Kvalitetsvurdering af diabetesskole og delekontrol mellem almen praksis og diabetesambulatorium

Introduktion: Formålet med studiet var at vurdere kvaliteten af diabetesskole med screening for senkomplikationer og efterfølgende delekontrol af patienter med type 2-diabetes.

Materiale og metoder: Der blev fremfundet retrospektive data for 100 nyhenviste patienter med standard angivet i parentes.

Resultater: Procesvariabler (resultatet med standard i parentes): Fremmøde i diabetesambulatoriet og hos egen læge to år efter diabetesskolen var henholdsvis 86% ( > 80%) og 73% ( > 80%). To år efter diabetesskolen blev der foretaget måling af glykeret hæmoglobin (HbA 1C ) hos 100% ( > 95%), blodtryksmåling hos 100% ( > 90%), urinundersøgelse for albumin hos 99% ( > 90%) og undersøgelse hos en øjenlæge hos 95% ( > 90%). Resultatvariabler: HbA 1C < 7% fandtes hos 55% ( > 60%) to år efter diabetesskolen. HbA 1C < 8% fandtes hos 83% ( > 80%) efter to år. Blodtryk (BT) ≤ 130/80 mmHg fandtes hos 40% ( > 60%) to år efter diabetesskolen. BT ≤ 140/90 mmHg fandtes hos 62% ( > 80%) to år efter diabetesskolen. Permanent mikro- eller makroalbuminuri blev påvist hos 7% ved diabetesskolen og hos 3% efter to år. Totalkolesterol < 4,5 mmol/l fandtes hos 57% ( > 80%) to år efter diabetesskole.

Konklusion: Organisationen var i orden bedømt på procesvariable. Kvaliteten af den glykæmiske kontrol var tæt ved at være opnået, mens behandlingsmålet for blodtryk og lipidstatus ikke var opfyldt. I alt 7% af patienterne fik ved screening i diabetesskolen påvist permanent mikro- eller makroalbuminuri.

Sundhedsstyrelsen anbefaler etablering af aftaler mellem diabetesambulatorium og almen praksis om delekontrol af patienter med diabetes [1]. Sundhedsstyrelsen har også anbefalet opgørelser af kvaliteten af sådanne delekontrolaftaler [2]. I et nyligt publiceret Cochrane-review har man påvist effekt af gruppebaseret undervisning af patienter med type 2-diabetes [3]. Der er både danske og internationale retningslinjer for behandlingen af patienter med type 2-diabetes [4-6]. Formålet med denne undersøgelse har været at vurdere kvalitetsparametre (proces- og resultatvariabler) for type 2-diabetes-patienter, som har gennemgået diabetesskole og efterfølgende delekontrolaftale.

Materiale og metoder

I Fredericia kan patienter med et behov for undervisning i egenomsorg henvises af egen læge til gruppeundervisning i diabetesskole. Diabetesskolen indebærer 20 undervisningstimer efter et struktureret skema (Tabel 1) over i alt fire dage. Den metaboliske status registreres, og der screenes for senkomplikationer [7]. Undervisningen er tværfaglig og baseret på empowerment-principperne og aktiv patientdeltagelse [7]. Efter undervisningen kontrolleres patienter med mikrovaskulære komplikationer udelukkende i diabetesambulatoriet ca. hver tredje måned, mens patienter uden mikrovaskulære komplikationer kontrolleres hver tredje måned hos egen læge og herefter en gang om året i diabetesambulatoriet. Et år efter diabetesskolen får patienten opfølgning af undervisningen hos en diabetessygeplejerske,med registrering af diabetesstatus og med ny screening for senfølger. Efter to år ses patienterne af en læge. Patienter med glykæmisk dysregulation følges op i diabetesambulatoriet, hvor evt. insulinbehandling iværksættes. Når en tilfredsstillende regulering er opnået, vender patienten tilbage til deleordningen.

Der blev foretaget en retrospektiv gennemgang af journaler på 100 konsekutive nyhenviste patienter, som havde gennemgået diabetesskole på Fredericia Sygehus i perioden fra november 2002 til februar 2004. Proces- og resultatvariabler registreres på diabetesskolen (n = 100) efter et år (n = 91) og efter to år (n = 86). Tre patienter blev ekskluderet, da de indgik i et samtidigt studie af behandling af type 2-diabetes (Syd Dansk Diabetes Studium (SDDS)). Fire patienter flyttede til et andet amt, tre patienters behandling blev afsluttet pga. to udeblivelser uden kendt årsag, fire ønskede at gå til kontrol udelukkende hos deres egen læge, og tre patienter var døde to år efter, at de havde gennemgået diabetesskole. Resultater angives som median og spændvidde. Standarder for proces og resultat er angivet i parentes i Tabel 2 og Tabel 3.

Standarden for fremmøde i diabetesambulatoriet var > 90% efter et år og > 80% e fter to år, og for fremmøde i praksis > 80% og er taget fra Steno 2-studiet, hvor 80% af patienterne kunne fastholdes i et ambulant forløb [8]. Standarden for selvmonitorering blev ambitiøst sat til > 80% af patienterne, idet man i en opgørelse har påvist, at 52% af patienter med diabetes anvender selvmonitorering [9]. Øvrige standarder for procesvariablerne: måling af glykeret hæmoglobin (HbA1C) > 95%, måling af urinalbumin > 95%, måling af blodtryk (BT) > 95%, måling af lipider > 95%, undersøgelse af fødder > 90% og undersøgelse af øjne ved en øjenlæge > 90% inden for det seneste år er taget fra det nationale indikatorprojekt (NIP) om diabetes [10]. Standarderne for resultatet af HbA1C< 7% hos > 60% af patienterne og HbA1C< 8% hos > 80% er taget fra UKPDS-studiet 33, hvor 50% af patienterne i den intensivt behandlede gruppe opnåede en HbA1C-værdi på < 7,0% [5]. Den amerikanske diabetesforening anbefaler således HbA1C< 7,0% [11], mens man i Europa anbefaler HbA1C< 6,5% og endda < 6,1% [4]. Standarden for BT < 130/80 hos > 60% af patienterne og BT < 140/90 hos > 80% blev valgt ud fra Steno 2-studiet, hvor ca. 45% af patienterne opnåede et systolisk BT under 130 mmHg og ca. 70% et diastolisk blodtryk under 80 mmHg i den intensivt behandlede gruppe [8]. I kliniske retningslinjer anbefales et BT ≤ 130/80 hos patienter med diabetes [4]. Ifølge projektet »Diabetesomsorg i almen praksis« fra 1994 havde 37% af patienterne øget albuminudskillelse i urinen på diagnosetidspunktet [12]. Vi har sat en standard på > 60% for normal albuminudskillelse i urinen. Standarden for normal følesans i fødderne har vi sat til > 90%, idet man har påvist sensorisk neuropati hos 8% af type 2-diabetikere ved diagnosetidspunktet [13]. Standarden for ikkerygere > 80% blev valgt fra Steno 2-studiet, hvor 60% af patienterne var ikkerygere ved studiestart og 7,5% af patienterne i den intensivt behandlede gruppe ophørte med at ryge [8]. Standarden > 80% for totalkolesterol < 4,5 mmol/l blev valgt ud fra Steno 2-studiet, hvor 70% af patienterne i den intensivt behandlede gruppe opnåede dette mål for totalkolesterol [8].

Patientkarakteristika ved diabetesskolen

I projektet indgik der 53 kvinder og 47 mænd. Gennemsnitsalderen var 59,5 år (spændvidde: 34-84 år). Sygdommen var nyopdaget hos de fleste patienter med en gennemsnitlig diabetesvarighed på 7,5 måneder (spændvidde: 0-261 måneder).

Statistik

En database blev oprettet. Antallet af patienter med det op-nåede mål blev divideret med det totale antal patienter. Tallet er relateret til den i forvejen definerede standard, vist i parentes efter resultatet. T-test blev anvendt ved sammenligning af parrede data.

Resultater

I alt 39% af patienterne blev behandlet med diæt alene ved diabetesskolen, mens antallet, der blev behandlet med diæt alene, var faldet til 28% to år efter diabetesskolen. I alt 57% af patienterne var i behandling med perorale antidiabetika ved diabetesskolen, og 56% var efter to år. Antallet af patienter, der var i insulinbehandling, var steget fra 3% ved diabetesskolen til 13% af patienterne to år efter diabetesskolen. I alt 1% af patienterne var i behandling med både perorale antidiabetika og insulin ved diabetesskolen, og 3,5% var to år efter.

Af Tabel 2 fremgår det, at kvalitetsstandarder opfyldtes for alle procesvariablerne på nær fremmøde hos egen læge efter et år og to år, undersøgelse hos øjenlæge ved diabetesskolen og efter et år og endelig selvmonitorering af blodglukose og fremmøde hos en fodterapeut før og efter diabetesskolen. Antallet af patienter, som blev undersøgt af en øjenlæge, steg i løbet af perioden og nåede op på 95% (> 90%) to år efter diabetesskolen.

Tabel 3 viser, at kvaliteten af den glykæmiske kontrol var i orden efter to år, idet 83% opnåede en HbA1C på < 8,0%. I alt 52% opnåede en HbA1C< 7,0% to år efter diabetesskolen, og det er lavere end den anførte standard på 60%.

Kvaliteten af behandlingen af hypertension, hyperkolesterolæmi og rygning kunne ikke opfylde standarderne. I alt 40% opnåede et BT ≤ 130/80 mmHg to år efter diabetesskolen, og 62% opnåede et BT ≤ 140/90 mmHg, og det er lavere end de angivne standarder på hhv. > 60% og > 80%. I alt 67% var efter to år ikkerygere, og her var standarden sat til > 80%. Kun 57% havde totalkolesterol < 4,5 mmol/l efter to år, hvor standarden var sat til > 80%.

Tabel 3 viser, at to patienter havde permanent makroal-buminuri, og fem havde permanent mikroalbuminuri ved diabetesskolen. Ved permanent mikro- eller makroalbuminuri forstås, at patienten i mindst to tilfælde får registreret mikro- eller makroalbuminuri. Efter et år havde en patient permanent makroalbuminuri, og tre patienter havde permanent mikroalbuminuri, og efter to år havde tre patienter permanent mikroalbuminuri. I alt seks ud af de syv patienter med albuminuri ved diabetesskolen blev sat i behandling med angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmer/ATII-antagonist inden for de første to år efter diabetesskolen. Der var ingen patienter, der havde proliferativ retinopati. 90% af patienterne havde normal følesans i fødderne både ved diabetesskolen og et år efter. Det opfylder den foreslåede standard.

I alt 41% af patienterne var i behandling med et statinpræparat for hyperkolesterolæmi ved diabetesskolen, mens 69% var i denne behandling to år efter diabetesskolen.

Af Tabel 4 fremgår det, at både vægt og body mass index (BMI) var næsten den samme ved diabetesskolen samt et år og to år efter diabetesskolen. Der fandtes en lille, men signifikant, reduktion i HbA1C både et år og to år efter diabetesskolen. Både systolisk og diastolisk blodtryk var uændret både ved diabetesskolen og et år og to år efter diabetesskolen. Der var en signifikant reduktion i totalkolesterol både et år og to år efter diabetesskolen.

Diskussion

Vi har gennemført en kva litetsvurdering af diabetesindsatsen over for 100 konsekutive type 2-diabetes-patienter, der har gennemgået diabetesskole med komplikationsscreening og efterfølgende delekontrolaftale mellem almen praksis og diabetesambulatoriet. Organisationen er i orden bedømt på procesvariablerne. Komplikationsscreening foregår sufficient. Antallet af patienter, som fik foretaget øjenundersøgelse, var stigende under perioden og opfyldte standarden to år efter diabetesskolen. Antallet af patienter, som fik foretaget undersøgelse ved en fodterapeut, var ikke højt nok, og antallet af patienter, som udførte selvmonitorering af blodglukose (70% to år efter diabetesskolen) var også lavere end den fastsatte standard (> 80%).

Vi er overordnet tilfredse med, at 53% af patienterne havde en HbA1C-værdi < 7,0%, og 83% af patienterne havde en HbA1C-værdi < 8,0% to år efter gennemførelse af undervisningen i diabetesskolen. I hhv. UKPDS- og Steno-2-studiet havde ca. 50% af patienterne i den intensivt behandlede gruppe en HbA1C-værdi < 7% og < 8% [6, 8].

I alt 40% af patienterne opnåede et BT ≤ 130/80 mmHg, og det er lavere end den fastsatte standard på > 60%. Vores resultater er sammenlignelige med resultaterne fra Steno-2 [8]. Blodtryksmålet under 130/80 mmHg er relevant, men vanskeligt at opnå. Vi har registreret data på konsultationsblodtryk. Man kan diskutere, om vi også skal indføre hjemmeblodtryksmåling [14]. Nogle af vores patienter fik lavet døgnblodtryksmåling ved nykonstateret hypertension og på mistanke om konsultationshypertension.

I alt syv patienter havde forhøjet albumin i urinen ved diabetesskolen. I alt seks ud af disse syv patienter var eller blev sat i behandling med ACE-hæmmer/ATII-antagonist. Der er påvist en gunstig effekt af ACE-hæmmer/ATII-antagonist ved albuminuri hos patienter med type 2-diabetes [15].

Diabetesbehandlingen skal reorganiseres fremover, og Sundhedsstyrelsen har udsendt sit udkast til forløbsprogram for diabetes [16]. Diabetesforeningen har i sin kommentar peget på, at initialscreening for senfølger og undervisning bør foregå i diabetesambulatoriernes regi [17]. I alt seks ud af syv patienter med mikro- og makroalbuminuri fik først dette påvist ved screening i diabetesskolen.

Resultaterne vedrørende hyperlipidæmi er ikke tilfredsstillende. Data er tilbage fra 2002 -2004, hvor målet for totalkolesterol var < 5 mmol/l. Blandt andet resultaterne fra Heart Protection Study [18] har medført, at målet for totalkolesterol nu sættes til < 4,5 mmol/l. Der var i toårsperioden en betydelig stigning i antallet af patienter, der var i statinbehandling, således at 69% var i statinbehandling efter to år. Dette antal synes fortsat at være for lavt, idet behandlingsmålet totalkolesterol < 4,5 mmol/l kun var opnået hos 57% to år efter diabetesskolen.

Den beskrevne organisation synes at være af god kvalitet og med god diabetesregulering, mens der er behov for at intensivere behandlingen af forhøjet blodtryk og af hyperkolesterolæmi både i almen praksis og i diabetesambulatoriet.

Laima Sadauskiene, Diabetesambulatoriet, Sygehuset i Fredericia, DK-7000 Fredericia. E-mail: laimasad@gmail.com

Antaget: 12. november 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrørende diabetesbehandling. Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisering. København: Sundhedsstyrelsen, 1994:3-14.
2. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling 2003;5:173-8.
3. Mølsted S, Triber J, Snorgaard O. Effekten af gruppebaseret uddannelse af patienter med type 2-diabetes. Ugeskr Læger 2007;169:3479-82.
4. Type 2-diabetes i almen praksis. En evidensbaseret vejledning. København: Dansk selskab for almen medicin, 2004:16-25.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.
6. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;317:703-13.
7. Diabetesbehandling - anbefalinger, aftaler og perspektiver. Programledelsen for Diabetes. Vejle Amt Vejle: Programledelsen for Diabetes, Vejle Amt, 2005:32-63.
8. Gæde P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascul