Kronisk tarmiskæmi hos en yngre patient

Kronisk tarmiskæmi, også kaldet intestinal/abdominal angina, er en diagnose, der kan være vanskelig at stille. De klassiske symptomer er postprandiale abdominalsmerter, vægttab ofte kombineret med opkastninger og sitofobi. Symptomerne kan dog være ukarakteristiske [1].

Sygehistorie

En 46-årig kvinde var henvist til et gastroenterologisk ambulatorium efter flere indlæggelser pga. uspecifikke mavesmerter igennem otte måneder. Patienten havde en bipolar affektiv lidelse, hvorfor udredningsforløbet var vanskeliggjort af flere udeblivelser fra aftalte ambulante besøg. Hun havde røget gennem mange år og fik fast psykofarmaka foruden omeprazol og antacida. Smerterne var diffuse dog med overvægt i epigastriet samt under højre kurvatur, og de var ledsaget af kvalme og madlede. Smerterne blev forværret ved indtagelse af mad. Der havde været et ledsagende vægttab på 12 kg, og patienten følte sig træt. Hendes vægt var 42 kg.

Der blev foretaget øsofago-gastro-duodenoskopi med ventrikelbiopsi, hvor der blev fundet let inflammation, men ingen tegn på malignitet. Ved en koloskopi og fæceselastaseundersøgelse blev der fundet normale forhold, og ved en computertomografi (CT) af abdomen blev der påvist sten i galdeblæren.

På grund af smerteforværring blev patienten indlagt akut. En magnetisk resonans (MR)-skanning af tyndtarmen viste vægfortykkelse af colon transversum. På mistanke om tarmiskæmi blev der udført abdominal CT-angiografi, hvorved der påvistes stenose af arteriae mesenterica superior et inferior. Truncus coeliacus var okkluderet eller ikke anlagt (Figur 1 ).

Biokemiske undersøgelser viste: leukocytniveau 14 × 10 9 /l, trombocytniveau 444 × 10 9 /l, C-reaktivt protein 26 mg/l (stigende til 67 mg/l), orosomukoidniveau 1,48 g/l, kreatininniveau 35 mikromol/l. de øvrige biokemiske undersøgelser inklusive lever- og galdetal viste normale forhold.

Tilstanden var forenelig med tarmiskæmi, og patienten blev overflyttet til Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet. Der blev foretaget Doppler-ultralyd-skanning, hvor det intestinale blodflow blev målt før og efter fødestimulation. Resultaterne fra CT-angiografien genfandtes, og der blev indsat stent i de stenoserende kar.

Seks måneder efter udskrivelse var patienten smertefri og i fuldstændig fysisk velbefindende, appetitten var normal, og vægten var tiltaget med 20 kg. Hun følte sig psykisk traumatiseret efter det lange forløb og var specielt nervøs for recidiv af smerter.

DISKUSSION

Arteriosklerose er den hyppigste årsag til kronisk tarmiskæmi (ca. 95%) [2]. De største risikofaktorer er hypertension, hyperlipidæmi, diabetes og rygning [3, 4]. Kronisk mesenteriel iskæmi er en diagnose, hvor mistanken rejses på baggrund af anamnesen. Der findes flere modaliteter til at undersøge tilstanden nærmere.

CT-angiografi (alternativt MR-angiografi) giver en god beskrivelse af de tre store blodkar til tarmen (truncus coeliacus, aa. mesenterica superior et inferior). CT-angiografi belyser ikke nødvendigvis iskæmigraden, da tarmen kan være forsynet af kollateraler. Derfor suppleres der ofte med fødestimuleret Doppler-ultralyd-undersøgelse af abdomen. Undersøgelsen giver et mål for postprandial øgning af blodforsyningen til tarmen, og om denne synes at være betydende [5].

Fæceselastase er en afføringsprøve, hvor pancreasenzymet elastase-1 måles. Elastase-1 passerer uomdannet gennem tarmkanalen og er således en markør for pancreas' eksokrine funktion. Resultatet kan være falsk for lavt ved vandig diare, hvorfor prøven bør gentages, når diareen er ophørt.

Relevante differentialdiagnoser er galdesten, ulcussygdom, malign lidelse, mb. Crohn og psykosomatiske symptomer. Man skal være opmærksom på kronisk tarmiskæmi hos patienter med postprandiale smerter, rygeanamnese og vægttab - selv på trods af en relativt ung alder. Billeddiagnostiske modaliteter (f.eks. CT-angiografi) supplerer anamnesen meget illustrativt.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Lars Koch Hansen, Kardiovaskulær og Renal Forskning, Odense Universitetshospital, 5000 Odense. E-mail: larskochhansen@dadlnet.dk

ANTAGET: 21. februar 2012.

FØRST PÅ NETTET: 2. april 2012.

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk