved lave pH-værdier vil salicylat begynde at forlade blodbanen og bevæge sig ud i cerebrospinalvæsken og vævet. Et fald i salicylatkoncentrationen samtidig med et fald i pH kan afspejle en forværring i forgiftningen. Koncentrationen af salicylat er nu større i centralnervesystemet (CNS) end i blodbanen [4]. Resultaterne af målingerne skal sammenholdes med de kliniske symptomer.

Symptomer ved akut og kronisk forgiftning kan være høretab, tinnitus, kvalme, opkastning, dyspnø, hyperventilation, takykardi, hypertermi, rigiditet og neurologiske manifestationer som konfusion, delirium, agitation, hyperaktivitet og koma (Tabel 1)

[1, 2]. Studier har vist, at den hyppigste indlæggelsesdiagnose hos patienter, der efterfølgende blev diagnosticeret med kronisk salicylatforgiftning, var encefalopati [1].

Symptomer fra CNS er en selvstændig risikofaktor for et kompliceret forløb, og man ser oftere disse komplicerede forløb hos kronisk forgiftede, ældre og medicinsk syge patienter [3]. Behandlingen retter sig overordnet mod at forhindre yderligere absorption, forhindre indtrængen i CNS og øge eliminationen af stoffet [5].

Det er vigtigt, at kronisk salicylatforgiftning overvejes ved modtagelsen af patienterne, især når det gælder ældre og medicinsk syge med ændret mental status, høretab, gastrointestinale symptomer og kardiopulmonale symptomer. Tilstedeværelsen af CNS-symptomer er en selvstændig risikofaktor for en

dårlig prognose og kræver hurtig iværksættelse af

behandling.

Korrespondance: Malene Hollbaum Christiansen, Institut for Retsmedicin,

Aarhus Universitet, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N.

E-mail: mhoc@retsmedicin.au.dk

Antaget: 23. oktober 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. januar 2015

Interessekonflikter: