Kvalitative metoder i medisinsk forskning - forutsetninger, muligheter og utfordringer

Vi trenger et bredt repertoar av erkjennelsesperspektiver og forskningsmetoder for å utforske den medisinske virkeligheten [1, 2]. Inspirert av samfunnsvitere og humanister har medisinere de siste tiår tatt de kvalitative forskningsmetodene i bruk [3-7]. Men stadig er kunnskapen om slike metoder og deres forutsetninger begrenset innen vårt fagmiljø. Her gir jeg en kort presentasjon av de kvalitative forskningsmetodene, deres egenart og anvendelsesområde, strategier for innsamling og bearbeiding av kvalitative data, samt noen utfordringer i forhold til vitenskapelighet.

Systematisk kunnskapsutvikling - tekst som materiale

Kvalitative metoder bygger på teorier om fortolkning (hermeneutikk) og menneskelige erfaringer (fenomenologi). Metodene omfatter ulike former for systematisk innsamling, bearbeiding og analyse av materiale fra samtale, observasjon eller skriftlig tekst. Målet er å utforske meningsinnholdet i sosiale fenomener, slik det oppleves for de involverte selv [8-11]. Metodene egner seg for beskrivelse og analyse av karaktertrekk og egenskaper eller kvaliteter ved de fenomener som skal studeres [7, 12]. Materialet består av tekst, til forskjell fra de kvantitative metodene som bygger på tall. Den kvalitative forskningstradisjonen støtter seg til teorier fra postmodernismen [12, 13], der forskeren ansees som en aktiv deltaker i en kunn-skapsutvikling som aldri kan bli fullstendig, som handler mer om nye spørsmål enn om universelle sannheter.

Men grunnlagsprinsippene for kvalitative forskningsmetoder atskiller seg ikke fra velkjente vitenskapelige premisser: systematisk og refleksiv kunnskapsutvikling, der prosessen er tilgjengelig for innsyn og utfordring, og resultatene deles med andre, med sikte på overførbarhet ut over den lokale kontekst der studien er gjennomført [12]. Prosedyrene som skal ivareta disse betingelsene, må utformes i samsvar med forskningsspørsmålet og materialets karakter. Tolking av tekst og tall krever ulik operasjonalisering av de vitenskapelige grunnlagspremissene. Overførbarhet på begrepsnivå krever andre prosedyrer enn overførbarhet på populasjonsnivå. Derfor kreves det spesifikk metodekompetanse ved kvalitative metoder. Prosedyrene kan ikke uten videre ekstrapoleres fra kvantitativ metodologi [7].

Strategier for utvikling av data

Problemstillingen bestemmer hvilken datainnsamlingsstrategi som er best egnet. Individualintervjuer egner seg godt for fordypningstemaer som krever ettertanke og trygghet [14-16]. Intervjuet er semistrukturert, med åpne spørsmål, mens intervjuguide kan anvendes som støtte. Individualintervjuer er tidkrevende datainnsamling som leder til omfattende arbeid med transkripsjon og analyse. Trinnvis tilnærming der feltarbeid og analyse går parallelt, kan forebygge at forskeren og prosjektet drukner i et stort og uoversiktlig materiale [13]. Justering av intervjuguide og utvalgsstrategi underveis kan styrke validiteten.

Intervjudata kan også hentes fra fokusgrupper [17], som egner seg for kunnskap om menneskers erfaringer, holdninger eller synspunkter. Gruppeintervju kan gi ny og nyttig kunn-skap med overkommelig innsats [18-20]. Metoden krever erfaring i håndtering av gruppedynamikk, og forutsetter analyse med nøktern vurdering av validitet.

Samhandlingprosesser og sosiokulturell kontekst kan forstås ut fra observasjoner med ulik grad av deltakelse og intervensjon. Deltakende observasjon er en metode hentet fra den sosialantropologiske tradisjon, der forskeren deltar med sikte på å beskrive problemstillingen i et innenfra-perspektiv. An-alysen baseres på feltnotater eller lydbåndopptak eller video-opptak. Fra medisinsk forskning har vi mange eksempler på observasjonsstudier fra konsultasjonen [21-23].

Skriflige kilder kan brukes til kvalitativ analyse. Historikerne bruker eksisterende tekster fra arkivmaterialer. Plandokumenter kan være en kilde for helsetjenesteforsking. Kvalitative data kan også hentes inn med spørreskjema med åpne spørsmål [24, 25]. Skal slike tekstfragmenter bearbeides på en forsvarlig måte, må forskeren legge godt forarbeid i hvordan spørsmålet stilles, plasseres og oppfattes.

Bearbeiding og analyse

En gjennomarbeidet og veldokumentert analyse er det som skiller den vitenskapelige tilnærming fra overfladiske påstander [6-12].En utbredt misforståelse er at de kvalitative metodene fritar forskeren fra forpliktende struktur, fordi helhetsblikket skal fange det vesentlige. Men forskeren skal systematisk holde alternative tolkninger opp mot hverandre og identifisere mønstre og mening i møtet mellom empiri og teori. Først når forskeren er fortrolig med forløpet i denne prosessen, er det mulig å dele den med andre [7, 12, 26].

Den kvalitative forskningsprosessen omformer virkeligheten til tekst ved transkripsjon av materiale fra observasjon eller samtaler. Teksten skal best mulig ivareta informantenes erfaringer og meninger. Analysen skal knytte sammen rådata og resultater ved sammenfatning og tolkning av det organiserte datamaterialet. Vi skal avklare betydningen av forforståelsen og den teoretiske referanseramme, og drøfte resultatene i forhold til teori. Forskeren skal også ta stilling til sin egen posisjon gjennom forskingsprosessen [12] Analysen skal foregå slik at andre senere kan følge veien vi har gått, anerkjenne vår systematikk underveis, og forstå våre konklusjoner [26]. Analysen skal ikke bare gjennomføres, men også formidles.

All vitenskapelig virksomhet, også kvalitativ analyse, innebærer abstraksjon og generalisering. Vi skal bruke den enkelte informantens historie og uttrykk til å vinne kunnskap som gjelder for flere. I resultatpresentasjonen skal forskeren sammenfatte og gjenfortelle mønstene som framkommer gjennom analyse gjennomført i et gitt perspektiv. Velvalgte sitater illustrer funnene, men fungerer verken som selvstendige resultater eller som sannhetsbevis. En resultatpresentasjon som i hovedsak består av sitater, antyder ufullstendig analyse.

Analyseprosedyren kan variere fra prosjekt til prosjekt, avhengig av problemstilling og materiale. Som i det levende liv kan en kvalitativ studie gi muligheter for flere gyldige alternative tolkninger samtidig. Derfor skal forskeren rapportere prinsipper og posisjoner som har vært av betydning for resultatene. Balansen mellom fleksibilitet og rigiditet i analysen er en krevende utfordring, der nybegynneren trenger bistand fra en erfaren veileder. Referanse til en tidligere velbeskrevet analyseprosedyre kan tilfredsstille leserens behov for å følge veien fra data til funn og lette tilgangen for nybegynneren. I skandinavisk helsefaglig tradisjon er det særlig to ulike, men beslektede analysemodeller som har vært brukt, nemlig grounded theory [27] og fenomenologisk analyse inspirert av Giorgi [28], modifiser t av Malterud [7, 26]. For mer omfattende omtale av analyseprosessen henvises til metodelitteraturen.

Utfordringer og vitenskapelige kvalitetskrav

Den medisinske forsker møter erfaringsmessig noen spesifikke utfordringer i møtet med kvalitative forskningsmetoder. Dette handler særlig om forskerens egen rolle, utvalgsstrategier, og systematisk håndtering av analyseprosessen der empiri og teori møtes [12, 26]. Forskerens rolle og perspektiver, herunder forforståelse og teoretisk referanseramme, bestemmer hvilken side av virkeligheten som kan beskrives, fortolkes og analyseres [7, 13]. Refleksivitet handler om å forholde seg til forutsetningene som omgir kunnskapsutviklingen og former den kunnskapen som kommer ut av prosessen [29].

Forskerens rolle kan gjøres tilgjengelig for drøfting ved at man deler sin forforståelse og motivasjon [25] og etablerer metaposisjoner som gjør det mulig for forskeren å se seg selv utenfra [30]. Det er ikke et mål å gjøre forskeren til en nøytral observatør, men å drøfte betydningen av egen deltakelse. Utvalgets sammensetning og konsekvenser skal drøftes [16], slik at det blir mulig å overveie hvilken overførbarhet eller ekstern validitet funnene har [18]. Det er ikke et mål å ha et omfattende og representativt utvalg, men å sikre at det feno-men som skal studeres, i tilstrekkelig grad foreligger i materialet. Analyseprosessen kan klargjøres for leseren ved at den teoretiske referanseramme presenteres tydelig [23], og at veien fra data til resultater gjøres tilgjengelig [22]. Det er verken et mål å følge oppskrifter eller å la data være mest mulig uberørt av menneskehånd, men å utvikle en relevant strategi for organisering av materialet der teori bidrar til at resultatene blir noe mer enn deskriptiv empirisme [31].

Det finnes gode og dårlige kvalitative studier. Det kan finnes gode argumenter mot bruk av sjekklister og kriterier for vurdering av vitenskapelig kvalitet [31-33], men mange forskere kan likevel enes om hva som er betyr noe [8, 12, 34-37]. Selv vil jeg vektlegge triaden relevans, refleksivitet og validitet [12]. Det er en nødvendig, om enn ikke en tilstrekkelig betingelse for vitenskapelig kvalitet at leseren synes problemstillingen eller teksten er viktig eller fascinerende. Systematisk, kritisk refleksjon atskiller prosess og resultat fra tilfeldige inntrykk eller selvbekreftende påstander. Å validere er å stille spørsmål om kunnskapens gyldighet - hva er dette gyldig om, og under hvilke betingelser? Forskeren skal overveie validiteten av hva hun egentlig har funnet ut noe om (intern validitet), og hvilken overførbarhet disse funnene har ut over den sammenheng der studien er gjennomført (ekstern validitet).

Hva slags kunnskap ønsker vi oss?

Ingen kunnskap er allmenngyldig, i den betydning at den gjelder under alle omstendigheter for ethvert formål. All kunnskapsutvikling handler om å finne fram til mer eller mindre adekvate versjoner av den virkelighet som vi ønsker å få vite mer om. Vil vi betrakte sykdom og helse som dynamiske prosesser i den levende menneskekroppen, trenger vi ikke bare generaliserbar kunnskap. Vi trenger også vitenskapelige tilnærminger som anerkjenner at slike prosesser utformes spesifikt hos det individuelle mennesket som samhandler med andre i en sosial og kulturell sammenheng. Kvalitative forskningsmetoder kan åpne mulighetene for vitenskapelig innsyn i slike prosesser.

Korrespondance: Kirsti Malterud , Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen, Kalfarveien 31, N-5018 Bergen, Norge. E-mail: Kirsti.malterud@isf.uib.no

Antaget: 28. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artikkelen er en bearbeidet versjon av Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning - forutsetninger, muligheter og begrensninger. Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:2468-72.

1. Malterud K. The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. Lancet 2001;358:397-400.
2. Lunde IM, Ramhøj P. Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Akademisk Forlag, 1995.
3. Horton R. The interpretive turn. Lancet 1995;346:3.
4. Jones R. Why do qualitative research? BMJ 1995;311:2.
5. Dehlholm-Lambertsen B, Maunsbach M. Kvalitative metoder i empirisk sundhedsforskning - fem artikler fra Nordisk Medicin 1997. Århus: Forskningsenheden for Almen Medicin, 1998.
6. Crabtree BF, Milller WL, eds. Doing qualitative research (2nd edition). Thousand Oak, CA: Sage, 1999.
7. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning (2. utgave). Oslo: Universitetsforlaget, 2003.
8. Lincoln YS, Guba EG. Naturalistic inquiry. Newbury Park, CA: Sage Publica-tions, 1985.
9. Miles MB, Huberman AM. Qualitative data analysis. An expanded sourcebook (2nd edition). Thousand Oaks, CA: Sage, 1994.
10. Denzin NK, Lincoln YS, red. Handbook for qualitative research (2nd edition). Thousand Oaks, CA: Sage, 2000.
11. Patton MQ. Qualitative evaluation and research methods (3rd edition). Newbury Park, CA: Sage, 2002.
12. Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001;358: 483-8.
13. Kvale S. InterViews. An introduction to qualitative research writing. Thousand Oaks, CA: Sage, 1996.
14. Larsen M, Oldeide CC, Malterud K. Not so bad after all ... Women's experiences of pelvic examinations. Fam Pract 1997;14:148-52.
15. Schmidt L. Infertile couples' assessment of infertility treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:649-53.
16. Nielsen KDB, Dyhr L. Lauritzen T et al. ``You can't prevent everything anyway''. A qualitative study of beliefs and attitudes about refusing health screening in general practice. Fam Pract 2004;21:28-32.
17. Morgan DL ed. Successful focus groups. Beverly Hills, CA: Sage, 1993.
18. Söderlund A, Skoge AM, Malterud K. "I could not lift my arm holding the fork ...'' Living with chronic fatigue syndrome. Scand J Prim Health Care 2000;18:165-9.
19. Beich A, Gannik D, Malterud K. Screening and brief intervention for excessive alkohol use - a qualitative study on experiences of general practitioners. BMJ 2002;325(7369):870. (http://bmj.com/cgi/reprint/325/7369/870.pdf 25.07.2003))
20. Waldorff FB, Bülow LB, Malterud K et al. Management of dementia in prim-ary health care: the experiences of collaboration between the general practi-tioner and the district nurse. Fam Pract 2001;18:549-52.
21. Malterud K. Allmennpraktikerens møte med kvinnelige pasienter. Oslo: TANO, 1990.
22. Arborelius E, Bremberg S, Timpka T. What is going on when the general practitioner doesn't grasp the situation? Fam Pract 1991;8:3-9.
23. Nessa J. From a medical consultation to a written text. Scand J Prim Health Care 1995;13:83-92.
24. Malterud K, Bærheim A. Peeing barbed wire. Scand J Prim Health Care 1999;17:49-51.
25. Hvas L. Positive aspects of menopause: a qualitative study. Maturitas 2001; 39:11-7.
26. Malterud K. Shared understanding of the qualitative research process. Fam Pract 1993;10:201-6.
27. Strauss A, Corbin J. Basics of qualitative research. Newbury Park, CA: Sage, 1990.
28. Giorgi A. Sketch of a psychological phenomenological method. I Giorgi A, ed. Phenomenology and psychological research. Pittsburgh, PA: Duquesne University Press, 1985:8-22.
29. Baarts C, Tulinius C, Reventlow S. Reflexivity - a strategy for a patient-centred approach in general practice. Fam Pract 2000;17:430-4.
30. Stensland P. Action research on own practice. Scand J Prim Health Care. 2003;21:77-82.
31. Barbour RS. The newfound credibility of qualitative research? Qual Health Res 2003;13:1019-27.
32. Blaxter M Criteria for evaluation of qualitative research. Med Sociol News 1996;22:68-71.
33. Chapple A, Rogers A. Explicit guidelines for qualitative research: a step in the right direction, a defence of the "soft'' option, or a form of sociological imperialism? Fam Pract 1998;15:556-61.
34. Mays N, Pope C. Quality in qualitative health research. I: Pope CP, Mays N, eds. Qualitative research in health care. 2nd edition. London: BMJ Books, 2000:89-101.
35. Hamberg K, Johansson E, Lindgren G et al. Scientific rigour in qualitative research - examples from a study of women's health in family practice. Fam Pract 1994;11:176-81.
36. Hammersley M. Reading ethnographic research. New York: Longman, 1990.
37. Giacomini MK, Cook DJ. Users' guide to the medical literature. JAMA 2000; 284:478-82.
38. Denzin NK, Lincoln YS. Handbook of qualitative research. 2. utg. Thousand Oaks,CA, Sage, 2000.