Kunstig befrugtning af hiv-positive - en risikoreducerende behandling

Tidligere har man fra lægelig side frarådet par, hvor den ene var hiv-positiv, at forsøge at opnå at få »fælles« barn. Baggrunden var sygdommens alvorlige prognose og risikoen for såvel horisontal som vertikal transmission af virus. Ny og mere effektiv behandling af patienter med hiv-infektion har imidlertid gjort det nødvendigt at tage stilling til, om denne meget restriktive holdning fortsat er rimelig. Livstidsprognosen for hiv-positive, der behandles med potent antiretroviral kombinationsbehandling, er nu 15-20 år eller formentlig længere [1]. Endvidere har man fået større viden om faktorer af betydning for transmission, og man kan i dag vurdere risikoen for mor til barn-smitte ret nøjagtigt hos den enkelte kvinde [2].

Hiv-positive par er generelt fertile. Risikoen for smitteoverførsel fra den hiv-positive partner skønnes ved et enkelt ubeskyttet samleje at være 0,1-0,2% [3], men den er afhængig af det aktuelle virusniveau i blodet. Ubeskyttet samleje må derfor anses for at være en meget dårlig løsning. Udvikling af medicinsk behandling og andre metoder til at minimere smitte-risikoen har medført, at man internationalt og nationalt har argumenteret for, at der bør gives rådgivning og etableres risi-koreducerende behandlingstilbud til hiv-positive par, der ønsker at få børn [1, 4-6]. I Sundhedsstyrelsen har man i et notat af 7. februar 2002 vedrørende hiv og behandling med kunstig befrugtning givet udtryk for en lignende holdning.

En arbejdsgruppe nedsat af Dansk Fertilitetsselskab og Dansk Infektionsmedicinsk Selskab har gennemgået litteraturen og udarbejdet nedenstående retningslinjer for rådgivning og behandling af hiv-positive, som ønsker at få børn.

Gruppens målsætning har primært været at etablere mulighed for en risikoreducerende behandling af hiv-positive par, hvor kun den ene part er smittet.

Problemets omfang

Omkring 85% af alle hiv-positive personer i Danmark skønnes at være i den reproduktive alder, og ca. 20% er kvinder. Der findes i Danmark 2.000-2.500 hiv-positive mænd mellem 20 år og 45 år, hvoraf ca. 400 er heteroseksuelt samlevende. Yder- ligere skønnes det, at antallet af hiv-positive kvinder i fertil alder i Danmark er ca. 800. Skønsmæssigt kan der være tale om en pulje på 240 par, som ønsker risikoreducerende barnløshedsbehandling. Ud over disse par, skønnes der at være en årlig tilgang på 30 par.

Procedurer med henblik på at minimere smitte af rask partner og foster

Der er tale om to forskellige situationer, enten at manden er hiv-positiv, eller at kvinden er hiv-positiv. I begge tilfælde anbefales inseminationsbehandling, medmindre der foreligger faktorer, som medfører, at in vitro-fertilisation/intracytoplasmatisk sperminjektion (IVF/ICSI)-behandling er nødvendig.

Hiv-positiv mand

Hvis manden er hiv-positiv, drejer det sig primært om at reducere smitteoverførsel til den raske kvinde. Behandlingstilbuddet vil enten være insemination med anonym sæddonor eller inseminationsbehandling med den hiv-positive mands sæd efter forudgående sædvask.

Sædvask blev første gang beskrevet anvendt i en større serie hos hiv-positive mænd i 1998, hvor man efter »vaskeproceduren« kunne påvise hiv i mindre end 1% (seks af 623) af de oprensede sædprøver. Andre undersøgelser har vist, at sædvask enten kan fjerne eller minimere virus til et ikke detekterbart niveau.

Hiv-positiv kvinde

Hvis kvinden er hiv-positiv, vil der være risiko for såvel horisontal som vertikal smitte. Den horisontale smitterisiko kan undgås ved, at parret enten oplæres i hjemmeinsemination eller ved insemination på en fertilitetsklinik. Risikoen for vertikal smitte til fosteret under graviditeten og i forbindelse med fødslen er uden forholdsregler 15-20% [7]. Ved behandling med antiretrovirale stoffer i graviditeten og forbud mod amning kan denne risiko reduceres til < 2% [8]. Det har hidtil i Danmark været rutine, at tilbyde hiv-positive kvinder elektivt sectio i uge 38. Nyere opgørelser har imidlertid vist, at transmissionsraten ved naturlig fødsel hos kvinder i antiretroviral behandling og med hiv-RNA < 1.000 kopier/ml plasma sent i graviditeten, er meget lav. Der er således ikke længere grundlag for nødvendigvis at foretage sectio hos kvinder med lavt eller ikke detekterbart hiv-RNA sent i graviditeten [9]. Der-imod bør sectio fortsat anbefales til kvinder med højt hiv-RNA ( ≥1.000 kopier/ml), kvinder med særlig risiko for fødselskomplikationer, kvinder med lang vej til fødestedet og kvinder, som kommer så sent i graviditeten, at den antiretrovirale behandling ikke kan nå at blive effektiv [9].

Det skal her understreges, at man ikke kan udelukke, at der foreligger en vis - men ukendt - risiko for teratogen effekt af den antiretrovirale behandling. Foreliggende data tyder dog på, at risikoen er lille.

Vurdering inden behandling tilbydes

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at al barnløshedsbehandling af par, hvor den ene part er hiv-positiv, bør hvile på et tværfagligt samarbejde, hvori der indgår infektionsmediciner, fertilitetslæge, fertilitetslaboratorium, obstetriker og evt. soci-alrådgiver/psykolog.

Da de fleste hiv-positive patienter i forvejen er knyttet til et infektionsmedicinsk center, vil det i praksis oftest være infektionsmedicineren, som først konfronteres med patientens graviditetsønske, og som vurderer, om patienten er i optimal antiretroviral behandling. Vejledende frarådes graviditet, og der bør derfor heller ikke tilbydes insemination, hvis CD4 < 300 mio./l eller hiv-RNA i plasmaer > 1.000 kopier/ml. Hiv-RNA bør enten ubehandlet eller med antiretroviral behandling kunne bringes ned under 200 kopier/ml.

Det skal understreges, at ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning af 30. september 1997 om lægers anvendelse af kunstig befrugtning mv. bør lægen fraråde behandling bl.a. i tilfælde, hvor der foreligger et misbrugsproblem, og som hovedregel bør kun par, som i øvrigt opfylder de offentlige klinikkers krav til barnløshedsbehandling, komme i betragtning til behandling.

Ved den første konsultation på den infektionsmedicinske afdeling informeres parret om transmissionsrisiko, såvel vertikal som horisontal, antiretroviral behandling evt. ændring af en igangværende behandling og konsekvensen heraf, samt de mulige teratogene risici ved antiretroviral behandling. Endelig bør parret være fuldt informeret om problematikken ved at være hiv-positiv forælder.

Ved denne konsultation bør man allerede tage stilling til, om det er medicinsk rimeligt, både set fra forældresynspunkt, men også ud fra det ufødte barns tarv, at tilbyde parret hjælp til at få et barn. Skønnes det, at parret bør tilbydes hjælp, udføres udredning i henhold til Fig. 1 og Fig. 2 . Generelt bør hormonel stimulation ved inseminationsbehandling undgås for at minimere risikoen for flerfoldsgraviditet. Ved evt. senere IVF/ICSI-behandling bør det af samme grund overvejes, om der skal transfereres et eller to æg.

Anden konsultation bør foregå i tværfagligt regi, med en infektionsmediciner, en gynækolog med subspeciale i fertilitetsbehandling og en socialrådgiver/psykolog/sygeplejerske. Her vil principperne for de fertilitetsmæssige behandlingsstrategier blive gennemgået.

Behandlingen

Arbejdsgruppen anbefaler, at barnløshedsbehandling af hiv-positive patienter gennemføres i få specialiserede centre med egnede laboratoriefaciliteter.

Denne model, som bl.a. er gennemført i England, vil sikre et højt kompetenceniveau. Til den inseminationsbehandling, som primært er planlagt, kræves en adskilt sektion til håndtering af sædprøver. Hvis det senere bliver aktuelt at udvide behandlingstilbuddet til at omfatte IVF og ICSI, vil det kræve en hel separat laboratoriedel, hvor man håndterer biologisk materiale fra hiv-positive patienter, da dyrkningsdelen til IVF og ICSI foregår i åbne systemer.

Den hiv-positive mand

Parret bør primært tilbydes donorinsemination eller sekundært homolog inseminationsbehandling med den hiv-positive mands vaskede sæd. Ved homolog insemination oprenses sæden og kontrolleres for hiv-RNA og hiv-DNA. Insemination med mandens vaskede sæd gennemføres kun, hvis sædprøven ikke indeholder detekterbar virus. Når erfaringsmaterialet med behandling af hiv-positive er blevet større, vil man i de tilfælde, hvor der af andre grunde (nedsat sædkvalitet, dårlige æggeledere hos partneren) er indikation for IVF eller ICSI, kunne tilbyde disse behandlingsmetoder efter gældende retningslinjer.

Den hiv-positive kvinde

Førstevalgsbehandlingen er insemination med mandens sæd. Parret tilbydes instruktion i insemination. Ovulationstidspunktet kan påvises ved kommercielt tilgængelige kits.

Insemination med sæd ved hjælp af en sprøjte og et kvindeuretralkateter kan udføres af parret selv. Intrauterin insemination på en fertilitetsklinik kan tilbydes, hvis hjemmeinsemination ikke fører til graviditet efter seks måneder. Senere kan IVF eventuelt kombineret med ICSI komme på tale efter sædvanlige principper.

Fertilitetsbehandling, hvor begge parter er hiv-positive

Der findes ingen publicerede erfaringer vedrørende graviditet i tilfælde, hvor begge parter er hiv-positive. Det er derfor arbejdsgruppens opfattelse, at fertilitetsfremmende behandling i disse tilfælde indtil videre bør frarådes. Spontan graviditet må ligeledes frarådes, idet det ikke kan udelukkes, at eksposition for et »fremmed« hiv-virus (andet resistensmønster) kan ændre infektionens forløb hos den smittede. Dette er også baggrunden for, at par, hvor begge er hiv-positive, tilrådes at dyrke »sikker sex«.

Konklusion og perspektiver

Hiv-sygdommen kan i dag opfattes som en kronisk sygdom på linje med mange andre kroniske sygdomme, hvor der er risiko for livstidsbegrænsning. På baggrund af dette er det arbejdsgruppens opfattelse, at par, hvor den ene er hiv-positiv, bør gives de samme muligheder for at få børn som andre par, hvor en af parterne har en alvorlig kronisk sygdom. Ydermere er det gruppens opfattelse, at hjælp til hiv-positive vil reducere risikoen for vertikal og horisontal smitte, idet nogle par ellers vil vælge ubeskyttet samleje til at opnå graviditet.

Et behandlingstilbud til de hiv-positive vil således tilgodese ønsket om at få børn uden eller med stærkt reduceret risiko for smitte til den raske partner og barnet. Ved at man viser forståelse og hjælper disse par, øges samtidig sandsynligheden for, at den gravide hiv-positive vil tage imod de medicinske behandlingstilbud, som vides at reducere risikoen for smitte fra mor til barn væsentligt.

Betingelsen for en optimal behandling og udredning er, at denne varetages af et tværfagligt team bestående af infektionsmedicinere, fertilitetslæger, bioanalytikere, obstetrikere og socialrådgivere i få specialiserede centre. På disse centre bør der forefindes separate, egnede laboratoriefaciliteter. I takt med at der opnås større erfaring, såvel nationalt som internationalt, vil også IVF/ICSI-behandling kunne etableres som et tilbud.

Korrespondance: Peter S.H. Humaidan , Fertilitetsklinikken, Skive Sygehus, DK-7800 Skive. E-mail: peter.humaidan@sygehusviborg.dk

Antaget den 14. august 2003.

Skive Sygehus, Fertilitetsklinikken.