»Kroppen med i skolen« - et skole-ryg-projekt

Introduktion: Ligesom i voksenbefolkningen er antallet af børn med rygproblemer steget markant i de seneste 20 år. Vi har med denne undersøgelse ønsket at beskrive omfanget af rygklager i en skolepopulation og at teste om det var muligt at mindske mængden af rygklager gennem øgning af kropsbevidstheden hos skolebørn og undervisning af elever, lærere og forældre.

Materiale og metoder: Et prospektivt kontrolleret interventionsstudie, der blev gennemført på to sammenlignelige kommuneskoler med elever fra børnehaveklassen til og med 9. klassetrin. Samtlige elever og forældre besvarede et spørgeskema før og efter interventionen.

Resultater: Andelen af elever med rygsmerter steg med alderen, og hyppigheden af fysisk aktivitet faldt med alderen. Der var dog ingen sammenhæng mellem rygsmerter og fysisk aktivitet. Jo ældre eleverne var des større var andelen, som ikke syntes om at gå i skole. Flere af de elever, der ikke syntes om at gå i skole, havde rygsmerter, og flere af de elever, der syntes om at gå i skole, var fysisk aktive. Der var sammenhæng mellem forældrenes og elevernes rygsmerter.

Diskussion: Der blev ikke påvist nogen sikker effekt af interventionen, hvilket muligvis kan skyldes, at implementeringsfasen var for kort, og at projektet fik uventede praktiske problemer på skolen. Udgangsværdierne viste sammenhæng mellem alder og rygsmerter og mellem rygsmerter og »ikke synes om at gå i skole«. Hyppigheden af fysisk aktivitet faldt med stigende alder. Fysisk aktive elever trivedes bedst i skolen. Der er parallelitet mellem forældrenes og børnenes rygklager og reaktion på symptomerne.

Rygsymptomer er en af de mest udbredte lidelser i den vestlige verden. 35% af den voksne danske befolkning har haft lænde-ryg-symptomer inden for det seneste år (1).

Lænde-ryg-symptomer ses allerede blandt de yngste skolebørn. Symptomernes omfang og intensitet tiltager i løbet af skolealderen, og andelen af skolebørn med lænde-ryg-symptomer har været stigende i de seneste årtier (2), således at 50% af eleverne ved udskolingen oplyser, at de har tilbagevendende rygsymptomer af varierende grad, og ca. 10% oplyser at de har daglige gener (3).

Der har været diskuteret mange årsager til børns rygproblemer, bl.a. skolemøbler, stillesiddende livsstil, tunge skoletasker, erhvervsarbejde mv. Man hælder nu mere til den opfattelse, at rygproblemer også hos børn skal forstås som et multifaktorielt symptomkompleks (2, 4).

I en undersøgelse fandt man, at debut af lændesmerter i 14-års-alderen øgede risikoen for lændesmerter senere i livet, samt at hvis forældrene også havde rygsymptomer, var denne risiko yderligere forøget (5). I andre undersøgelser peger man på en sammenhæng mellem børns trivselsproblemer og rygsymptomer (6), ligesom det er vist i den øvrige befolkning (1). Der mangler forskning i, hvilke typer af intervention der kan mindske forekomsten af ryglidelser hos børn og unge.

Formålet med dette studie var at beskrive omfanget af rygklager i en skolepopulation og undersøge, om man kunne mindske hyppigheden af rygsymptomer hos skoleelever ved at sætte fokus på kropsbevidsthed og trivsel hos skoleelever i et tæt samspil med både forældre og lærere gennem oplysning, uddannelse og bevidstgørelse.

Metoder
Population

Projektet var en interventionsundersøgelse med en kontrolgruppe, hvor en enkelt skole fungerede som interventionsskole (IS), og en nærliggende sammenlignelig skole fungerede som kontrolskole (KS). Skolerne var beliggende i Helsingør Kommune.

IS havde et optagedistrikt med både parcelhuskvarterer og socialt boligbyggeri. Der var dog en majoritet af børn fra det sociale boligbyggeri. Dette er en vigtig faktor, da familier fra lavere socioøkonomiske grupper har stor overvægt af trivselsproblemer og rygproblemer. Desuden havde skolen en passende størrelse (knap 500 elever) og en gruppe aktive lærere, som var villige til at koordinere og lede projektet i dagligdagen på skolen. KS havde en sammenlignelig størrelse (500 elever) og elevsammensætning. Samtlige elever fra børnehaveklassen til og med 9. klasse deltog.

Spørgeskemabesvarelse

Alle forældre og alle elever deltog i spørgeskemaundersøgelsen før (efterår 1998) interventionen. Alle forældrene på IS og alle elever på IS og KS deltog i spørgeskemaundersøgelsen efter (efterår 1999) interventionen. Der blev bl.a. spurgt om symptomer fra ryg/nakke/skulder, fysisk aktivitet og reaktion på smerter hos både forældre og elever samt om elevernes holdning til skolen.

Intervention

En arbejdsgruppe bestående af lærere fra IS, projektkoordinator og projektleder, som var den lokale børne-ungelæge, fungerede som initiativtagere med ideer til forskellige aktiviteter til brug både i undervisningen, i pauser og efter skoletid. Alle lærerne på IS blev inviteret til en pædagogisk eftermiddag med undervisning i kroppens opbygning og funktion, ryglidelser og årsagerne til disse, samt ideer til bevægelse i undervisningen, inklusive ergonomi. Idrætslærerne og særligt interesserede lærere deltog i en temadag vedrørende de seneste ideer inden for skoleidræt. Meningen med dette var dels at optimere idrætsundervisningen, dels at lærerne skulle benytte denne viden i den daglige undervisning, således at eleverne fik mere bevægelse i løbet af skoledagen og lærte at følge kroppens signaler mht. behov for stillingsskift, bevægelse, gode arbejdsstillinger o.l.

Elever og elevråd blev informeret af lærerne. Forældrene blev informeret om projektet af børne-ungelægen på det første forældremøde i efteråret 1998. Informationen omhandlede ryglidelser, deres udbredelse og årsagerne hertil og ikke mindst forældrenes rolle ved børnenes læring af hensigtsmæssig motionsadfærd (1, 7). Alle forældrene fik udleveret en skriftlig information om projektet. Forældrene fik udleveret spørgeskemaer, som de besvarede på mødet. Der blev udleveret et rygtræningsprogram til de forældre, der ønskede et sådant. Ikke fremmødte forældre fik via eleverne sendt skemaerne hjem sammen med en skriftlig information om projektet. Forældrene til elever i 0.-3. klasse besvarede skemaerne sammen med deres børn, mens eleverne i 4.-9. klasse selv besvarede deres skemaer på skolen.

I løbet af skoleåret blev der sendt en pjece hjem til alle familier om forebyggelse af rygsympto mer især hos voksne.

Statistik

På IS udfyldte 289 af ca. 450 mulige elever spørgeskemaet både første og andet år. På KS besvarede 243 af ca. 500 mulige elever skemaet begge år. Ved analyse af udviklingen på henholdsvis IS og KS er det disse elever, der indgår. I 1998 besvarede 580 forældre skemaerne på IS og 392 på KS. I 1999 besvarede 487 forældre spørgeskemaet, disse var alle fra IS. Antallet af elever og forældre er forskelligt, da nogle elever har to forældrebesvarelser, hvor fædre og mødre havde besvaret hver deres skema. Disse blev kodet sammen med deres børns skemaer, men pga. det lille antal besvarelser fra fædre, foretog man ikke nogen registrering adskilt på henholdsvis fædre og mødre. Ved manglende besvarelser blev familierne telefonisk kontaktet mhp. rykning af besvarelser.

Besvarelsesfrekvensen var på 65% på IS og 49% KS, for dem der svarede i både 1998 og 1999. Ved spørgeskemaundersøgelser på skoler må man påregne, at ca. 20% af de elever, der er angivet på klasselisterne, ikke er til stede ved selve spørgeskemaundersøgelsen pga. sygdom, flytning eller anden fraværsårsag. Der var ca. 25% fremmedsprogede elever og forældre. Ved oplagte sprogvanskeligheder, dvs. fejlbesvarelser, udgik disse af undersøgelsen (ca. 5%). På KS tillod forældrene fra fire klasser ikke deltagelse i undersøgelsen (tre 2.-klasser og en 3.-klasse, ca. 80 elever). En klasse på IS deltog ikke pga. klasselærerens sygdom

I 1998 svarede i alt 686 elever og 972 forældre på spørgeskemaerne. Udgangsresultaterne er beregnet ud fra disse tal.

Statistisk metode

Indtastning og statistisk bearbejdning blev foretaget af UNI-C, Statistik & Analyse. Materialet blev analyseret i SPSS version 9.0.1. En p-værdi under 0,05 blev opfattet som statistisk signifikant.

Hvor materialet blev grupperet i to uafhængige grupper, blev der anvendt Mann-Whitney test (MW) ved ordinale svarkategorier og Pearsons χ2 -test (PC) ved nominelle svarkategorier. Ved tre uafhængige grupper blev der anvendt Kruskal-Wallis Test (KW) ved ordinale svarkategorier og Pearsons χ2 -test ved nominelle svarkategorier. Spearmanns korrelationskoefficient (SK) blev beregnet, når korrelationen mellem to ordinale svarskalaer skulle beregnes. Ved testning af om der var sket en ændring på de to skoler efter interventionen i forhold til før (parplan), blev der anvendt marginal homogenitetstest (HM) ved ordinale svarskalaer og Mcnemar test (Mcn) ved dikotome svarskalaer.

Resultater
Før interventionen

Der var ikke forskel på de to skoler med hensyn til, om eleverne havde ondt i nakke/skulder/ryg (MW: p = 0,63) og »synes om skolen« (MW: p = 0,34).

Flere dyrkede idræt på interventionsskolen end på kontrolskolen (MW: p = 0,04). At undlade at deltage i idræt ved smerter i ryg/skulder og nakke var mere almindeligt på kontrolskolen end på interventionsskolen (PC: p = 0,012). Disse forskelle skønnedes dog ikke at have betydning for resultaterne ved denne undersøgelse.

Da der generelt ikke var forskel på IS og KS før interventionen, er de to skoler i de følgende resultater lagt sammen (udgangsresultater). Eleverne blev grupperet i tre »aldersgrupper«: 0.-3. klasse, 4.-6. klasse og 7.-9. klasse.

Hyppigheden af regelmæssig leg, sport, motion og idræt var afhængig af alderen; jo ældre eleverne var, des mindre fysisk udfoldelse havde de (KW: p < 0,0005) (Fig. 1 ).

I 0. til 3. klasse var 93% af eleverne fysisk aktive mere end en gang om ugen. I 7. til 9. klasse var 73% tilsvarende fysisk aktive. Der var en signifikant sammenhæng mellem alder og »at synes om at gå i skole« (KW: p < 0,0005), således at jo ældre eleverne var, des større var andelen, der »ikke synes om at gå i skole«. I 0.-3. klasse syntes 79% af eleverne meget godt om at gå i skole, hvorimod dette kun var tilfældet for 23% i 7.-9. klasse. 2% af eleverne i 0.-3. klasse og 14% i 7.-9. klasse syntes ikke særlig godt om/kunne ikke lide at gå i skole. Der var også en signifikant sammenhæng mellem klassetrin og rygsmerter. Jo ældre eleverne var, jo oftere havde de ondt (KW: p < 0,0005). I 0.-3. klasse havde over 85% aldrig ondt, andelen faldt til 52% i 4.-6. klasse og til 22% i 7.-9. klasse (Fig. 2 ). Samme mønster sås ved smerter i skulder og nakke.

Ved spørgsmålet om de have haft rygsmerter inden for det seneste halve år svarede 29% positivt på dette i 0.-3. klasse, 63% i 4.-6. klasse og 87% i 7.-9. klasse (PC: p < 0,0005).

Tyve procent af dem, der havde haft ondt, oplyste, at de ikke kunne lave »de sædvanlige ting«, når de havde ondt i ryggen. Der var flere på de ældste klassetrin, der ikke kunne lave »de sædvanlige ting« ved smerter, 26% mod 14% blandt de yngste (PC: p = 0,041).

Ældre elever var mere tilbøjelige til at blive hjemme fra skolen, når de havde smerter, end yngre (PC: p = 0,016). Dette sås også mht. deltagelse i skoleidræt. Jo ældre eleverne var, des flere undlod at deltage i idræt, når de havde smerter (PC: p = 0,004).

Andelen af elever, der overhovedet havde haft ondt i de seneste 14 dage, var samlet 57% fordelt med: 38% i 0.-3. klasse, 54% i 4. -6. klasse og 66% i 7.-9. klasse (PC: p = 0,001).

Der var ingen signifikant sammenhæng mellem motion og ondt i ryggen (KW: p = 0,399). Derimod var der en positiv sammenhæng mellem motion og »synes om skolen« (KW: p < 0,0005), idet ca. 96% af dem, der dagligt dyrkede motion, syntes meget godt eller nogenlunde godt om at gå i skole, hvorimod 80% af dem, der aldrig dyrkede motion, syntes meget godt eller nogenlunde om at gå i skole (Fig. 3 ).

Sammenhæng mellem »at synes om at gå i skole« og at have ondt i ryggen var signifikant (KW: p < 0,0005 (Fig. 4 ), således at jo mere eleverne kan lide at gå i skole, des sjældnere har de ondt i ryggen.

Ved vurdering af smerteintensiteten var det især dem, der fandt »smerterne meget generende«, der også gjorde noget for at lindre dem (PC: p = 0,002).

Der fandtes ingen sammenhæng mellem forældrenes og elevernes sportsaktiviteter, dvs. at fysisk aktive forældre ikke nødvendigvis havde aktive børn og vice versa (SK: p = 0,141).

Der sås en klar sammenhæng mellem forældrenes og elevernes angivelser af smerter. Angav forældrene få eller ingen smerter, havde eleverne tilsvarende få eller ingen smerter (SK: p = 0,003). Ved angivelse af om de kendte årsagen til smerterne fandtes der overensstemmelse mellem forældre og børn. Kendte forældrene ikke årsagen til smerterne, gjorde børnene det sandsynligvis heller ikke og vice versa (p = 00,006).

Børn af forældre, der fik medicin mod rygsmerter, fik oftere selv medicin, end børn af forældre, der ikke fik medicin (PC: p < 0,0005).

Efter interventionen

Der var overordnet set ingen forskel i udviklingen på de to skoler. Der var flere elever, der dyrkede idræt, på IS end på KS før interventionen. Efter interventionen dyrkede ingen af eleverne mere motion end før (MH: IS, p = 0,198; KS, p = 0,76). Eleverne syntes generelt dårligere om at gå i skole på de to skoler, men dette skyldtes sandsynligvis, at de var blevet et år ældre (MH: IS, p = 0,003; KS, p = 0,001). Eleverne havde mere ondt (McN: IS, p = 0,008; KS, p = 0,004), men var ikke mere generet af smerterne (HM: IS, p = 0,506; KS, p = 0,493). Efter interventionen var der flere elever på IS, der ikke kunne lave de sædvanlige ting, når de havde smerter (Mcn: IS, p = 0,011; KS, p = 0,327), hvilket ikke var tilfældet på KS, hvor man ikke så denne udvikling (McN: IS, p = 0,004; KS: p = 0,607). Der var ingen forskel i omfanget af smertesymptomer hos forældrene på IS i 1998 og i 1999 (McN: IS, p = 0,193). Ca. 75% havde været plaget af smerter i skulder/ nakke/ryg inden for det seneste halve år ved begge spørgeskemaundersøgelser.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at alder, trivsel i skolen og forældrenes smerter havde stor betydning for angivelse af smerter i ryggen hos børn og unge. Jo ældre eleverne var, des hyppigere var de plaget af smerter, blev oftere hjemme fra skole og var mere fraværende fra gymnastik, når de havde smerter, end yngre elever med smerter. Der var ingen sammenhæng mellem fysisk aktivitet og rygsmerter, hvorimod der var en sammenhæng mellem fysisk aktivitet og en positiv holdning til skolen. Desuden havde forældrenes smerteadfærd stor betydning for elevernes smertereaktionsmønster.

Eleverne havde i interventionsåret fået mere ondt, men sandsynligvis skyldtes det, at de deltagende elever var blevet et år ældre. Alder var en væsentlig faktor for, hvor mange der angav at have ondt. Udviklingen var overordnet set den samme på de to skoler.

Man kan i denne undersøgelse ikke vurdere, om oplysning til og undervisning af lærere, forældre og elever vedrørende årsagssammenhænge ved rygsymptomer hos børn og unge har nogen betydning for påvirkning af omfanget af elevernes rygsmerter. Dette kan skyldes, at et enkelt forsøgsår ikke er lang tid nok til at påvise nogen effekt. Desuden blev projektet forstyrret af en række uforudsete hændelser på skolen bl.a. en meget omfattende renovering af skolen pga. svære indeklimaproblemer og lederskifte på skolen, der medførte, at ledelsen ikke kunne give den fornødne opbakning til projektet. Ved skoleprojekter er ledelsens opbakning og engagement uundværlig.

Mange helbredsproblemer, herunder rygsmerter, og trivselsmål er relateret til socialgruppe, således at elever fra en lav socialgruppe trives dårligst i skolen og har mest ondt i ryggen (8). En undersøgelsen af børns sundhed ved slutningen af skolealderen 1996/1997 viste dog ikke samme entydighed (9).

Denne undersøgelse sammenholdt med andre undersøgelser (2, 5, 10) viste, at der er tendenser, der peger på sammenhæng mellem smerter i ryggen hos skoleelever og dårlig trivsel i skolen, lav socialklasse, mangelfuld socialisering, forældres smerter, overvægt, stigende alder, rygning, tungt erhvervsarbejde og deltagelse i visse eliteidrætsgrene.

Dog kan nogle af disse faktorer sandsynligvis være stigmatiseret af andre forhold, dvs. konfundere i stedet for egentlige risikofaktorer. Overvægt og rygning er symptomer, der er relateret til lav socialklasse og lavt selvvurderet helbred, således at det er de psykosociale forhold, der er de væsentlige risikofaktorer (6, 8).

Den familiære disposition til symptomudvikling er en meget væsentlig faktor (5) både i håndtering af smerterne og i viden om årsagen til symptomernes opståen. Disse sammenhænge er sandsynligvis nogle af de væsentligste og bør undersøges nærmere i den fremtidige forskning.

Ved fremtidige skoleprojekter anbefales det, at implementeringsfasen er tilstrækkelig lang, idet det tager tid at ændre holdning hos både elever, lærere og forældre. Der skal være tid og overskud til at ændre indarbejdede arbejdsrutiner. Der bør i et sådant forløb være flere input, med fx temadage for lærere og elever. Forældrene skal inddrages i disse aktiviteter. Indsatsområderne ved forebyggelse af rygsymptomer hos børn og unge bør rette sig mod flere specifikke faktorer, såsom trivsel, tilknytning til idræt, ergonomi i undervisningen, men også forældrenes symptomtackling og holdning til livsstilfaktorer (4, 11).

Den pædagogiske indfaldsvinkel med bevægelse i undervisningen og kvalificeret idrætsundervisning vurderes stadig at være en væsentlig faktor ved forebyggelse, idet det antages, at fysisk aktivitet fremmer trivslen og dermed mindsker hyppigheden af rygsymptomer.

Annette Storr-Paulsen, Ellinorsvej 30, DK-2920 Charlottenlund.

Antaget den 3. juli 2002.

Helsingør Kommune, Børne-ungeforvaltningen.

Løvens Kemiske Fabrik har sponsoreret 550 rygøvelsesark.
Undersøgelsen er støttet af Frederiksborg Amts Forebyggelsesråd økonomisk og med projektkoordinator Karen Helmig.
Tak til lærerne på Borupgårdskolen og skolen ved Rønnebær Alle for aktiv deltagelse og inspiration til projektets gennemførelse.
Tak til forskningsassistent Ingelise Andersen, Institut for Sygdomsforebyggelse, København, for råd og vejledning.

1. Ondt i ryggen. Behandling og forebyggelse. MTV 1999 nr. 1. Klaringsrapport. København: Sundhedsstyrelsen, 1999.
2. Harreby M, Nygård B, Jessen T, Larsen E, Storr-Paulsen A, Jindahl A et al. Risk factors for low back pain in a cohort of 1389 Danish school children: an epidemiologic study. Eur Spine J 1999; 8: 444-50.
3. Aagaard-Hansen J, Saval P, Steinø P, Storr-Paulsen A. Holdninger til hold og holdning - om skolebørns rygsundhed. København: Dansk Skolelægeforening, 1991.
4. Storr-Paulsen A. Lændesymptomer i skolealderen. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 6: 813-6.
5. Harreby M, Neergaard K, Hesselsøe G, Kjer J. Giver lændesmerter og radiologiske forandringer i