Kvalitetsindikatorer for type 2-diabetes i perioden 2000-2005

Introduktion: Der har i perioden 2000 til 2005 været meget fokus på diabetesomsorgen med henblik på tidlig opsporing og optimering af kontrol med og behandling af diabetes. Formålet med denne undersøgelse har været at belyse kvaliteten af diabetesomsorgen i perioden 2000 til 2005 ved at følge kvalitetsindikatorene glykeret hæmoglobin (HbA 1c ) og kolesterol for type 2-diabetespopulationen i Århus Amt.

Materiale og metoder: Fra baggrundspopulation i det daværende Århus Amt blev personer med erkendt diabetes identificeret og beskrevet ved hjælp af registerdata. Data blev indsamlet for perioden 2000 til 2005 fra sygesikringssystemet og laboratoriedatabaserne i Århus Amt.

Resultater: Der var pr. 31. december 2005 identificeret 11.436 patienter med type 2-diabetes i aldersgruppen 40 til 70 år svarende til en prævalens på 4,61%. I 2005 var 58% i farmakologisk behandling, heraf havde 68% fået perorale antidiabetika, 15% insulin, og 16% havde fået både insulin og perorale antidiabetika. Desuden var 50% i lipidsænkende behandling. Heraf var 99% i statinbehandling. I 2001 havde 87% fået målt HbA 1c mod 81% i 2005 (p < 0,000). Andelen af patienter med HbA 1c < 8% var 60% i 2001 mod 67% i 2005 (p < 0,000), mens 72% havde fået målt kolesterol i 2001 mod 77% i 2005 (p < 0,000). Andelen af patienter med et kolesterolniveau < 4,5 mmol/l var 23% i 2001 mod 42% i 2005 (p < 0,000).

Konklusion: Der er igennem de sidste fem år sket en stigning i prævalensen af erkendt type 2-diabetes samt en forbedring af diabetesomsorgen målt ved kvalitetsindikatorene HbA 1c og kolesterol. Der er dog fortsat plads til forbedringer.

Diabetes mellitus er en kronisk sygdom, som tiltager i hyppighed. Nationale undersøgelser har vist, at ca. 4% af den danske befolkning har fået diagnosen diabetes. Heraf har ca. 80% type 2-diabetes [1].

Type 2-diabetes er forbundet med en øget risiko for død og udvikling af senkomplikationer. Videnskabelige undersøgelser har vist, at overdødeligheden og udviklingen af senkomplikationer kan nedbringes betydeligt ved optimal behandling af henholdsvis hyperglykæmi, hypertension og dyslipidæmi [2-5]. Tidligere undersøgelser af kvaliteten af diabeteskontrollen og behandlingen i Danmark har vist, at langt fra alle diabetespatienter er optimalt kontrolleret og behandlet [6, 7].

Der har i perioden 2000 til 2005 været sat fokus på diabetesomsorgen i Danmark. Regeringen udsendte i november 2003 Handlingsplan om diabetes . Den rummer en række tiltag, som dels skal forebygge udviklingen af type 2-diabetes, dels skal sikre diabetespatienter en optimal forebyggelse og behandling, så livskvalitet og livslængde forbedres. Sundhedstyrelsen nedsatte i 2004 en national diabetesstyregruppe, der skal medvirke til, at handlingsplanens anbefalinger føres ud i livet. Der har også regionalt været sat fokus på området. I det tidligere Århus Amt har der været og er der fortsat flere større og mindre projekter, der har haft fokus på forbedring af kvaliteten af diabeteskontrollen og -behandlingen [8, 9],

Denne undersøgelse har til formål at belyse udviklingen i forekomsten af type 2-diabetes samt kvaliteten af diabetesomsorgen i perioden 2000 frem til 2005 ved at følge kvalitetsindikatorene glykeret hæmoglobin (HbA1c ) og kolesterol for type 2-diabetespopulationen i Århus Amt. Endvidere beskrives den farmakologiske behandlingspraksis af type 2-diabetes, dvs. hvor stor en andel der behandles med antidiabetiske og lipidsænkende lægemidler.

Materiale og metode

Det forhenværende Århus Amt havde en befolkning på ca. 650.000 personer, hvilket svarede til 12% af Danmarks befolkning. Fra denne baggrundspopulation identificeredes personer med erkendt diabetes ved hjælp af registerdata. Metoden er tidligere testet og valideret [10]. Således er patienter, der opfylder mindst et af følgende kriterier, klassificeret som diabetikere:

1. patienter registreret med en ydelse inden for speciale 54 (fodterapi)

2. patienter registreret med mindst en indløst recept på antidiabetika med anatomical therapeutic chemical (ATC)-kode A10A (insulin) og/eller A10B (perorale antidiabetika)

3. patienter registreret med mindst to HbA1c -analyser i løbet af et kalenderår

4. patienter med mindst en HbA1c -måling over normalområdet.

Alle tabletbehandlede og nonfarmakologisk behandlede diabetikere blev klassificeret som værende type 2-diabetikere. Insulinbehandlede diabetikere blev klassificeret som værende type 2-diabetikere, hvis de havde fået konstateret diabetes, efter at de var blevet 40 år. Til dette formål blev supplerende data vedrørende diagnosetidspunkt indhentet via et spørgeskema til de identificerede patienter og praktiserende læger.

Data er blevet indsamlet for perioden 2000 til 2005 fra Århus Amts fælleskommunale sygesikringssystem og de kliniske laboratoriedatabaser i Århus Amt. Ved hjælp af oplysninger fra det Centrale Personregister er den identificerede population afgrænset til personer i aldersgruppen 40 til 70 år, der var i live og bosiddende i Århus Amt for hvert kalenderår fra 2000 til og med 2005.

Herudover er der indhentet oplysninger om alle kolesterol- og HbA1c -analyser, der var blevet foretaget i perioden fra den 1. januar 2000 til den 31. december 2005 fra de fire laboratoriedatabaser i amtet. Disse laboratorier har standardiseret deres analyse. Der blev indsamlet data om patientens CPR-nummer, analyseresultatet og dato for prøvetagning. Endelig blev der indhentet oplysninger om alle diabetikere, der én eller flere gange i løbet af et kalenderår var registreret i amtets sygesikringsregister med recepter på antidiabetika (ATC-kode A10A og A10B med undergrupper) og lipidsænkende midler (ATC-kode C10 med undergrupper).

Statistik

Til statistisk vurdering af resultaterne er der anvendt parametriske og nonparametiske tests. Wilcoxon Signed Ranks Test er anvendt til sammenligning af grupperede data, mens der ved kontinuerlige data er anvendt t-tests og parrede t-tests. p < 0,05 anses for at være signifikant.

Resultater

Der var pr. 31. december 2005 identificeret 11,436 patienter med type 2-diabetes i aldersgruppen 40 til 70 år, hvilket svarer til en prævalens på 4,61%. Forekomsten af type 2-diabetes har været stigende siden 2001, hvor prævalensen var 3,3%. Gennemsnitsalderen steg fra 56 år (spredning (SD): 7,18) i 2001 til 59 år (SD 7,36) (p < 0,000) i 2005. Den gennemsnitlige diabetesvarighed steg fra fem år (SD 5,42) til otte år (SD 5,51) (p < 0,000) i samme periode. Andelen af mænd var 59% i 2001 og 58% i 2005.

I 2005 havde 58% af populationen indløst mindst en recept på antidiabetika, heraf havde 68% fået perorale antidiabetika, 15% havde fået insulin, og 16% havde fået både insulin og perorale antidiabetika. Af de tabletbehandlede havde 73% fået biguanider, 50% havde fået sulfonylurinstoffer og 1% glitazoner. Af de insulinbehandlede havde 24% fået hurtigtvirkende insulin, 62% intermediærtvirkende insulin, 50% havde fået blandingsinsulin, mens 8% havde fået langsomtvirkende insulin. Ligeledes i 2005 var 50% af populationen i lipidsænkende behandling. Heraf var 99% i statinbehandling.

I 2001 havde 87% af populationen fået målt HbA1c mindst en gang mod 81% i 2005 (p < 0,000). Figur 1 viser andelen af patienter i henholdsvis optimal (HbA1c< 6,4%), god (HbA1c 6,4-7,0%), acceptabel (HbA1c 7,0%-8,0%), dårlig (HbA1c 8,1-9,0%) og meget dårlig regulation (HbA1c> 9,0%) i perioden 2001 til 2005. Det ses, at en faldende andel tilhører gruppen med dårlig og meget dårlig regulation fra 2001 frem til 2005 (p < 0,000). Størsteparten af patienterne med HbA1c> 8,0% var i insulinbehandling (Tabel 1 ).

Figur 2 viser, at i gruppen af patienter, som i 2001 havde HbA1c> 8, fik ca 50% reduceret HbA1c til < 8% i perioden fra 2001 frem til 2005.

Der var 72% af populationen, der i 2001 havde fået målt kolesterol mod 77% i 2005 (p < 0,000). Figur 3 viser en stigende andel af patienter med kolesterolniveau < 4,5 mmol/l (p < 0,000). Der var 74% af patienterne med totalkolesterolværdier > 4,5 mmol/l ,der i 2005 endnu ikke var i lipidsænkende behandling. Signifikant flere kvinder (80%) end mænd (70%) havde kolesterolniveau > 4,5 mmol/l i 2005 uden at være i lipidsænkende behandling (p < 0,000). Af patienterne i farmakologisk lipidsænkende behandling havde 46% totalkolesterolværdier < 4,5 mmol/l.

Diskussion

Denne undersøgelse viser, at forekomsten af erkendt type 2-diabetes i Danmark er høj, og at der er tale om en betydelig stigning siden 2001. Dette er i overensstemmelse med, hvad andre undersøgelser har vist [1]. Undersøgelsen viser endvidere, at andelen af patienter med høj HbA1c (> 8%) og kolesterol (> 5 mmol/l) er faldende.

Den anvendte metode til identifikation og beskrivelse af diabetikere er afprøvet og valideret i tidligere undersøgelser, sidst i 2003 [10]. Det er vist, at metoden har en høj sensitivitet (96%) kombineret med en høj positiv prædikativ værdi (89%). Vi mener således, at vi har identificeret over 90% af diabetespopulationen i Århus Amt.

Den stigende diabetesvarighed tyder på, at populationen lever længere med diabetes. En stigende varighed kan være udtryk for dels tidlig opsporing af diabetes og dels bedre kontrol og behandling med reduceret mortalitet til følge.

Den stigende alder fra 2001 til 2005 kan være udtryk for både en øget levetid og en øget screeningspraksis, idet prævalensen af uerkendt diabetes er højst i den ældre aldersgruppe.

Den anseelige forekomst af diabetes og den øgede tid patienterne lever med diabetes betyder, at det sundhedsøkonomisk har stor betydning, at kontrollen og behandlingen optimeres, da en tilsvarende øget forekomst af senkomplikationer kan have store konsekvenser ikke alene for individet, men også for sundhedsvæsenet.

I nationale og internationale vejledninger anbefales det, at HbA1c måles 2-4 gange årligt, og at målsætningen for HbA1c er et niveau < 7,0% [11]. Vi fandt, at 81% af populationen havde fået målt HbA1c minimum én gang i år 2005. Dette er dårligere end i 2001, men bedre end det, der er blevet rapporteret om fra tidligere undersøgelser om kvaliteten af diabetesomsorgen i Danmark [6], og det svarer til, hvad andre internationale undersøgelser har fundet [12, 13]. Der ses en gunstig tendens til, at andelen af patienter med HbA1c> 8,0% mindskes. En del af forklaringen kan være tidlig opsporing af patienter med mindre udtalt sygdom på grund af screeningaktiviteter i perioden frem til 2005. Men specielt bemærkes, at ca. halvdelen af patienterne, som i 2001 havde HbA1c> 8%, i 2005 havde HbA1c< 7%. Dette tyder på, at en del af forklaring også skyldes intensiveret behandling. Udenlandske undersøgelser viser den samme tendens til optimering af HbA1c [14-16]. Andelen af insulinbehandlede er næsten fordoblet siden 1996 [6], og halvdelen af de insulinbehandlede får samtidig peroral behandling, hvilket var meget sjældent i 1996 [6].

Der ses ydermere en tendens til, at der er flere patienter i gruppen med HbA1c mellem 7% og 7,9% i perioden fra 2001 til 2005. Dette kunne være tegn på, at behandlingsindsatsen rettes mod de dårligst regulerede, mens patienterne med HbA1c mellem 7% og 8% ikke på samme måde er søgt optimeret.

Kliniske vejledninger anbefaler at måle kolesterol en gang årligt. Frem til 2004 blev det anbefalet, at målet for totalkolesterol var < 5,0 mmol/l. I 2004 blev der udgivet en ny diabetesvejledning, hvor grænsen var skærpet til 4,5 mmol/l [11]. Vi fandt, at 77% havde fået målt kolesterol i 2005. Der er således fortsat god plads til forbedringer, men det er dog en væsentlig forbedring i forhold til tidligere [7]. Fortsat finder vi mange, der trods værdier > 4,5 mmol/l, ikke er i lipidsænkende behandling. Specielt er der i gruppen af kvinder mange, der ikke behandles farmakologisk trods totalkolesterolværdier > 4,5 mmol/l. Tendensen til forbedring af kvaliteten af diabetesomsorgen genfindes i udenlandske undersøgelser [17, 18].

Der er igennem de seneste fem år sket en stigning i prævalensen af erkendt type 2-diabetes og en forbedring af diabetesomsorgen målt ved kvalitetsindikatorerne HbA1c og kolesterol. Der er dog fortsat plads til forbedringer. Der har været og er fortsat mange tiltag til forbedring af diabetesomsorgen. Nye metoder til håndtering af kronisk syge er ved at blive implementeret, og redskaber til monitorering af kvaliteten er udviklet. Undersøgelsen indikerer, at den identificerede population lever længere med diabetes, hvilket kan skyldes såvel en øget overlevelse som en tidlig opsporing på grund af screeningaktiviteter. En mere eksakt opgørelse af levetiden og udviklingen af komplikationer er ønskelig.

Jette Kolding Kristensen , Institut for Folkesundhed, Afdeling for Almen Medicin, Aarhus Universitet, DK-8000 Århus C. E-mail: jkk@alm.au.dk

Antaget: 2. august 2008

Interessekonflikter: Ingen