Kvalitetssikring af antibiotikabehandling

Antibiotika indtager en særstilling blandt moderne lægemidler: De er rettet imod bakterier, og patienterne har kun gavn af behandling i den udstrækning, bakterierne er årsag til infektion og kan elimineres med antibiotika. Til gengæld er der tale om en kurativ behandling, og heri adskiller antibiotika sig fra stort set alle andre lægemidler, som enten virker symptomatisk eller substituerende. Men effekten på bakterier indebærer, at antibiotika også kan have alvorlige økologiske bivirkninger: De kan disponere til hospitalsinfektioner ved omstemning af patienternes normalflora, og bakterierne kan udvikle antibiotikaresistens. Det sidste har i særlig grad givet anledning til bekymring gennem de senere år [1, 2]. Resistensudviklingen kan imødegås på to måder: Man kan udvikle nye antibiotika til erstatning for dem, der tabes, eller man kan forsinke resistensudviklingen ved målrettet anvendelse af de antibiotika, som allerede er til rådighed. Udviklingen af nye antibiotika er en langsom og kostbar proces, som i det lange løb har svært ved at holde trit med resistensudviklingen [2]. Det understreger betydningen af den anden strategi: at målrette og begrænse forbruget af antibiotika [3, 4]. Dette er ikke altid lige let: på hospitalerne må akut syge patienter ofte behandles for en sikkerheds skyld på mistanke om en infektion, der senere afkræftes, og praktiserende læger kan være udsat for behandlingspres fra patienterne.

Rationel antibiotikabehandling er ikke kun et spørgsmål om korrekt indikationsstilling. Der indgår også overvejelser om valg af antibiotikum, administrationsform, dosis og behandlingsvarighed. Dette forudsætter bl.a. viden om infektionens art og mikrobielle årsag, det valgte antibiotikums antimikrobielle spektrum og farmakokinetiske egenskaber og patientens evne til at omsætte og udskille antibiotika. At ordinere antibiotika er ofte en kompleks beslutningsproces, og det er derfor ikke overraskende, at op mod halvdelen af alle antibiotikaordinationer på hospitaler kan være behæftet med fejl [5].

Der er i tidens løb afprøvet en række metoder til kvalitetssikring af antibiotikabehandling, og der er publiceret mange studier om emnet, men kvaliteten af disse er stærkt svingende, og resultaterne er ofte modstridende [5]. Det må derfor hilses velkomment, at der nu er publiceret to Cochrane-analyser af metoder til forbedring af kvaliteten af antibiotikaordination på hospitaler [6] og i lægepraksis [7].

Cochrane-analyserne og deres hovedresultater

Begge analyser er baseret på søgning i MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials og Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) specialised register. I analyserne indgik der randomiserede og kontrollerede kliniske forsøg (RCT/CCT), kontrollerede før og efter (CBA)-studier og afbrudte tidsserie (ITS)-studier.

Hospitalsanalysen omfattede 66 studier udvalgt blandt de 350, der var blevet fundet med relevant indhold. De analyserede typer af intervention omfattede overtalelsesbaseret intervention (f.eks. uddannelsesmøder, kliniske retningslinjer, audit og feedback), restriktiv intervention (f.eks. selektiv rapportering af antibiotikafølsomhed, begrænsninger i udvalg af antibiotika, autorisation til ordination af særlige antibiotika) og strukturelle tiltag (f.eks. indførelse af elektroniske journaler og andre kvalitetsstyringssystemer). Det primære effektmål var korrekt ordination af antibiotika (indikation, valg af antibiotikum, dosis og behandlingsvarighed), og de sekundære effektmål var klinisk udfald (indlæggelsestid og mortalitet), forekomst af hospitalsinfektioner med antibiotikaresistente bakterier og udgifter til antibiotikabehandling. Seks studier omhandlede profylaktisk anvendelse af antibiotika, primært ved kirurgi, mens 60 studier tog sigte på at optimere antibio-tikabehandling ved etablerede infektioner. Samlet set viste studierne, at det var muligt at opnå væsentlige forbedringer i ordinationen af antibiotika, og - vigtigst af alt - det reducerede forekomsten af hospitalsinfektioner, dødelighed og sygelighed under indlæggelse og indlæggelsestiden. Det var ikke muligt at pege på en enkelt interventionstype som var særlig effektiv, men restriktive interventioner syntes samlet set at have større gennemslagskraft end overtalelsesbaserede.

I praksisanalysen indgik der 39 studier, der var udvalgt blandt knap 100, og som man havde fundet havde relevant indhold. De anvendte interventionstyper omfattede bl.a. udlevering af trykt uddannelsesmateriale, audit og feedback, uddannelsesmøder, besøg hos de enkelte læger af særlig uddannede eksperter, udsendelse af rykkere til lægerne, finansielle og strukturelle tiltag og intervention rettet direkte mod patienterne. Det primære effektmål var også her korrekt ordination af antibiotika. De sekundære effektmål var den forekomst af antibiotikaresistente bakterier og bivirkninger, som man så hos patienterne, og som kunne føres tilbage til restriktiv ordination af antibiotika eller brug af smalspektrede antibiotika frem for bredspektrede. Udgangspunktet for mange af studierne var, at lægerne ofte følte sig under pres fra patienter eller syge børns forældre til at ordinere antibiotika ved virusbetingede øvre luftvejsinfektioner. Analysen viste overordnet, at det ikke var muligt at pege på nogen enkelt metode, men at der ofte skulle anvendes en flerstrenget interventionsstrategi for at påvirke ordinationsmønstret i almen praksis. Det, som tilsyneladende medførte det største fald i antibiotikaforbruget, var at udskrive recepter, som først kunne indløses et par dage senere. Det betød, at patienter - og især forældrene til syge børn - kunne tage hjem og se tiden an i tryg forvisning om, at de havde mulighed for skaffe sig antibiotika senere i sygdomsforløbet, hvis tilstanden mod forventning ikke bedredes spontant. Vigtigt i denne sammenhæng var, at det kliniske udfald ikke blev dårligere ved at se tiden an, og at brug af smalspektrede antibiotika ikke førte til et dårligere behandlingsresultat end brug af bredspektrede. Uddannelsesmøder med interaktiv undervisning havde også en effekt på lægers udskrivning af antibiotika, men skriftligt materiale og audit i form af feedback til den enkelte på ordinationsmønsteret havde ingen eller i bedste fald kun meget beskeden effekt.

Cochrane-analysernes styrker og svagheder

Den væsentligste styrke ved analyserne er det overordnede budskab om, at det nytter at målrette antibiotikabehandlingen: Det giver bedre kvalitet i patientbehandlingen, færre resistensproblemer og lavere behandlingsudgifter. Analyserne kan således være en god inspiration for dem, som ønsker at arbejde med kvalitetsprojekter inden for antibiotikaområdet, og de kan anvendes til at overbevise politikere og administratorer om, at sådanne projekter bør støttes økonomisk. Det er også en styrke, at der ud fra standardiserede kriterier for første gang er foretaget en systematisk kvalitetsvurdering af de mange studier inden for området, og det er tankevækkende, at mindre end en fjerdedel har fundet vej gennem nåleøjet - heraf desværre ingen danske. Det understreger, at der er et problem med kvaliteten af de studier, som beskæftiger sig med at måle kvaliteten af antibiotikaordination [5]. Specielt er der problemer med mange tidsseriestudier, hvor der er for få observationspunkter (< 3) før og efter intervention. Coch-rane-analyserne sender hermed et vigtigt signal om krav til videnskabelig metode.

Når det er sagt, kan man godt diskutere, om forfatterne i deres metodologiske nidkærhed smider barnet ud med badevandet. Den store frasortering indebærer nemlig, at der kun bliver ganske få sammenlignelige studier tilbage, så det kun i ringe omfang er muligt at analysere sig frem til, hvad der egentlig virker bedst. Dette er i virkeligheden analysernes største svaghed, at man sidder tilbage med få gode, men heterogene studier, som kun tillader nogle meget brede konklusioner, f.eks. at intervention faktisk virker, og at den største virkning oftest opnås ved flerstrengede interventionsstrategier. Det er ikke nogen stor nyhed i Danmark, hvor mikrobiologer og klinikere i årtier har arbejdet sammen om at begrænse antibiotikaforbruget; det har sikret os en placering som et af de lande, der har det laveste antibiotikaforbrug og de færreste resistensproblemer.

En anden svaghed er, at hovedparten af studierne stammer fra Nordamerika og Storbritannien. Her kan særlige forhold gøre sig gældende, som indebærer at resultaterne ikke uden videre kan overføres til andre dele af verden. Det gælder f.eks. USA, hvor defensiv medicin (»antibiotika for en sikkerheds skyld«) er udbredt pga. den evigt nærværende risiko for civile sagsanlæg. Under disse forhold vil overtalelsesbaseret intervention have en tendens til at virke dårligere end i f.eks. det danske sundhedsvæsen, hvor civile søgsmål er sjældne, og hvor regulering af antibiotikaforbruget i vid udstrækning bygger på klinisk rådgivning og frivillighed. Det er i den sammenhæng karakteristisk, at danske erfaringer med audit er langt mere positive, end hvad Cochrane-analyserne giver udtryk for [8, 9].

Kan konklusionerne overføres til danske forhold?

Metoder, som tager sigte på at ændre lægers ordinationsadfærd, må ses i sammenhæng med det sundhedsvæsen og det samfund, som lægerne agerer i. Restriktiv intervention vil antagelig virke under alle forhold, mens overtalelsesbaseret intervention kun virker, hvis der i forvejen er et godt samarbejde mellem dem, der rådgiver og underviser (kliniske mikrobiologer), og dem, der ordinerer antibiotika (klinikerne). Cochrane-analysernes generelt negative konklusioner om audit og anden overtalelsesbaseret intervention kan derfor ikke uden videre overføres til danske forhold, hvor vi netop har en lang og solid tradition for samarbejde mellem klinikere og mikrobiologer. Alligevel er der vigtige resultater i analyserne, som også kan anvendes herhjemme. Ideen med at udstede recepter på antibiotika, som først kan indløses efter et par dage, er stort set ukendt herhjemme, men absolut en overvejelse værd. At strukturelle tiltag virker, er også interessant: Vi er netop nu i gang med at indføre elektroniske patientjournaler og elektronisk medicinordination, og som led heri vil det være oplagt at udvikle kvalitetsstyringssystemer mhp. korrekt anvendelse af antibiotika. Men Cochrane-analysernes vigtigste budskab er kravene til videnskabelig metode: Måling af kvalitet kræver kvalitet i målemetoderne . Cochrane-analyserne bør alene af den grund være pligtlæsning for alle, som planlægger nye kvalitetssikringsstudier inden for antibiotika-området.

Korrespondance: Hans Jørn J. Kolmos , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: hans.joern.kolmos@ouh.fyns-amt.dk

Antaget: 8. maj 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet